✔ 척추압박골절 후유장애등급 청구방법은?[스키장 사고]

[태양신]

안녕하세요. 손해사정사 이윤석입니다.

오늘 알아볼 내용은 척추압박골절 후유장애등급 청구방법인데요.

사례자분은 스노보드를 이용하다가 넘어지면서 엉치부터 바닥에 충격하셨고

이로 인한 충격으로 흉추 12번의 폐쇄성 압박골절 및 천추골절이 발생했습니다.

그리고 천추골절로 요추 및 천추의 신경근이 손상됐구요.

상기 진단서를 보시면 병명을 확인하실 수 있는데요.

스노보드를 평소에도 즐기시던 분이라 실력에는 자신이 있으셨다고 합니다.

그날도 상급자 슬로프를 이용하셨는데, 늘 가던 곳이라 사고가 날것이란 생각은

전혀 못했다고 하셨는데요... 모든 사고가 이렇게 불측의 찰나에 발생하곤 하죠...

✔ 척추압박골절이 발생한 경우 확인해야 할 부분

 척추압박골절이 발생한 경우 확인해야 할 부분은 다음과 같습니다.

1. 척수신경손상여부

척추골절이 발생하면 우선적으로 확인해야 할 부분이 척수신경의 동반손상여부인데요.

신경이 완전손상된 경우라면 당연히 손상된 레벨 밑으로 모든 운동 및 감각신경이 무반응 상태지만

부분손상된 경우라면 손상정도에 따라 운동이 마비되는 경우도 있고,

운동은 가능하지만 감각이 저하되는 경우도 있습니다.

그리고 척수신경손상이 경미하다면 수술을 시행하지 않겠지만

중등도 이상의 손상이라면 고정수술[척추유합술]을 시행하게 됩니다.

2. 척추 압박률 확인

다행히 수술할 정도가 아니라면 척추압박률을 확인해야 하는데요.

압박률은 골절된 척추를 기준으로 윗 척추의 길이와 아래척추의 길이를 구해서 평균을 낸 후

골절된 척추의 길이로 나누면 산출되는데

사진에서 보는 것처럼 척추는 사다리꼴 형태로 눌리기 때문에

어느 지점에서 길이를 재느냐에 따라 압박률이 달라집니다.

그리고 어느지점에서 길이를 재는지의 문제는

명시된 지침이 없기 때문에 의사의 고유권한이구요.

그래서 같은 척추골절에도 병원마다 압박률에 차이가 있을수 밖에 없습니다.

3. 골다공증 여부 확인

척추압박골절로 후유장애등급을 청구하기전에 꼭 확인해야 할 부분은

바로 골다공증여부입니다.

골다공증검사 수치는 T-SCORE와 Z-SCORE로 표시되는데요.

실무적으로는 T-SCORE를 기준으로 -2.5 미만에 해당하면

골다공증이 있는 것으로 보아

척추압박골절 후유장애등급 판정시 기여도 삭감의 대상이 됩니다.

그러므로 평소에 음주, 흡연을 많이 한 경우라든가

갱년기에 도달한 여성이라면

척추골절 발생시 골다공증검사를 병행해서 확인해 보는 것이 중요합니다.

 척추압박골절 후유장애등급 청구방법

사례자분의 경우 스키장에서 발생한 척추압박골절로 병원에 내원한 결과

수술 없이 보존적 치료만 필요하다는 주치의의 소견으로 입원치료를 시행하셨는데요.

가입하신 개인보험에선 골절진단비와 입원비를 수령하셨지만

후유장해특약의 경우 "후유장해진단서"가 필요하다는 사실을 알고

치료병원에 후유장해진단을 문의했지만 거절당하셨다고 합니다.

 척추압박골절 후유장애등급 청구는 어떻게?

개인보험에서 "척추골절로 인한 후유장애등급"을 판정받으려면

약관상 "척추의 장해"에 부합되는지 여부를 검토해야 하는데요.

우선 2005년 04월 이후 가입한 보험이라면 생명보험인든 상해보험이든 관계없이

수술한 경우라면 척추의 운동장해, 수술을 시행하지 않은 경우라면

척추의 기형장해로 장해진단을 받도록 규정하고 있습니다.

그리고 "영구장해", "한시장해"여부를 명확히 하도록 하고 있구요.

장해진단서에 기재되어야 하는 내용은 다음과 같은데요.

참고하시죠.

 척추압박골절 후유장애등급 판정 병원은?

약관에서는 후유장애등급 판정병원을 별도로 규정하고 있을까요?

그렇지는 않습니다. 보험약관에서는 해당 진료과의 전문의라면 누구라도 후유장해를

판정받을 수 있다고 규정하고 있기 때문에, 척추압박골절의 경우 정형외과나 신경외과 또는 재활의학과에서

후유장해등급 판정이 가능합니다.

다만 실무상으로는 공신력있는 대학병원을 권유하고 싶은데요.

보험사는 자신들의 자문병원이 대학병원급이기 때문에

규모가 적은 병원은 상대적으로 공신력이 떨어진다고 봐서

보험가입자의 장해진단병원이 소규모인 경우 공신력을 터잡아

보험금을 삭감하거나 지급거절을 일삼기 때문입니다.

그러므로 척추압박골절의 경우라면

공신력있는 대학병원의 정형외과, 신경외과, 재활의학과에서

후유장해진단을 시행하는 것이 좋습니다.

 후유장애등급 청구시 유의사항

후유장해진단서를 제대로 발급했다면 보험금 청구서를 작성해서

보험회사에 후유장해보험금을 청구해야 겠죠?

이때 주의하실 점이 개인정보동의서 인데요.

개인정보동의서는 청구된 보험금의 지급여부에 대한 조사를 진행하기 위해

필요한 절차이긴 하지만, 그 내용을 꼼꼼히 살펴보다 보면

조사에 크게 필요없는 내용도 있습니다.

바로 "제3의료기관에서의 의료심사 및 자문"인데요.

요즘 보험사에서는 공정한 조사를 이유로 제3의료기관에서의 의료심사 및 자문에

동의하지 않으면 보험금을 지급이 지연되거나 반려된다는 주장을 많이 합니다.

자신들이 자문비를 들이는 자문병원에서 자문을 받는 것이 공정한 조사라는 말이죠.

그리고 그들의 자문비는 결국 내가 낸 보험료구요.

결국 내가 낸 보험료가 내 목을 옥죄는 결과를 불러오는 겁니다...

개인정보동의서에 사인할 경우

반드시 "제3병원에서 의료심사 및 자문" 동의 내용이 있는지 확인해보시고

해당내용은 동의하지 못함을 분명히 한 후 보험금 청구서 및 개인정보동의서를

제출해야 하는데요.

만약 보험사에서 접수를 거절한다면

개인정보보호법 17조에 의거하여 소비자가 권리를 주장해야 할 것입니다.

도움이 되셨나요?

내 권리는 지식위에서만 보호받을 수 있다는 사실!!