간경화 케이스 스터디

[度明]

간경화 (Liver cirrhosis)

간에 염증이 만성적으로 지속되면서 간이 파괴되었다가 다시 재생하는 과정이 반복되어 간이 섬유화(fibrosis)되고 점점 딱딱하게 굳어져 간의 크기가 작아지는 질환

[ 서   론 ]

Ⅰ. 연구의 목적 및 필요성

간은 ‘제 2의 심장’이라 할 만큼 우리 몸에서 각종 대사작용을 담당하고, 혈액량의 변화에 따라 스폰지처럼 쿠션 역할을 하기도 하며, 또한 중요한 면역기능도 담당하고 있다. 이러한 역할을 하는 간의 질환은 여러 가지 많은 합병증을 가져오게 된다. 특히 간경화증은 2차적인 합병증(복수, 정맥류, 간성혼수 등)으로 인해 생명에 위험까지 이르게 되는 예가 많으므로 그 예방과 치료가 중요하다고 할 수 있다. 간경화증에 대한 병태생리 및 원인, 증상, 합병증에 대한 치료 및 간호에 대해 연구함으로써 환자에게 올 수 있는 합병증을 예방하고 양질의 치료와 간호를 할 수 있다.

2학때 배운 간경화의 증상들을 임상에서 보고 그에 따른 간호중재가 어떻게 이루어 지는지 이론과 실재가 어느 정도의 차이가 있는지 사례연구를 통해서 잘 알아보고 싶었다.

관계문헌의 개요

1) 간의 고유기능

① 해독 작용 및 분비작용

체내 외에서 생성되어지거나 유입되어온 산물들을 수용성 상태로 바꾸어 체외로, 주로 소변을 통하여 배출하도록 하는 장기가 간이다.

② 탄수화물 대사

.혈중 포도당 치가 높은 경우에 과잉의 포도당은 수동 확산에 의해 간세포로 흡수 된다. 이렇게 흡수된 포도당은 당분해 작용에 의해 에너지를 생산하거나 당원생성과정을 거쳐 당원을 합성한다. 혈중 포도 당치 낮을때는 간에서 당원의 분해 혹은 아미노산으로부터의 단 신생에 의해 포도당을 생성하여 혈액으로 유리시킴(당질 신생)으로써 혈중 포도당치를 조절하는 중요한 역할을 하게 된다.

③ 저장

당원을 저장하여 필요할 때 에너지원으로 사용할 수 있도록 하며, 비타민 B12와 지용성인 A,D,K 저장하는 주요 장기이기도 하다.

④ 합성

간에서는 간 역할에 필요한 아미노산들과 트란스아미나제, 아카리성 포스파제를 포함한 각종 효소들을 합성한다. 요소 여러 혈장 단백질들 및 지단백질을 생산하여 전신 순환계로 유리시킴으로써 각종 대사작용을 돕고 노폐물을 배설하는데 기여한다.

⑤ 담즙 생산

하루에 600-1200ml의 담즙을 생산하고 분비한다. 이는 식이를 통하여 공급되거나 지방대사 작용을 통해서 간에서 합성된다. 담즙산염의 작용은 지방을 유화시킨다. 지방의 소화 및 흡수를 촉진시키며 이차적으로 지용성 비티민만을 흡수 시킨다. 빌리루빈은 다만 간을 통해서 배설되는 물질로 노쇠한 적혈구나 손상받은 적혈구가 망상 내피계내에서 파괴되면서 혈색소가 분해되어 만들어지는데 장내 세균의 작용에 의해 유로빌리노겐으로 전환되며 이 일부는 대변색을 색소화시키는 작용을 하며 일부는 간으로 되돌아가서 담즙으로 재분비된다. 1%정도는 체순환으로 들어가 소변으로 들어가 소변색을 나타낸다.

⑥ 단백질 대사

아미노산의 탈아미노작용, 인체에서 암모니아를 제거하기 위하여 요소로 전환하는 능력-암모니아가 문맥을 통해서 간에서 요소로 합성되어 배설된다. 심한 간 장애시 간성 혼수가 올 수도 있다.

혈장 단백질 형성- 알부민, 프로트롬빈, 피브리노겐, 응고인자 Ⅴ,Ⅵ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ과 같은 혈장 단백질을 합성한다. 알부민은 혈장의 교질 삼투압을 유지하는데 중요하고 다른 단백질들은 혈액응고에 기여한다.

호르몬과 약물 그 밖에 다른 화학 물질들의 생전환 능력- 간은 중요 해독 작용을 하고 호르몬이나 약물들과 다른 화학물질들을 생전환한다.

⑦ 순환기능

간은 문맥으로부터 동모양 혈관으로 1분에 1000ml 이상 혈액을 받아들이고 간 동맥으로부터는 1분에 350ml 이상의 혈액을 받아들일 수 있으며 심박출량의 1/4이상이 간으로 모이게 되어 있다. 간은 크기가 크고 동모양 혈관이 있어서 많은 양의 혈액을 보관하는 저장소의 역할도 한다.

2. 간경화의 유형

① 괴사 후 경화증 (Postnecrotic cirrhosis)

  ?간독소로부터 전반적인 괴사

  ?주로 바이러스성 간염

  - 우리나라의 만성간염 환자의 70~80%가 B형 간염바이러스에 감염되어 있고,10~15%는 C형 간염바이러스에 감염되어 있기 때문에 B형과 C형에 의한 만성간염    이 간경변증의 대부분의 원인이 되고 있다.

② 영양성, 문맥성, 알콜성 경화 (Laennec's cirrhosis)

  ?chronic alcohlism

  ·다량의 콜라겐형성, 초기 지방단계의 간은 크고 단단하며, 말기에는 작고 결절

  - 하루 평균 80gm의 알코올을 20년(여자는 10년) 이상 마셨을 경우 약 30%에서 발생한다고 알려져 있다.

  ?영양부족

③ 담도성 경화증 (Billiary cirrhosis)-발병율은 가장 낮다

  ?간과 총담관의 폐쇄

  - 담즙배출의 만성장애 : 간은 처음에는 크지만 점점 단단해지고 결절화된다.Jaundice증상 보임

④ 심장성 경화증 (Cardiac cirrhosis)

  ?우심부전. 간이 붓는다. 심부전증이 효과적으로 치료된다면 회복된다

⑤ 비특이 대사성 경화(Nonspecific metabolic cirrhosis)

  ?대사문제, 감염성 질환, 침윤성 질환, 위장관 질환 .간과 문맥의 섬유화가 일어난다. 간은 비대하고 단단해진다.

3. 증상 (Symptom)

① 초기 증상으로는 피로, 황달, 식욕부진 등이며 서서히 진행되고 증상이 뚜렷하지 않아 치료시기를 놓친다

② 간 기능 저하로 알부민의 합성이 저하되어 저 알부민혈증 → 혈액의 삼투압 작용이 떨어져 혈액 중 수분이 복강 내로 빠져나가 복수가 나타남 → 신장 혈류량의 저하로 신세뇨에서 나트륨과 수분을 보유하게 되어 부종이 나타남

③ 프로트롬빈, 콜레스트롤 합성이 저하되어 저 플로트롬빈 혈증으로 출혈이 올 수 있고 저 콜레스트롤 혈증으로 담즙생성과 분비량이 감소한다.

④ 암모니아를 요소로 전환시키지 못해 고 암모니아 혈증이 되어 간성 혼수를 일으킨다.

⑤ 간 혈류장애로 문맥 계통이 문맥내의 수분이 복강내로 방울방울 떨어져 복수를 이루며 위, 식도, 정맥류가 발생해 출혈 할 수도 있다.

4. 진단적 평가

- 간조직의 파괴와 섬유화를 간생검으로 볼수 있다.

- 간 스캔으로 비정상적인 비대를 볼 수 있다.

- CT scan 으로 간의 크기와 불규칙한 결절성 표면을 볼수 있다.

- 식도 정맥류가 있는지 식도경 검사로 알 수 있다.

- 복수천자로 복수액의 세포, 단백질, 박테리아검사를 실시한다.

- PTC 로 황달이 간내성인지 간외성인지를 구분할 수 있다.

- 생검과 함께 실시되는 복강경 검사

- 혈중 간기능 검사치가 상승되어 있다.

♠ 일반적 정보

? 이름 : 정OO

? 나이/성별 :  59세 /남

? 진단명 : other & unspecified cirrhosis of liver

        ->liver cell carcinoma (4월 20일 현재)      ?입원일 : 2005년 3월 22일

? 정보제공자 : 환자  

? 가족력 :    

? 교육정도 : 고졸       ? 직업:없음         ?종교:없음

? 현주소 :강북구 수유4동

? 흡연 : (+) 40년동안 매일 반갑  ? 음주 : (-)

♠ 입원과 관련된 정보

? 입원시 활력증후 :140/90-36.5-80-20

? 입원경로/방법 : 외래/도보

? 주 증상 : 8년전부터 LC.HBV ass. with eso.varix로 고대병원 flup하여 Zeffix .Hepsera 복용한 Hx있는 환자로 3개월전부터 constipation                  &diarrhea 번갈아 있으면서 보름전부터 abd.distension & disconfort있어 eval‎!uation & treatment위해 adm.

? 과거병력 : HTN 8년전 Dx

          Hepatits(+) HBV carrier

? 수술력 : (-)       ? 알레르기 : (-)    ? 최근투약상태 : (-)

? 병에대한 인식정도 : 중

? 입원경로/방법 : 외래/도보

? 과거병력 : HTN 8년전 Dx

          Hepatits(+) HBV carrier

♠ 신체검진(Physical examination)  특별한사항만

? 체중 : 68kg   키 : 171cm           ? 기형 : 無  동통 : 無  식욕 : 보통       ? 수면상태 : 수면시간 7~8시간/일(수면장애 없음)

? 대변 :  constipation &diarrhea 반복적으로 있음       ? 소변 : 5~6회/일  양 : 정상  색깔 : 정상

? 활동상태 : 자유로움                                  ? 외모 : joundice가 심함

? Skin : spider angioma (+)  , Abnomlnal fash &pigmentition  ,탄력성이 없고 황달심하며 비늘처럼 일어남.

? 소화기계 : Nausea/vomtting (+) Anorexia(+) poor intake (+) maliggestion(+)

? 호흡기계 : 호흡기장애 없음

? 신경계 : 신경계장애 없음

? 순환기계 : 부종 (+) Abdomen : tense & distended  pitting edema

? 의식상태 : alert!. 지남력있음. 의사소통할수 있으나 환자가 거부하는 경우많음.   ? 정서상태 : 안정,흥분,우울 교차적으로 나타남.

? 보조기구 : 의치. 안경

♠ 기능적 건강양상의 사정

1. 건강의 지각 및 관리양상

-걱정 : 병원환경에 대한 불만이 많음. 환자의 병에대한 질문을 할경우. 대답을 거부하고 “됐어~!” “괜찮아 아무이상 어! 라고하며 짜증을냄. 

-일반적인 외모 : 전체적으로 봤을 때 보통체격. jaundice가 확연하게 보이며. 피부건조해서 거칠거칠하게 각질 일어났음.

2. 영양 - 대사양상

-식이 : 병원 식이<염분조절식>으로 중저염식 밥(소금5g)

-하루 섭취 수분양 : 대답 귀찮아 하셔서 I&O Chart참조 1500~2500cc/day

-입원시체중 : 79Kg ---> 현재 68.6Kg

-입맛 : “ 병원에서 나오는 밥 반정도 먹고..그냥 그래. 살려고 먹는거지머“

        “ 뭐 먹을게 있어? 으휴 다 무슨 맛도 없어..반찬이 머 먹을게 있어?” 병원밥에 대해 불평많고 입맛도 없다고 함 

-피부의 문제점 : jaundice보임. 피부건조 & 가려움 있어서 로션바른다고 함. 바셀린 요구함.

-치아상태 : 아랫니 의치(+)

-소화의문제 : Anorexia(+) ,constipation &diarrhea 번갈아 있음

3.배설양상

-횟수 : diarrhea 수시로 한다고함

-그외문제 : “설사하고 나면 기운이 빠져서 걸을수가 없어..““사람 설사 자꾸하고 힘이 없는데 밥도 션찮게 나오고 뭘 먹고 살라는거야~”

             설사를 많이 하시는 날은 기운없어 보이시고 침대에서 누워계심.

4. 활동 양상

- 거의 bed에 누워있거나 휴식 ,주무시는 모습보임 깨어있을댄 침대에서 TV시청하심. 가끔 병동복도 걸으며 말 걸면 대답만 간단하게 하는정도.

질문을 많이 할 경우 짜증내하고 건성으로 단답형으로 대답함. 다른환자들과 의사소통보이지 않으나 병원에 대한 불평이야기 할때만..같이 이야   기하는정도의 활동양상 보임

♠ 의학적 진단 및 치료계획

1. 식이 -중저염식 밥(소금5g)

2. 특수검사

검사	결과
abdomen   Ultrasonography   3/22	liver volum이 감소되어있고 nodular liver contour 가 difine 되고있으며 전반적으로 매우 coarse한 parenchmal echogennicity 가 관찰됨  spleen의 사이즈가 매우 커져있고 perisplenic collateral vessel이 관찰됨. 상당량의 ascites 가 보임. inferior vena cava 및 hepatic vein과 hoicrim이 보이는 mass shadow가 의심되고있음 .Hepatoma is considered
Transrectal Potal Scan     3/25	Liver parenchymal uptake 이 매우증가되어있음. soft tissue  uptake이 매우 증가되어있음. H/L ratio :1.65 advance chronic liver parenchymal disease .  cirrhosis with significant portosystem shunt, suggest
Abd 역동 CT 3/25	1. Liver cirrhosis with splenomagaly , ascites splenrenal shunt  2. nodular lesion washedout at delayed phase       -R/O : low grade hepatocellular carcinoma       -R/O : Dysplastic  nodule.
Liver MRI 4/6	Hepatoma in segment Vlll. Liver cirrhosis with splenomagaly.  Multiple renal cysts.
Gastrofiberscopy ( Sleeping) 4/14	R/O recurrence of stomach cancer with passage disturbanceng이 관찰됨

종류	검사항목	정상치	검사치 4/15	검사치 4/9	검사치4/4
일반  화학  검사	TP	6.4~8.5 g/dl	7.8	8,6	8.3
	ALB	3.2~5.5 g/dl	3.5	4.0	4.2
	CA	8.2~10.7 mg/dl	9.5	9.5	9.7
	IP	2.5~4.5 mg/dl	3.7	2,4	3,4
	CHOL	130~250 mg/dl	77?	84	76
	GUL	60~110 mg/dl	123 ?	90	100
	CRE	0.7~1.7 mg/dl	1.3	1,3	1,2
	BUN	7~20 mg/dl	22?	25	21
	UA	2.2~8 mg/dl	4.7	4.4	4.9
	T.Bil	0.2~1.2 mg/dl	4.6?	6,7	7,6
	D.Bil	0~0.4 mg/dl	3.0 ?	4.0	3.2
	ALP	30~110 U/L	191 ?	182	145
	AST	5~45 U/L	92?	205	195
	ALT	5~45 U/L	41	47	43
검사치 4/14				검사치 4/13	검사치4/12
응급 혈액학 검사	WBC	4~10 ×10^³㎕	2.7?	3.0	4.3
	RBC	4.2 ~6.3 ×10^³㎕	2.28 ?	2.15	2,33
	Hb	13~17 g/dl	9.0 ?	8.0	9.3
	Hct	39~52%	25.0 ?	23.7	25.4
	HCV	81~96 fl	109.3?	110.0	108.0
	HCH	27~33 pg	39.6 ?	37.4	39.8
	RDW	11.5~15.5 %	15.5 ?	15.8	15.7
	PLT	150~450 ×10^³㎕	44?	40	38
	PCT	0.15~0.32 %	0.041 ?	0.036	0.030
	Lympho	20~44 %	24.4	19.4	23.0
	mono	2~9%	11.6?	12.0	8.7
검사치 4/14				검사치 4/11	검사치 4/7
일반뇨검사	color	yellow & clear
	S.G urine	1.005~1.03	1.010	1.005	1,015
	pH urine	4.5~8	5.5	6.5	6.9
	urobili/U	0.1~1.0(IU)	5.5

3. 임상검사

약물이름	성분	용량 / 투여방법	적응	부작용
MEDILRAC-DS	-	1일 2회	정장제	-
COLCHINE Tab	-	0.6mg	급성통풍치료제	복부통증 muscular depression
ROWACHOL CAP	-	1일 2회 BP	담석증 담낭염,담도염	트림,구역,구토
pranol tab	propranolol	40mg 1일1회	부정맥 및 고혈압, 편두통 예방	-
Lasix TAB	furosemie	40mg - BP(1일 1회 식전)	이뇨제  수분정체 방지	구토, 설사
Aldction TAB	spironolactone	25mg - BP(1일 2회 아침,저녁 식후30분에 복용)	potassium- sparing diuretic 식도정맥류에의한 급성출형치료	조홍. 일시적혈당강화 (5일이상주지X)
PENNEL CAP	-	(1일 2회 식후 30분후)	간치료.항균작용	-
ZEFFIX TAB	lamivudine	100mg 1일 1회	만성활동성 B형 바이러스 감염중환자의 바이러스억제	지방간 .우유산증
DUPHALAC SYR	-	670mg - DA(1일 1 회 식전에)	-	-

4. 약물치료

<치  료>

? paracentesis실시함 - 복수 검사 , 체액량을 줄임

? Lasix 이뇨제 투여 - 이뇨제를 사용하여 소변양을 늘이면 복수가 줄어듬 라식스는 강력한 이뇨제로 혈액 속의 수분을 강제로 빼 내어 소변     양은 증가시킨다.

? 알부민 투여 - 혈장내의 알부민이 감소하면 혈장 내의 삼투압이 떨어진다.

    따라서 삼투압이 낮은 곳에서 높은 곳으로 물의 이동이 있으므로 모세혈관으로 부터 수분이 간질 내로 이동하기 때문이다. 간경화로 간에서      알부민을 합성하는 기능이 떨어지므로 혈장내 알부민이 감소하기 때문에 부종이 생기고, 복수가 생겼다.?순환혈액량 감소와 저알부민혈증      이 동시에 있는환자 투여됨

? 중 저염식이 밥 (소금 5g) - 복수가 더 늘어나는거을 방지하기 위해 복수 환자는 수분 섭취를 적게 하여야 복수가 늘어나지 않는다.

    따라서 짜게 먹으면 덩달아 물도 많이 마시게 되므로 복수가 늘어 난다. 그러므로 복수 환자는 소금기가 거의 없는 싱거운 음식을 먹고, 수      분도 꼭 필요한 양으로 줄 야 한다.그 이외의 단백, 당, 지방 및 비타민 등은 골고루 섭취하여야 하므로 야채와 육식 등을 균형있게 섭취하      여야 한다.

? Jaundice 치료 - 특별히 하는 치료는 없고 PT 지연시 비타민K보충함, 황달로  인한 소양증이 있는 경우 항히스타민제 투여 반면 불안정과       복부불편감에 대한 투약은 피한다. 이는 진정제와 진통제가 대부분 간에서 해독되어야 하기 때문이다

간호과정 적용 (뒷장) ☞

자료수집		간호진단	목표	계획및수행	평가
주관적자료	객관적자료
“ 밥이 정도껏 괜찮아야 기운을 차리지 지금 기운이 하나도 없어~~“  “뭐 먹을게 있어? 으휴 다 무슨 맛도 없어..반찬이 머 먹을게 있어?”  (얼굴을 찌푸리며)  “ 입맛이없어!”	- 병원밥에 대한      부정적인 생각을     이야기함. - 배식된식사 반정     도 비우심    더 드시라고 권     유해도 안먹음 - Hb 9.0 ? - TP 6.0? - Hct - 34.3 ↓ - 식욕부진(+) - 설사   12일~19일   까지 하루수회      하심    K 5.6 mEq/L    Cl 115 mEq/L - RBC     2.28^³㎕ ?	가치관 신념차이와 관련된 영양부족의 위험성	1.환자는 매 식사시    최소한 반공기      이상씩은 먹을 수    있다 2.환자는 균형된 식이를 섭취한다 3.환자는병원 식이에 대한    부정적인 생각이    없어진다. 4.환자의 Hb수치가   정상범위내에   있다. 5.환자는 식이를     권유받지 않고      스스로 먹는다	식사전 · 중에 식사를 하시도록 격려한였다. 병원에서 나오 식이에 대한 부정적인 감정을 말하도록하고 병원식이 또한 질병치료의 한가지 방법이라고 설명해드렸다. · 질병과 관련된 음식섭취의 중요성에 대해 교육을 시켜드렸다.	식사 격려시 귀찮아 하시며 “내가 알아해..! 남이 먹든 안먹든..” 하며 귀찮은 듯 고개를 돌린다. 방문객등의 선물로 간식 섭취하는 모습 종종 보인다 .기분이 안정되었을때식이 중요성 다시 설명하니 잘 알긴 하겠는데 본인도 짜증이 났었다고 솔직한 감정을 표현하셨다. 예민한 환자에게 상황에 맞지 않는 교육방법을 오히려 역효과만 일으키게 됨을 알앗다. 환자 자신의 질병에 대한 인식과 병원에 대한 인식이 바뀌어지지 않는한 영양부족의 위험성이 계속될 것 같다.

자료수집		간호진단	목표	계획및수행	평가
주관적자료	객관적자료
“ 몸무게가 내가 전보다 한 10Kg은 늘었을거야.“	다리쪽 부종이관찰됨 abdomen Ultrasonography 검사에서 ascites 가 보임. AST 92? ALP 191 ?	조직손상과   관련된 체액과다.	1.체중이 정상범위 이다. 2.혈중 전해질치가    정상이다. 3. 호흡곤란이    감소되고 편안해진다. 4. 환자와 가족이    체액과다에대한    지식이있다 5. 섭취량과 배설량이    정상범위내에 있다	-8시간마다 섭취량과 배설량을 기록한다.  -처방된 약을 투약한다.  -움직일때 숨찬 정도를 관찰한다.  - 수분과 염분제한식이가 필요한 이유를 설명한다.  - 필요시 부종이 있는 사지를 올려준다.  - 부종이 나타나는 부위와 정도를 사정한다.  - 수분불균형의 위험요인을 파악한다.  -반좌위를 취해준다  -점막.피부의 탄력성을 관찰한다	입원후부터 몸부게 전제9Kg 감소하셨다. 호흡곤란 없이 편안하게 안정취하시고 가끔씩 병동복도 걷는 모습보인다. 병실에서 생활을 환자 스스로 다리 부종부위 상승하고 계신다. I&O 4월18일 현재 Intake 1050 Output 1150 diahrria 2회로 배설량이 더 많은편이다.

자료수집		간호진단	목표	계획및수행	평가
주관적자료	객관적자료
(질병에대해 물어보았을때) " 왜? 머하러 왔어? 머하러 물어봐???? “ (짜증내며) “됐어 됐어 아픈데 없어~~!!” (수술에대한 본인의생각을 물었을때) “한양대 병원같은데서 무슨수술이야..! 한번도 해본적 없다면서 무슨 성공을 해..! 삼성병원같이 큰데면 몰라도.. 암튼 생각이없어~!!“	- 질병에 대해 같이 대화를 하고자 하면 대답을 회피 하거나 짜증내고 흥분한다. -이야기할때에도 눈을 마주치지 않고 반대편에 시선을 둔다. -병원에 대한 부정적인 시각보임 -수술에대한 불안감. (Liver MRI 상에서 hepatoma 있어 GS op 예정이심) HCC의심하여 색전술 하는것에대해 걱정하고 계심	간경화의  상황위기와   관련된 불안	1.환자는 질병에 대한 질문에 대해 짜증내며 대답하지 않는다. 2. 환자는 불안의    감정을 해소한다. 3 . 환자는 간호사 및 의료진과 대화시 적절한  eye contact를 한다. 4. 병원에 대한 부정적 감정이 없어진다. - 수술에 대한 불안감    걱정이 없어진다.	- 질병에 대해 사정하고자 하는 사항이나 궁굼한 증상은 딱딱하게 조사하긋 물어보지 않고 자연스럽고 가볍게 물어본다. - 대답을 거부하거나 의사소통을   하기 싫어하는 상황에 대해서는   화제를 돌리거나 기분이 안정되 었을때 대화한다. - 불안의 원인이나 지금 느끼고 있는 감정에 대해 이야기 하고 의료진에게 표현하도록한다. - 조금씩 자주 접촉하여 라표형성으로 병원과 의료진에대한 부정적 감정을 줄인다. - 수술의 시행 결정에 대해   동의하는지를 가족과 환자 의료진과 함께 대화나눈다.	넌지시 수술결정을 어떻게 하셨냐고 물으니. “왜?? 의사가 알아오래?” 하시여 경계하는 모습을 보이셨다. 그러다 자신의 불안의 감정을 표현하면서 본인의 할 생각이 없다며 강력한 의사를 밝히셨다. V/S측정시 일상적 이야기를 나누며 eye contact 잘 하는 모습 보이셨지만.. 증상에 대한 대화는 여전히 예민하게 반응하는 모습 보이신다 .

자료수집		간호진단	목표	계획및수행	평가
주관적자료	객관적자료
“내 피부가 건조한거 나도알아. 그래서 로션 여기다 두고 바르는거야..“ “ 발바닥에 바르게 바셀린좀 줘~ 반창고도 가져다줘“	검사결과  ·T.Bil  ?  피부가 건조하여 각질이 일어나 까칠까칠한 것이 보임.  환자가 긁은 부위  (하지쪽)에 열감가 상처가 보인다.  WBC 2,7 ^³㎕?	황달, 면역손상과 관련된 피부손상의 위험성	1 .복부에 혈관이 보이지 않는다. 2.피부가 더 이상 갈라지지 않고 가려워도 긁지 않는다. 3.황달된 모습이 없어진다 4.소양증완화로   편안해 진다	- 가려울때 긁어서 생긴 자국들을 따라 피부의 황달정도를 기록한다 - 자주 피부관리를 해주고 비누를 사용하지 않고 목욕을 하도로고 하고 보습제로 맛사지를 하도록 교육한다. - 뼈 돌출부위를 보호한다. -건조하고 손상없는 피부를 촉촉하게 유지한다.	가려움이 있을때마다 환자스스로 로션바르는 모습보이는등 자가간호 잘 수행하고 있다. 피부 긁거나 가려울 경우 밴드와 반찬고 요구하며 붙여달라고 하다. 가려운 것은 어떠시냐고 물으니 환자스스로 참는수밖에없다고 하셨다. 하지쪽 긁어서 생긴 상처 잘 아물고 있다.

결과 및 소감

환자분이 생각보다 말씀도 없으시고 . 귀찮아 하시는거 같아서 선뜻 다가서기가 힘들었다.

대화도중 짜증도 많이 내시고 하셔서 뭘 어떻게 다가가야 할지 몰랐었었는데. 일주일동안 아침마다 V/S 측정하면서 잠깐씩 이야기 하는게

라포를 형성하는데 도움이 되었던 것 같다. 

실습하면서 힘들었던 점은 환자와의 관계형성에 있는 문제였다. 오래동안 병원에 계셨던 환자들은 콜벨이 울려서 병실로 찾아가면 “너네 말고 간호사 오라그래~”이러시는 경우도 있었고. 한 환자분께서 수액이 다들어가서 빼달라고 했을때도 내가 “수액 너 맞을거 있는지 알아보고 빼 드릴게요~” 라고 했을때 옆에서 커튼을 걸고 계신던 보조원께서 “ 학생들 제네들한테 말해도 소용없어~! 쟤넨 몰라~”라고 말했을때는 정말 기운이 빠졌었었다. 수액을 교체할때도 미심쩍어 하는 환자분도 계셨고. BP 체크시에도 환자분이 의심스러워 하는 모습을 보일때에는 신경질도 있는대로 났지만..계속 생각하면 할수록 내 마음만 아프려니..하고 넘어갔다.

하지만 검사실도 같이가고 같이 검사도 참관하고 하면서 환자분들과 가까워 질수도 있었는데. 위내시경 검사를 하는 환자분이 너무 긴장하셔셔

검사실에서 손도 잡아드리고..검사전 긴장도 완화해 드리면서 검사끝난후에도 같이 병실로 올라가면서 대화한 환자와 보호자분들을 나를 너무 고맙게 생각해주시고 나를 보면서 미소지어주는 모습들도 보면서.. 내가 행동하기 나름에 따라 돌아온다는걸 다시 깨닫게 해주었다..ㅡ_-''

이번 소화기내과 실습하는동안 실수도 많이 했지만 다독여주는 선생님들 덕분에 더 적극적으로 노력했던 것 같다. 

아침에 일어나는것도 복장문제 등으로 힘든점도 없지 않았지만..;; 그래도 요번 2주도 참 알차게 보낸 것 같아서 한편으론 아쉽기도 하고

한편으론 솔직히 후련하기도 하다..^-^;

참고문헌

전시자 외(2000). 성인간호학. 서울 : 현문사

대한간호협회(1995). 간호진단과 간호계획. 서울 : 대한간호협회

한경자 외(1996). 간호중재. 서울대학교 출판부.

서울대학교병원(1994). 간호진단과 간호계획. 서울 : 서울대학교출판부

www.naver.com