Re : muscle energy techniques(MET)

[문형철]

PNF와 MET는 다르다.

PNF는 마비된 근육의 기능을 회복하는 것이 주목적이고,

MET는 단축되어 통증, 관절균형이 문제가 된 환자에게서 통증완화와 균형을 회복하는 것이 주목적이다.

MET를 이해하기 위해서는 근육의 생리(수축과 이완 등)을 정확하게 이해해야 한다.

Liebenson은 말하기를 MET의 두가지 초점은 과활동성인 근육에 대한 이완능력과  짧아진 근육 또는 그 근육과 연계된 근막이 결합조직과 점탄성적 성질의 변화가 발생되어 신장을 향상시키는 능력이다. 이러한 기전을 설명할 두가지 기전은 다음과 같다.

첫째, 등척성 수축후 이완(PIR)은 근수축 후에 짧은 잠복기 동안 자동적으로 이완된 상태가 된다는 것이고,

두번째로 RI는 한 근육이 수축할때 길항근은 자동적으로 억제된다는 것이다.

MET를 이용하여 치료하면 근육에 의한 통증이라면 놀랍게도 그자리에서 통증이 호전되고 관절가동력이 좋아진다. 

무지 쉽다.

panic bird.....

용어 해설 및 약어

# 관절 중심화(joint centralization) - 두 관절면의 최대 일치와 길항근들의 관계에서 길이/긴장의 정상화를 얻을 수 있는 관절의 중립자세

# 구심성(concentric) - 근육의 길이가 짧아지는 형태의 근육수축

# 원심성(ecentric) - 근육의 길이가 길어지는 형태의 근육수축.

# 기능적(중립적) 범위(functional, neutral range) - 근위부의 안정성을 유지하고 적절한 상태에서 운동 또는 훈련시키기 위해 사용되는 통증이 없는 범위

# 길항근(antagonist) - 주동근에 대해 반대로 작용하는 근육

# 능동적 독립신장(AIS. active isolated stretching)

# 도수저항 기법(MRT, manual resistance technique)

# 등장성(isotonic) : 근육의 길이 변화가 있는 근육수축 형태(구심성과 원심성)

# 등척성(isometric) : 근육길이의 변화가 없는 근육수축의 형태.

# 고정-이완(hold-relax) : 긴장된 근육을 이완하고 신장시키기 위해 사용하는 pnf기술. 특히 통증치료, PIR과 같다.

# 등척성 후 이완(PIR, postisometric relaxation) - HR보다 약간 부드러운 힘을 사용하는 것을 제외하고 HR과 같다. 견인력을 더하거나 관절을 가동시켜 긴장된 근육을 이완시킬때 사용된다.

# 빠른속도/낮은 강도로 밀치기(High velocity/low amplitued thrusts)

# 상호억제(RI, reciprocal inhibition) - 주동근이 수축할때 일어나는 Sherrington's  법칙, 이때 길항근은 억제될 것이다.

# 수축이완 길항근 수축(contract-relax, antagonist contract) - 수축이완 길항근 수축은 긴장된 근육을 이완하고 신장시키기 위해서 사용되는 고유수용성 신경근 기법으로 주동근과 길항근을 사용한다.

# 수축이완(contract-relax) - 긴장된 근육을 이완하고 신장시키기 위해 사용되는 고유수용성 신경근 촉진법. 큰 근육에 효과적이다.

# 이완현상(release phenomenon) - 도수치료(밀치기, 등척성후 이완, 진동, 근막이완술 등)을 사용하여 연부조직에서 병적 장벽의 점성적 또는 억제성 이완되는 상태

# 장벽현상(barrier phenomenon) - 생리적, 병리적 또는 해부학적 가동성 제한

# 촉진후 신장(postfacilitation stretch) - 근육이나 막을 신장할때 사용

# 협력근(synergist) - 일차적인 작용을 하는 근육을 제외하고 운동을 하는 동안 주동근을 보조하는 근육

머리말

- 신경근골격계 치료가 발전되어감에 따라 도수치료기법은 이러한 문제를 가진 환자들을 적절히 관리하는데 필수적이라는 사실이 점차 명백해져가고 있다.

- 각 환자에게 자신들의 독특한 상황에 중점을 둔 개별절인 접근방법이 필요하다. 그 의미는 그들이 가지고 있는 관절, 근육의 특징적인 장애를 아주 정확하게 규명해야 하고, 가장 중요한 것은 그 환자에게 발생하고 있는 장애를 확실하게 치료할 수 있는 특별한 치료방법을 선택해야 한다는 것이다.

근에너지기법이 치료도구상자로 유용한 이유

1) 매우 넓은 적용분야를 가지고 있다. 그것은 과긴장성인 근육과 팽팽함(tightness)에 적용할 수 있다. 또한 관절의 기능장애와 관절낭 유착시에도 똑같이 효과적으로 적용할 수 있다. 근에너지 기법은 적용법이 융통성이 있기 때문에 시술자는 다양한 환자의 기능장애 형태에 따라 적절히 수정할 수 있는 도구를 가지게 된다.

2) 매우 부드러운 방법으로 적용할 수 있다. 도수치료를 할때 항상 가능한 부드럽게 해야 하며, 그렇게 해야만 기능장애의 효과적인 교정을 얻어낼 수 있다. 특히 과긴장된 근육과 관절의 기능장애에 근에너지 기법을 적용할때는 부드럽게 하는 것이 효과적이다.

3) 환자가 치료과정에 능동적으로 참여하게 된다. 성공적인 관리전략을 위해 꼭 필요한 요인 중 하나는  환자가 자신들의 회복에 책임을 지게 하는 것이다. 환자가 수동적으로 치료받는 것이 아니라 오히려 능동적으로 참여할때 치료효과는 극대화될 수 있다.

4) 매우 효과적이다. 임상적으로 실험적으로 모두 증명된 개념이다.

역자 머리말

- 현대 근골격계 손상치료분야의 발전은 환자의 통증과 기능장애를 개선하여 정상적인 생활을 영위할 수 있도록 하기 위해 도수치료와 전기치료 등의 수동적인 접근법을 이용하거나, 이와함께 능동적인 접근법인 운동치료를 적용하는 방향으로 발전되어가고 있다.

- 도수치료는 물리치료사나 도수치료 전문가와 같은 전문가의 손에 의해 관절, 연부조직 그리고 신경조직의 기계적 또는 역학적 문제를 해결해가는 과정을 의미하며, 이들이 사용하고 있는 다양한 기법들 가운데 근에너지기법은 과학적이고 체계적인 근거들에 기초하고 적용방법이 매우 간단하다는 점에서 여러 임상가들에게 관심을 받고 있는 분야다.

1. 근 에너지 기법의 개요

- MET는 과긴장성 근육계의 이완촉진과 근육의 신장을 하나의 목적으로 하고 있다.

T. J. Ruddy.

- 루디의 방법은 빠르고 저항에 대응하여 저강도의 연속적인 근수축이라고 할 수 있으며, 맥박속도보다 조금 더 빠르게 이루어진다. 이 방법은 현재 pulsed MET(단속적 근에너지 기법)으로 더 많이 불려지고 있다.

- 루디는 이 방법의 효과로 적용된 부위에 국소적으로 산화작용, 정맥과 림프계 순환증진의 효과와 고유수용감각과 내수용기성 감각경로에 영향을 미치므로 정적 또는 동적 자세에 모두 영향을 준다고 함.

Fred Mitchell

- 이 분야의 시초는 미첼에 의한 것이다.

- 환자에게 자신의 근육을 이용하여 적절히 가해주는 반대 힘에 대항하여 정확히 조절된 자세에서 특정한 방향으로 요구하는 만큼의 힘을 주게끔 발전.

Phillip Greenman

- 인체의 모든 관절의 기능은 직접적이든 간접적이든 수의적인 근육활동에 의해 움직일 수 있으며, 근육에너지에 의해 영향을 받는다. met는 경련이 있는 근육이나 구축되고 짧아진 근육을 늘리기 위해서나 생리학적으로 약화되어 있는 단일 근육이나 근육군을 강화시키고 국소적인 부종의 감소와 비활동성 정체의 경감 그리고 운동성이 제한된 관절을 운동시키기 위해서 사용될 수 있다.

Sandra Yale

- met는 낙상으로 인해 발생된 심한 근경축이나 자동차 사고로 인한 편타증 손상을 입은 환자 그리고 급성 체성 기능부전으로 인해 발생된 심한 통증을 가진 환자들에게 특히 더 효과적이다. 또한 met방법은 오랫동안 침상에 누워있는 환자에게도 매우 확실한 치료방법이 될수 있다. 그리고 부서지기 쉬운 골다공성 골격이나 관절염으로 인해 심한 운동제한을 보이는 고령의 환자에게도 사용할 수 있다.

Edward stiles

- 여러 과학적 기초자료들이 근골격계가 인체의 다른 시스템의 기능에 중요한 역할을 한다는 것을 뒷받침해주고 있다. 분절성으로 관련이 있는 체성 조직과 내장기는 viscerosomatic 반사와 somaticvisceral 반사경로를 통해서 한쪽에서 다른 쪽으로 직접적인 영향을 줄수있다는 연구들이 있다. somatic dysfunction은 에너지 요구량을 증가시키며 이것은 신체에 광범위하게 여러가지 대사과정 즉 혈관운동 조절, 신경자극패턴(촉진 시), 신경영양 단백질의 축삭으로 전달, 정맥과 임파순환 그리고 배출 등에 영향을 미친다. somatic dysfunction은 이러한 다양한 기능들에 영향을 줌으로서 많은 증상 및 징후들을 일으킬 수 있다. 이러한 가능성은 입증된 도수치료의 임상적 효과들로 어느정도는 설명되어 질 수 있다.

J. Goodridge and Kuchera.

- 힘을 국소적으로 주는 것이 강도보다 더 중요하다. 국소화는 촉진에 의해 이루어지는 특정관절이나 주위에서 일어나는 움직임의 고우수용 감각적 지각(또는 운동에 대한 저항)에 의해 이루어진다. 근육에 가해 주는 힘을 감지하고 결정하는 것이나 영향을 받은 기능 부전 레벨의 감지는 일으키고자 하는 변화를 얻어내는데 매우 중요하다. 좋지않은 결과는 대개 적절하게 주지 못하게 가해주는 국소힘과 환자가 너무 강한 힘을 주기 때문에 발생된다.

표 1.1. 여러가지 신장법

촉진된 신장법(facilitated stretching)

- 이 방법은 pnf의 정교함을 더해주는 방법으로 치료되어지는 근육의 강한 등척성 수축을 사용하며, 환자에 의한 능동적 신장기법이다. 약어로 CRAC(contract-relax, antagonist-relax)는 무엇이 일어났었느가에 대한 표현에 쓰여진다. 이 방법과 MET의 주된 차이점은 신장시 수축과 나선, 대각선 패턴의 사용여부에 달려있다. MET는 촉진된 신장법(PNF)보다 더 경미한 수축을 사용한다. 그 이유는 세가지.

첫째, MET는 사용되는 근육이 한번에 이용가능한 힘의 25%보다 더 큰 정도의 강도를 적용하기 때문이라 생각된다. 동원(Recruitment)은 자세유지근 섬유보다 속근섬유들에서 발생되며 자세유지근은 단축되어지며 신장을 필요로 하게 된다.

둘째, 치료사가 강한 수축보다는 약한 수축으로 조절하기 쉽기 때문이며 met를 사용함에 있어 힘든 경험을 덜어준다.

셋째, 강한 수축을 사용하는 것보다 약한 수축을 사용할때 근경련과 조직손상이나 통증을 더 줄여주며 met사용시 더 안전하고 부드럽게 해준다.

PNF의 변형법

- 강한 수축시 수동, 또는 수동-보조의 신장법 등을 포함

Active isolated stretching(AIS)

- 유연성은 환자가 수행하는 신장기법과 RI(상호억제)기전들을 사용하는 AIS에 의해 향상되어진다. AIS는 MET(PIR과 RI의 결합)와 달리 PIR의 효과는 이용하지 않는다. AIS는

1) 신장이 필요한 근육을 정확히 찾을 수 있어야 한다.

2) 근육에 적용하는 특별한 신장법을 정확한 부위에 확실하게 적용해야 한다.

3) 적용되는 근육에 이완이 발생될 수 있을만한 수축력을 이용해야 한다.

4) 국소혈류와 산소공급을 증가시키기 위해서는 반복적인 등장성 근수축을 이용해야 한다.

5) 일정한 호흡리듬을 갖게 한다.

6) 근육은 신장시킬때 신장은 약간 민감한 부위를 조금 지나친 지점까지 환자의 도움을 받으며 실시하고, 1-2초동안 고정한 후 다시 시작자세로 돌아온다.

7) 적절한 결과가 얻어질때까지 반복한다.

요가스트레칭(Static stretching)

- 특수한 자세로 취하는 것은  그 자세를 몇 분동안 유지하여 단축되고 긴장된 조직들을 천천히 이완시키는 전통적인 요가에 기초를 두고 있다.

Ballistic stretching

- 연속적인 빠른 bouncing 신장운동이 ballistic stretching의 중요한 특징이다.

MET 초기 이론

- MET는 관절을 치료하기 전에 먼저 근육과 인대성 구조물을 부드럽게 회복시켜 주기위해 시도하는 방법이다.

- PNF방법은 관절과 근육들의 기능에서 긴장을 주기위해 회전적인 요소에 중요성을 강조하는 경향이 있고, MET는 등척성 저항운동을 이용해 항상 강한 근수축을 유발시키게 한다.

표 1.2 MET에서 사용되는 용어들의 정의

1. 등척성 수축이란 환자가 주는 힘과 치료사의 힘이 일치하여 어떤 움직임도 일어나지 않는 수축으로 환자가 주는 힘과 치료사의 힘이 일치하여 어떤 움직임도 일어나지 않는 수축을 말한다.

2. 등장성 수축이란 치료사에 의해 가해지는 반대힘이 환자의 힘보다 약하거나 커서 움직임이 일어나게 되는 수축을 말한다.

1) 등장성 구심성 수축

2) 등장성 원심성 수축

PIR과 RI는 MET의 두 형태

- postisometric relaxation and reciprocal inhibition

- PIR은 짧은 시간동안의 등척성 수축을 실시한 후에 근육이나 근육군에 지속적인 이완이 발생되는 효과를 의미한다.

- PNF와 PIR 용어는 같은 의미로 표현이 다를 뿐이다. 또 다른 변화로는 등척성 수축을 시행한 근육의 길항근에 발생되는 생리학적 반응이 있다. 그것이 RI이다. 한 근육이 등척성 수축을 할때 그 근육의 길항근은 억제될 것이고, 수축 후 즉시 근긴장도가 감소하게 된다.그러므로 단축되어진 근육 또는 근육군의 길항근을 어느정도 이완시키고 단축된 조직에 운동능력을 증가시키기 위해 등척성 수축을 이용할 수 있을 것이다.

- Sandra는 말하기를 "RI에 대해서는 잘 이해되고 있는것 같지만, 사실 MET에 대해서는 명확지 않다. 다만 골지건이 지속적 수축으로 인해 PIR효과를 일으키고, 그러한 수축에 대한 반응으로 골지건이 억제되어 근육과 건이 새로운 길이로 고정된다. 이러한 기법을 이용하고 있는 또 다른 용어는 H-R, C-R이다"

- Liebenson은 말하기를 MET의 두가지 초점은 과활동성인 근육에 대한 이완능력과 짧아진 능력과 짧아진 근육 또는 그 근육과 연계된 근막이 결합조직과 점탄성적 성질의 변화가 발생되어 신장을 향상시키는 능력이다. 이러한 기전을 설명할 두가지 기전은 다음과 같다. 첫째, 등척성 수축후 이완(PIR)은 근수축 후에 짧은 잠복기 동안 자동적으로 이완된 상태가 된다는 것이고, 두번째로 RI는 한 근육이 수축할때 길항근은 자동적으로 억제된다는 것이다.

- 급성이거나 만성통증은 근육들의 잘 조절된 수축을 하기 어렵게 만드므로 길항근을 치료할 목적으로 이용한다는 것은 분명히 가치가 있을 것이다.

현대의 MET에 대한 요점

- MET는 환자가 여러가지 방법으로 자신의 근육을 이용하고, 대개 치료사의 능력과 관계가 깊다.

1) 치료사의 힘과 환자의 힘이 정확하게 일치해야(등척) 다음의 현상들을 통한 생리학적 신경학적 반응들이(GOT에 의해) 일어난다.

- 수축하고 있는 근육의 길항근에 상호억제(RI) 반응이 일어나며

- 수축하고 있는 근육에는 수축후 이완(PIR) 효과가 발생된다.

2) 치료사의 힘이 환자보다 더 강하면, 결국 환자가 움직이려고 하는 방향과 반대방향으로 관절의 움직임이 일어난다. 등장성 원심성 수축

3) 치료사가 환자의 힘보다 적게주면 결국 환자의 힘에 의해 약간 밀리게 될 것이다. 등장성 구심성 수축.

다른 변수들

# 관절의 가동범위가 제한되는 지점에서 또는 약간 전에서 고정하고 근수축을 시작할 것인지

- 이러한 요소는 손상된 조직들의 급성 또는 만성정도를 결정하는데 중요하다.

# 환자가 얼마나 많은 힘을 사용하는지

- 대개 근력의 20%정도이거나 그 이상 또는 이하이다.

# 힘을 주고 얼마의 시간 동안 버틸 것이지

- 7-10초

# 한번의 지속적인 수축을 할 것인지 아니면 일련의 빠르고 약한 강도의 연속적인 수축들을 사용하는지

- Duydy의 율동적 저항방법 또는 간헐적 MET로 알려짐

# 등척성수축을 반복하는 회수

- 3회가 이상적

# 힘을 주는 방향이 저항 장벽을 향하는지, 아니면 이곳으로부터 멀어지는 방향인지 즉 이완이나 후에 신장을 시키는 실제 근육(주동근)에 맞출 것인지 아니면 길항근에 둘것인지

-  직접법과 간접법으로 나뉜다

# 수축효과를 증진시키기 위해 호흡을 멈추거나 특별한 눈의 움직임을 연합하여 실시할 것인지

- 이것이 가능하면 이상적

# 어떠한 종류의 저항을 적용하는지

- 치료사에 의한 저항, 중력저항, 환자의 체중에 의한, 고정된 물체에 의한

# 환자가 주는 힘과 정확하게 일치시킬 것인지, 더 세게 줄것인지 또는 정확하게 일치시키지 않을 것인지

- 이완을 시킬 것인지, 섬유화를 줄일 것인지, 긴장도를 조절하거나 재교육을 위한 것인지에 따라

# 수축 후에 근육이나 관절을 새로운 제한 범위로 갈것인지, 또는 제한된 부위를 지나쳐 근육이나 조직들을 신장시킬 것인지 아닌지

- 조직의 단축 정도, 만성화 정도에 따라 달라짐

# 수축후에 시행하는 신장이 완전히 수동적으로 이루어지는지, 또는 환자가 움직임에 참여할 것인지

- 환자가 움직임에 참여하는 것이 신장반사의 위험을 줄이는 것.

# MET하나만 이용하는지 아니면 다른 방법들 즉 이완기법, 허혈성 압박 등을 병용할 것인지

- 문제 상태에 따라 다르다.

-=> MET의 본질은 환자의 에너지를 이용하는데 있으며, 각 환자의 특별한 필요성에 따라 여러변수들을 혼합한 한가지 이상의 형태로 적용하게 된다는 것이다.

- MET의 좋은 치료결과는 정확한 진단과 적당한 힘의 레벨, 그리고 충분한 국소화에 달려있다. 나쁜 결과는 부정확한 진단과 부적당한 국소적 힘,  또는 너무 강한 힘에 의해 야기된다.

표 1.3 근에너지 원천

1) 근육은 신체 힘의 생성원이다. 이러한 기능을 수행하기 위해 힘의 원천이 필요한데, 근육들은 ATP와 같은 화학적 에너지원으로부터 기계적 힘을 생산한다.

2) 생산된 얼마의 에너지는 활동을 수행할때 적절한 사용으로 수축성 조직내에 저장된다. 골격근은 움직임을 일으키거나 방지하기 위해 그리고 동작을 만들어 내거나 안정성을 유지하기 위해 힘을 발생시킨다.

3) 근수축은 길이를 유지할 수 있는 작은 힘에서부터 아주 짧은 기간에도 유지될 수 있는 최대길이 수축에 이르기까지 다양한 길이 연속체에 대한 용어로 묘사될 수 있다.

4) 발휘할 수 있는 힘의 70% 이상의 수축이 일어날때, 혈류는 감소되고 산소 이용량도 감소된다.

주동근 또는 길항근을 이용하는가?

- 전문가들은 과긴장성 근육을 정상화하는데 PIR기법이  RI기법보다 효과적이라고 말한다. 신장시키고자 하는 근육(주동근)을 등척성 수축의 주된 에너지원으로 생각하였고, 길항근(RI)을 사용해얻은 이완효과보다 더 큰 이완을 얻을 수 있으므로 결국 근육을 신장시키는데 더 유용한 기법이라고 말함.

MET기법의 여러 유형

1. Lewit의 등척성 수축 후 이완기법

1) 과긴장된 근육이 있을때 통증발생지점에서나 움직임에 저항이 나타나는 지점에서는 절대로 급격히 움직이거나 힘을 가해주어서는 안된다는 것을 먼저 주지해야 한다.

2) 환자는 과긴장된 근육을 제한장벽에서 멀어지는 방향으로 약하게 수축한다. 5-10초간 정확히 같은 반대힘에 저항하면서 힘을 준다. 대개 이런 힘을 줄때 환자에게 숨을 들여마시라고 한다.

3) 치료사는 이러한 저항을 수축하고 있는 그육을 신장시키는 방향으로 고정되도록 가해주며, 신장되는 움직임이 일어날 정도로 저항을 주어서는 안된다.

4) Lewit의 방법에서 근수축의 정도는 아주 약한 수준이다. 환자에게 자신이 낼 수 있는 근육힘에 단지 10-20%정도만 사용한다고 생각하라고 시키고 결코 환자와 치료사간에 힘 겨루기하는 상태가 일어나지 않도록 해야 한다.

5) 근수축을 한 후에 완전히 마무리하기 위해 환자에게 숨을 내쉬라고 한다. 그리고 근육의 느슨함이 완전히 없어지는 새로운 제한 부위를 찾는다. 이때 근육이 신장되게 해서는 안된다. 이 시점에서 과긴장 근육에 이완이 이루어진다고 할 수 있다.

6) 새로운 제한지점에서부터 다시 시작한다. 이러한 과정을 2-3회 반복

=> 가장 중요한 요소는 정확한 자세를 취하는 것과 느슨함을 얻어내는 것이고, 제한 부위를 각 근수축의 시작과 끝나는 지점으로 이용해야 한다는 것이다.

어떤 일이 일어나고 있는가?

- 아주 작은 힘에 저항하는 동안 단지 몇개의 그섬유들만 작용하고 나머지 근섬유들은 억제된다.

- 이완하는 동안 신장반사는 억제되며, 이러한 반사는 수동적이고 비통증성 신장에 의해 발생된다.

- 눈움직임의 사용에 대한 방법은 Gaymans(1980년)의 연구에 기초를 둔 것이다. 예를들어 환자가 시선을 아래로 향할때는 굴곡이 강화되고, 시선을 위로 향할때는 신전이 강화된다는 것이다. 이와비슷하게 시선을 한쪽 방향을 주시하게 되면 외측굴곡을 촉진시킨다.

MET의 효과

- Lewit에 의하면 MET를 실시하는 동안 근육의 신장은 단지 섬유성 변화로 인해 발생된 구축시에만 필요하며, 단순히 기능적인 장애가 있는 경우는 필요치 않다고 했다. 또 근육에 발생된 섬유 변화와 발통점이 MET 수축법을 적용 후 대부분 사라진다고 하였다.

Janda의 촉진후 신장법

1. 단축되어진 근육을 완전히 이완된 상태와 완전히 신장된 상태의 중간지점에 둔다.

2. 환자는 근육을 5-10초 동안 저항에 대하여 최대의 힘으로 등척성 수축을 한다.

3. 힘을 뺄때 빠른 신장을 가해 새로운 제한지점을 확보한다. 이때 어떤 바운드가 일어나지 않도록 해야 하고, 이 자세에서 약 10초간 유지한다.

4. 환자를 약 20초 동안 휴식시킨 후, 이과정을 3-5회 이상 반복한다.

상호억제의 변형방법

- 이 방법은 met와 pnf 방법을 혼합하여 구성한 방법으로 조직손상이나 통증으로 인해 주동근의 수축이 억제되는 급성기에 주로 사용된다.

1. 손상된 근육을 중간범위에 위치시킨다.

2. 환자에게 제한된 지점을 향해 강하게 밀게하고, 치료사는 그 힘에 대해 똑같은 저항(등척)을 주거나, 약간의 움직이(등장)이 일어나게 한다. 이러한 과정중에 약간 대각선 방향이나 회선적인 움직임이 일어나게 해도 좋다.

3. 환자의 근육을 수동적으로 신장시킬때, 환자에게 숨을 완전히 내쉬거나 들이 쉰채로 멈추도록 한다.

- Liebenson은 제한된 지점을 향한 저항성 등장성 수축방법은 관절의 조정이나 능동적 근육이완기법을 이용하는 치료시에 구심성 경로를 촉진하는데 가장 탁월한 방법이며, 이 방법은 근육이나 고유수용감각기를 재 프로그래밍시키는데도 도움을 줄 수 있고 결국 운동패턴의 재교육에도 도움을 줄 수 있다고 하였다.

근력강화변수

- 환자가 아주 약한 힘으로 시작하여 점차 손상 근육이 최대 수축하도록 하며, 치료사는 관절의 전체범위에 걸쳐 저항의 강도를 조절한다. 이러한 등속성 수축의 적용은 "근력을 강화하는데 가장 효과적인 방법"이며 작은 저항으로 많은 횟수를 하는 운동보다 더 효과적이다.

- 등속성 수축운동은 손상된 근육의 강화뿐만 아니라 근육들이 더 나은 협조양상을 얻게끔하는 훈련효과도 있다. 이 운동으로 종종 근력을 빠른 속도로 증가시키기도 한다. 등속성 수축운동은 최대효과를 얻으려면 4초이상 실시하지 말아야 환자나 치료사 모두 피로하지 않게 된다.

등분성 MET(Isolytic MET)

- 등장성 수축을 이용하는 또 다른 적용법으로 수축방향에 대해 치료사에 의한 더 강한 저항을 적용하여 반대방향으로 움직이게 하는 방법이다. 이러한 등분성 MET란 용어는 손상받은 근육을 신장시킴으로 인해 근육에 발생된 섬유성 조직을 풀어준다는 의미가 있다.

- "등장성 원심성 수축"이라고 할 수 있으며 근육의 기시점과 정지점의 거리를 좁히려는 환자의 노력에도 불구하고 서로 분리시키는 것이다.

섬유증은 왜 자연적으로 발생하는가?

- MET와 같은 연부조직 접근법들에 의한 효과는 그 조직에 직접적인 영향뿐만 아니라 손상된 조직부위의 노폐물 배출과 순환의 효과에 있어 노화과정에 영향을 미친다. 그러나 콜라겐 섬유의 파괴는 매우 중요한 문제이며 치유과정중에 섬유화조직으로 대치시 상처조직의 형성이 일어날 수도 있고, 원래의 조직보다 기능적, 구조적으로 낮은 수준으로 치유되어진다.

함께 사용하라.

- 이 책에서는 가능한한 여러가지 방법을 혼합시키거나 조합시킨 방법을 사용할 것을 추천한다. Lewit의 접근법은 급성기 상태에 적합하고, Janda의 접근법은 이와 달리 만성으로 근육단축이 심한 환자에게 더 적당한 것으로 알려져 있다.

왜 때로 MET가 비효과적일 수 있을까?

- 연부조직 장애가 있어 정확한 부위에 국소적으로 근육긴장을 일으킬 수 없어 충분한 근육의 힘을 사용할 수 없는 경우와 관련이 있다.

- MET시에 수축단계나 신장단계에서 과도한 힘을 사용하면 좋지 않은 자극을 일으킬 수 있다.

=> MET를 성공적으로 적용하기 위한 요소로는 근육의 작용을 정확하게 국소화시키고 등척성 수축시에 적당한 시간동안 적절한 힘의 강도를 이용하고, 이후에 안전하게 환자의 도움을 받으며 저항장벽으로 이동해 가야한다.

신장을 위한 것인가 아니면 근력강화를 위한 것인가?

- Janda의 말이다.

"여러 임상적인 경험과 특히 치료에 의한 결과들이 팽팽해진 근육은 자신의 길항근을 억제하는 작용을 한다는 가설을 입증해주고 있다. 그러므로 대부분의 운동프로그램에서 실시하고 있는 약화된 근육들의 강화를 먼저 시작하는 것은 의미가 없다고 여겨진다. 임상적으로 단축되어진 근육들을 먼저 신장시키는 것이 더 효과적일 것이다. 단축되어진 근육들을 신장시킨 후에는 예외없이 약화되어졌던 길항근들의 근력이 자연적으로 때로는 즉시 때로는 며칠후에 특별한 치료없이도 향상되어질 것이다"

예) 하지교차 증후군

- 17페이지 그림 1.5. 복근약화, 척추기립근 팽팽함, 장요근 팽팽함, 대둔근 약화

건(tendon)

- 근육과 건의 생리학적인 면에 대한 고찰은 MET와 그 효과를 이해하는데 가치가 있다. 근육의 긴장도는 전반적으로 골지건이 담당한다. 이들은 근육의 수축을 통해 건에 전달되는 부하를 감지한다.

- Sandler의 말이다

"근육에 긴장이 발생되고 그 정도가 지나치게 커지면 건의 골지건으로부터 억제효과가 발생되어 즉시 근육전체를 이완시켜 신장력을 줄인다. 이러한 효과를 연장반응이라고 부르고, 이것은 아마도 장력에 대한 보호성 반응일 것이며, 만약 보호되지 않을 경우 건의 골 부착부가 찢어지게 될 것이다. 골지건이 근방추와는 다르게 근섬유와 평행하게 배치되어 있기 때문에 이들은 근육이 수동적으로나 능동적 수축에 모두 자극받을 수 있다.

표. 1.5 근긴장도와 수축(muscle tone and contraction)

# 근육들은 흥분성을 나타낸다

- 수축, 늘어짐 등의 자세로부터 자극이 멈추면 수동적으로 이완할 수 있는 만큼 탄력적으로 되튀길 수 있게하기 위한 자극과 자극법에 의해 반응하는 능력이다.

# 안정시 근육의 긴장도는 생체역학적 요소들과 관계가 있다

- EMG상 측정되지 않는 자극이 없는 상태의 근육내의 유압과 함께 근막, 결합조직의 긴장이 혼합됨

# 한 근육이 형태학적으로 변화되었다면 안정시라도 근육의 긴장도는 변화될 것이며 촉지도 가능할 것이다.

# Motor tone은 근육의 활동에 요구되는 자연적으로 결정된 위상성 내지 긴장성 중 하나이다.

- 어떤 것을 움직이기 위한(위상성) 또는 그것을 안정시키기 위한(긴장성) 것이다. 정상근은 중력하에서 두활동들이 사라지며 활동성도 없어진다.

# 수축은 운동신경이 근 섬유들에게 자극활동을 가한 반응시 일어난다.

# 근육의 훌륭한 조절의 최대치는 신경섬유가 지배하는 근섬유의 작은 수를 만들어 내는 것을 필요로 한다. 왜냐하면 운동신경으로부터 영향을 미칠 수 있는 확산 범위는 하나의 근육을 통해 가능하기 때문이며, 단지 전체 근육에 영향을 주기 위해서는 약간의 활동성을 필요로 한다.

# 근섬유의 기능적 수축단위는 액틴과 미이신에 포함된 근절(sarcomere)이다. 이러한 근 필라멘트들은 근섬유를 짧게 하기 위해 상호작용한다.

# 근방추(감마섬유에 의해 지배되는 추내근 섬유)는 근육의 긴장도와 길이 감지기이다. 근방추는 신장시 길이 변화사실과 발생율을 척수에 보고한다.

# 골지건기관은 근긴장을 감지하며 긴장이 증가할때 척수를 경유하여 긴장도의 적절한 변화가 발생한다.

- 근긴장도의 조절은 아주 복잡하며 관절의 기계적 감기기와 관절주위 조직들과 근방추와 골지건기관들로부터의 구심성 정보에 영향을 받는다. 이러한 정보는 먼저 프로그램된 많은 근육의  기능들과 함께 척수레벨에 보내지게 된다.

관절과 met

- Bourdillon(1982)은 근육의 단축은 감마신경원 시스템의 과민반응으로 인해 자기영속성 현상을 가지게 되는 것이라고 말하였다. 근육이 정상적인 안정길이로 되돌아가는 능력의 장애는 오랫동안 지속된다는 말이고 근육의 실제길이가 단축되어 있게 되면 결국 앞으로도 더 짧아지게 될 가능성을 가지게 된다.

- 통증이란 요소가 근육의 장애와 관련이 있다고 여겨지므로 해부학적으로 이상적인 근육의 길이를 얻기위해서는 이를 회복시켜야 한다. 결국 이러한 관절의 제한은 근육의 팽팽함과 단축을 일으키게 된다. 이것은 반대로도 적용이 되는데, 관절의 연부조직이나 견고한 조직의 손상도 하나의 요인이 된다. 대부분의 퇴행성질환에서 발견할 수 있는 관절 주위조직의 변화나 가골성변화 같은 것은 관절의 제한을 일으키는 중요한 요인이다. 이 두가지 상황에서 근육의 단축이 가장 중요한 요인일 경우에 met기법이 매우 효과적으로 사용될 수 있을 것이다.

- 팽팽함의 결과로 야기된 관절제한의 경우, 근육의 단축은 대개 길항근에 어느정도의 연장과 약화가 함께 동반되어진다. 근육의 단축이 발생된 대부분의 상태에서 광범위하고 당야한 가능서이 나타날 수 있는데, 일차적으로나 이차적으로 관절의 장애가 길항근의 약화와 동반되어 발생될 수 있을 것이다. 등척성 운동과 등장성 운동을 적절히 혼합하면 단축된 근육운동을 연장 또는 신장시키고 오랫동안 단축되어 있어 약화되어진 근육의 근력을 강화시키는데 효과적이다.

- Paul Williams는 "모든 관절의 상태는 관절의 상호 반대측 근육들의 근력균형에 의해 좌우된다. 만일 어떤 이유로든 굴곡근 군의 기능에 일부 또는 대부분을 잃게 되면 반대측의 긴장된 근육군에 의해 관절경계면에 비정상적인 스트레스를 일으키며 관절이 과신전자세를 하게 될 것이다. 이러한 상황은 현대인의 요추에서 일어나고 있는 상황이다"라고 말했다.

- Norris(1999)의 말이다. "인체의 배열이상을 일으키고, 관절의 균형에 변화를 일으키는 근육의 불균형은 근육의 팽팽함과 근약화가 혼합되어 발생하는 것으로 여겨진다. 근육의 주동근과 길항근을 동일하게 인정된 긴장도로 정상화시키면 관절이 균형잡힌 자세를 취하게 되어 관절면에 가해지는 부하가 고르게 분포되며 관절을 지지하는 조직들에 과도한 스트레스가 발생되지 않는다. 그러나 만약 관절의 어느 한족 근육이 팽팽해지고 반대측 근육이 이완되어지면 관절은 팽팽해진 근육들 쪽 방향으로 향하는 배열을 하게 된다"

제2장. 기능패턴과 장애패턴(patterns of function and dysfunction)

- 왜 연부조직이 탄력있고 유연하고 절적한 긴장도를 가진 정상적인 기능적 상태에서 짧아지고 수축하고 섬유화되고 약해지고 늘어나며 아프게 되는가? 그 이유는 너무도 다양하다.

- 우리 인체의 보상작용은 조직의 적응능력이 다 고갈되어질때까지 일어나며, 탈보상(decompensation)이 시작되면서 통증, 제한, 운동범위의 제한등과 같은 증상들이 나타나게 된다. 이러한 탈보상 과정을 지난 후 만성기능장애로 진행되고, 장애(disability)가 나타나게 된다. 보상 -> 탈보상 -> 만성 기능장애 -> 장애

- Grieve(1986)는 환자에게 발생된 통증, 기능적 움직임의 소실, 변화된 근력, 지구력의 패턴을 어떻게 설명할 것이가에 대해서 다음과 같이 말한다. "이것은 아마도 외상으로 인해 상대적으로 건강한 조직이 생리학적으로 제한되거나, 단계적으로 탈보상이 나타날 것이며, 조직의 적응능력이 천천히 소실될 것이다. 이 과정이 계속되고, 시간적 요소와 외상의 영향으로 인해 점진적인 자세적응이 일어나게 되고, 신체의 잠재적 적응능력이 고갈되면 그 결과로 기능장애를 초래하고 결국 증상을 야기시킨다.

- Grieve는 우리에게 Hooke의 법칙(모든 물질의 탄력적 한계안에서 가해지는 스트레스에 의해 생성되는 긴장의 비율은 일정하다)을 상기시켜 주었다. 훅크의 법칙에 따라 인체에 신장이나 압박으로 적용된 스트레스는 비례적으로 긴장과 길이의 변화를 일으키나, 이것은 신체 탄력성의 한계를 넘지 못한다. 간단히 말하면 조직의 변형에 대해 견디는 능력은 모든 물질의 탄력성 범위내에서 흡수하거나 적응하며, 그 범위를 넘어갈때 보상에 실패하게 되며 결국은 탈보상으로 유도된다.

참고) 후크의 법칙 

- 고체에 힘을 가하여 변형시키는 경우, 힘이 어떤 크기를 넘지 않는 한 변형의 양은 힘의 크기에 비례한다는 법칙

- Grieve는 증상을 유발하는 특정조직에 집중할때 가끔 대단한 단기적인 결과를 얻게 될 수 있게 되는데, 근본적인 자세적응과 그로 인한 탈보상을 일으키는 무증상 조직들의 기능을 회복하는데 초점을 맞춰야 한다. 만약 그런 치료를 하지 않을때는 증상이 재발될 것이다라고 우리를 일깨워주었다.

지도와 격자(maps and grids)

- 환자에게 어떤 일이 일어나고 있는가를 알아보기 위해 환자의 병력과 관찰, 촉진 그리고 검사를 통해 얻어진 다양한 정보들을 수집하여, 일련의 grid와  map이 만들어질 수 있을 것이다.

1) 자세평가 격자 - 추선검사 등

2) 운동제한 격자 - 양측관절의 기능적 운동범위 평가

3) 개별적 특성 지도 - 특정환자에게 나타나는 제한이나 기능장애 패턴, 신경학적 증상

4) 자세성 근육 격자 - 근육의 단축, 이완 평가

5) 근육 약화 격자 - 근력약화 평가

6) 근막 패턴 - mps, looese와 tight(ease and bind) 등의 대칭 비교

7) 국소적 기능장애 지도 - tp의 발생에 대한 자세한 근거.

8) 호흡기능 격자 - 호흡기능이 평가되어져야 한다.

자주물어보는 질문들

- 대부분의 모델에서 진행(progression), 사건의 순서, 연쇄반응, 그리고 적응과정, 변형, 항상성조절 등 여러가지 요소가 다루어진다.

1) 어느 근육들이 단축되어 있고 구축되어 있는가?

2) 특정 연부조직 제한의 원인이 신경근에 의한 것인가 아니면 결합조직의 섬유화로 인한 팽팽함인가? 아니면 둘다의 문제인가?

3) 가장 심각하게 약화된 근육은 어느것이며 이것이 위축으로 인한 것인가?

4) 지나치게 과긴장된 한 근육군에 발생된 기능적 불균형의 "연쇄반응"으로 인해 이 근육의 길항근들이 억제되고 약화되어져 있는가?

5) 관절의 제한이 이들 연부조직의 변화와 관련이 있는가? 원인인가 결과인가?

6) 근본적인 제한이 연부조직에서 기시되었는가 아니면 관절에서 발생되었는가 아니면 두곳에서 함께 발생되었는가?

7) 장애가 그 환자의 신경계와 근골격계 사이에 어떤 연관성이 있는가?

8) 보상성 자세에 대한 어떤 패턴의 스트레스가 발생되었으며, 이러한 스트레스가 전신에 어떻게 가해지고 있고, 에너지 수준과 기능에 얼마나 영향을 주고 있는가?

9) 근육내에서 스트레스를 받고 있는 특정 부위의 연부조직에 국소적인 변화, tp가 발생하였는가?

10) 통증이든 기타 다른 형태의 장애든 어떤 증상들이 tp와 같은 반사성 작용을 일으켰는가?

11) 무엇으로든 간에 이러한 상황을 치료하거나 변화시키는 것을 안전하고 효과적으로 할수 있는가?

12) 정상화시키기 위한 치료에 대해 환자 스스로 견딜수 있게 하는 자기제한적 상태인가?

13) 지금의 상태가 어떤 치료적 방법으로 정상화시키는데 도움이 될 수 있는가?

14) 지금의 상태를 정상화시키지는 못하더라도 기능적으로 더 편하게 된다든지 또는 통증을 경감시키는 것이 같이 어느정도만이라도 변화를 줄 수 있는가?

15) 어떤 관절 가동술과 이완기법, 그리고 근력강화기법들이 도움이 될 수 있겠는가? 그리고 치료후에 환자들에게 스스로 스트레스를 줄이는 방법을 어떻게 가르치겠는가?

16) 회복단계나 정상화 그리고 재활단계에 한자의 참여를 어느정도까지 시킬 것인가?

징후의 배경에 대한 조망

- 통증은 아마도 피로와 함께 인간이 경험하는 가장 흔한 단일징후 중의 하나이며, 산업사회에서 사람들이 의사를 찾게 하는 가장 흔한 원인이 된다. 세계보건기구에서는 통증을 선진국에서 '가장 중요한 문제점"이라고 제시한 바 있다.

- 일반적으로 통증은 가장 광범위한 영역으로 근골격계 기능장애는 전신적으로, 요통은 특정영역이라 할 수 있다. 만약 통증과 운동제한징후만을 구분하여 생각하고, 급성 또는 만성상태만을 다룬다면 적절하지 못할 것이며, 몸 전체에서 그들의 관련성과 각각의 시스템(근골격계와 신경계)과 사람마다의 정서와 영양상태, 그리고 다양한 환경과 직업, 사회적 그리고 기타요인들이 모두 그것들에 영향을 미치므로 그들에게 적절하지 못한 치료를 할 가능성이 확실하게 된다.

- 한환자가 사회적, 경제적, 정서적으로 큰 스트레스를 받고 있다면 이로 인해 근육통과 요통을 가ㅣ고 있다면 단기적인 치료에 잘 반응하지 않을 것이며, 이 환자의 강력하고 다양한 방어적 긴장을 감안한 치료방법으로 다루어져야 할 것이다.

- 고통으로인한 신체화에 의해 발생된 통증과 기능장애에 대한 적절한 치료는 이미 지나치게 사용되어지고 있는 신체에 또 다른 적응을 강요하는 특정 근골격계에 대한 치료보다는 심부이완요법이나 비특이전 건강증진 바디웍방법, 그리고 상담, 스트레스방어 능력의 증진 등의 방법들이 더 도움이 될 것이다. 치유를 목적으로 한 성공적인 도수치료법은 치료법이 특정부위에 할 것인가와 좀 더 전신적으로 필요한 경우인가를 생각해 보아야 한다.

Figure 2.1A Schematic representation of normal afferent influences deriving from visceral, muscular and venous sources, on the efferent supply to those same structures

Figure 2.1B Schematic representation of normal afferent influences deriving from a muscle which displays excessively increased tonus and/or trigger point activity, both in pain awareness and on the efferent motor supply to associated muscular, venous and skin areas.

Figure 2.1C Schematic representation of the secondary spread of neurologically induced influences deriving from acute or chronic soft tissue dysfunction, and involving trigger point activity and/or spasm.

근골격계 기능장애에 정서적인 면의 역할(Sandman의 견해)

1) 스트레스는 뇌의 생화학적 변화를 야기한다 - 신경학적 흥분성을 증가시키는 신경전달물질의 생산에 부분적으로 관여한다.

2) 그로인해 근육에 자세적 변화를 가져온다 - 흔히 혈액순환 장애와 칼슘과 젖산의 증가 그리고 히아루론산의 축적에 의해 muscle tone을 증가시킨다.

3) 근육에 국소적인 수축활동이 증가되는데 이는 칼슘과 ATP의 상호작용에 의한 것이며, 근육의 단축과 근육다발의 긴장으로 인해 "생리학적 수축을 야기"한다.

4) 각 근육의 지속적인 대사활동은 신경의 과도한 활동을 증가시켜 "반사성 혈관수축을 자극"하게되며 결국 국소압통과 전이통을 야기한다.

5) 혈류량 감소로 인한 결과로 상대적 산소 결핍과 에너지원의 감소가 발생되어 근형질 세망을 손상시키며 결국은 에너지결핍으로 인한 "근수축을 야기"한다.

6) 근수축의 증가로 인해 에너지 민감성 칼슘펌프가 반응하여 에너지 공급의 장애를 일으키고 결국 더 심한 고갈상태를 야기한다.

7) 통증은 이러한 과정중에 나타나는 하나의 현상이며 이는 브라디키닌이나 Subastance p, 염증성 삼출물, 히스타민 그리고 기타물질과 같은 화학물질들의 축적으로 인해 발생된다.

8) 이러한 화학물질들과 국소적 대사잔유물질 그리고 국소적 허혈로 인해 국소 압력이 증가되는데 이는 국소경련을 일으키는 충분한 원인이 되며, 국소통증이나 전이통을 야기할 수도 있다.

9) 이러한 상태에서 만약 근육이 신장되면 ATP가 충분히 모아지게 되며 근형질 세망이 좀더 정상적인 수준이 되어 그 동안 축적되어 있던 대사물질들을 제거할 수 있게한다.

10) 근육의 손상정도는 이러한 상태가 계속되는 동안 전반적으로 일정 시간동안 영향을 받기 때문에 그 상태가 지속되어진다.

-=> 이러한 신체적인 측면을 완화시키기 위해 산드라만의 치료법에는 능동과 수동적인 신장법과 함께 압박과 진동기법이 포함되어 있다.

레이티의 관점(Latey's perspective)

- 감정표현의 실패는 활동이 억제된 결과이고, 결국 이들 감정(분노, 두려움, 화, 즐거움, 좌절, 슬픔 등)은 근육의 만성수축으로 표현되어 진다. 레이티는 감각을 일으키는 인체의 모든 부분들은 정서적인 흥분을 자극하게 되고, 이로 인한 근육수축에 의해 그곳의 혈액공급이감소하게 된다고 지적하였다. 과긴장성과 근육단축의 원인에 대해 다룰때 감정적 요소가 반드시 고려되어 한 부분의 영역으로 다루어져야 한다. 이러한 것들이 실패할때 대부분 불만족스러운 결과가 일어날 것이다.

Korr의 "오케스트라 운동" 개념

- 근육의 기능과 기능장애를 국소적인 문제로 보기보다 좀 더 특별하게 개념화하는 것이 필요하다. 아이빈 코어(Irwin Korr)의 말이다.

"척수는 뇌가 활동을 하라는 명령을 내리게끔 작용할때 마치 키보드와 같은 역할을 한다. 그러나 제어장치의 각 건반은 특정 근섬유들의 수축에 의한 개별적인 "근 긴장"이 아닌 전체적인 동작의 조화(심포니)라 할 수 있다. 다시말하면, 척수에는 여러근육들의 수축과 이완이 복잡하고 조화롭게 그리고 잘 짜여진 오케스트라처럼 섬세하게 이루어지는 수많은 운동패턴들에 대한 정보들이 들어오게 된다. 뇌는 이러한 운동들이 개별적인 근육들이 아니고 하나의 전체적인 동작으로 생각한다. 이러한 것들은 척수나 뇌간에서 미리 짜여진 프로그램들로부터 선택적으로 불러오게 되며, 그것들은 다시 셀수 없을만큼 많이 변형되고 더 복잡한 패턴으로 무한정 연합되어 진다. 각각의 활동은 좀더 세련되어지고 관련된 근육들과 건 그리고 관절들로부터 들어오는 지속적인 피드백에 의해 계속 조절되어 진다"

기능장애의 고유수용성 모델

- 30페이지 그림

- 왈더(Walther 1988)의 말이다. "고유수용감각들이 서로 상반된 정보를 보내게 될때 길항근들은 동시에 수축을 일으킬 것이며.......길항근의 억제가 없으므로 관절이나 주위 조직에 긴장이 발생될 것이고, 반사적인 패턴이 발생되어 근육이나 다른 조직에 이러한 긴장을 지속적으로 유지시킬 것이다. 이러한 긴장성 기능장애는 흔히 근육의 고유수용감각기로부터 보내져 오는 부적절한 신호들과 관계가 있으며, 적절한 적응이 일어나지 못할 만큼의 빠른 변화로 인해 손상받게 된다.

- 우리는 이러한 현상을 편타증, 낙침, 급성요통에서 볼 수 있다. 이러한 형태의 근육불균형으로 인해 발생된 관절의 운동제한은 많은 종류의 만성체성기능장애의 특징 중 하나로 인식될 수 있다.

반 브스킬크의 유해수용성 모델(Van Buskirk's nociceptive model)

- 진행적 기능장애에 대한 여러 주장 중 하나의 이론을 제시

1) 어떤 원인에 의한 유해수용기 자극

2) 활성화된 유해수용기는 척수내 다른 축삭으로도 자극 전달

3) 축삭분지에서 peptide transmitter분비되어 혈관확장, 면역세포 모이고 염증반응

4) 축삭반사에 의한 영향이 미칠 수 있는 거리에 있는 기관(골격근 심장)에 영향

5) 신경연접을 통해 척수로 들어간 자극은 중추신경, preganglionic autonomic neron과 척수, 골격의 근육운동의 연합에 까지도 영향을 주어 유해방어성 반사를 일으킴

6) 이 단계에서 통증이 국소화(localization)이 되지 않으면 척추분절을 따라 발산

7) 그러면 교감신경자극에 영향을 주어 심장수축, 위장관 정체, 기관확장, 혈관수축 또는 확장, 면역기능의 이상 등을 일으킬 수 있다.

8) 근육의 국소유해수용기 자극

9) 이렇게 새로이 자리잡은 방어적 근육배열의 불균형을 일으키고 영향을 받은 근육들을 단축시킴

10) 이러한 지속적인 수축은 부수적인 유해수용기의 작용뿐만 아니라 피로에 의해서도 발생되며, 이러한 비정상적인 상태를 유지시키기 위해 부가적인 근육의 동원이 발생되기도 함

11) 결합조직의 재조직화

=> 이러한 영향은 바로 신경학적으로 유발된 제한뿐아니라 구조적 변형을 일으켜 섬유성 결합조직을 변화시키는데, 정상적으로 기능을 회복하기 위해서는 이두가지 요소의 정상화가 필요하다.

유해 수용기의 변형기능장애(nocieceptive modulated dysfunction)의 예

- 예를들어 교통사고로 목이 후방으로 과신전되는 상황에서의 예를 보면, 신전근 군은 급격하게 단축되고 고유수용성 변화로 인해 좌상과 반사성 단축이 일어난다. 갑작스러운 과신전으로 목의 굴곡근들은 자신의 조직이 손상될정도로 강력하게 신장되어 질 수 있다. 유해수용성 반응이 발생되면 이로인해 다분절성 반사가 일어나 도피성굴곡근(굴곡근에 긴장도가 증가되는 상태)이 된다.

- 이때 목의 신전근과 굴곡근 모두 과긴장 상태가 되며 통증과 근방호, 경직이 발생될 것이고, 이 경우 치료사의 역할은 이상태에 영향을 주는 제한요소들을 제거해 주는 것이다.

이러한 상황에서 MET가 어떤 영향을 줄 수 있을까?

- 자세이완기법, 촉진성자세이완기법, 기능적 기법 등의 다양하게 변형된 근에너지 기법이 사용.

- Van Buskirk의 말이다. "단축된 골격근에 간접적인 "근에너지"기법의 사용시 먼저 체성 기능장애에 의해 야기된 최대범위(제한이 있는 부위)까지 신장시켜야 한다. 이 자세로 조직을 고정시킨 다음 환자로 하여금 손상받은 근육에 수의적 수축을 일으키도록 유도한다. 이러한 등척성 수축은 내부결합조직들의 신장을 일으킨다. 같은 근육의 운동신경원들에 수의적인 활성화는 척수 유해수용기의 경로들을 차단시킨다. 등척성 수축단계를 지난 직후 바로 수동적인 외적신장을 시키면 정상적인 편안한 중립위치로 가게끔 조직의 길이가 더 길어지게 된다.

Janda의 일차적 이차적 반응

- 우리가 신체를 전체적으로 다루어야 한다는 것은 이제 자명한 것이 되었다. 대부분의 임상적인 접근이 여전히 국소적인 것에 초점을 맞추고 있는 것 같다.

- 다리길이 짧은 경우를 나타낼 수 있는 사건으로 살펴보자.

- 골반의 잘못된 자세, 척추측만증, 머리의 자세변화, 두경부 연접부의변화, 경추-후두골의 작은 근육들의 보상작용, 경부근육들의 후기보상작용, 근육긴장도의 증가, 근육의 경축, 관절의 기능장애 등 다양한원인과 관련이 있다.

- Janda가 강조하는 것은 국소적인 통증만 치료할 경우 극히 제한적인 효과가 나타날 것이라는 것이다.

프라이오의 "발 기능장애"

- 족부치료 전문의사인 Trevor Prior(1999)는 신체-전반적인 기능장애 패턴이 매우 단순한 발의 기능장애로부터 유발될 수 있다는 것을 우리에게 일깨워주었다. 그의 말이다.

"첫번째 중족지절관절의 배측굴곡이 중족골의 요동기에 일어나야 하므로...첫번째 중족관절의 배측굴곡은 발목저측굴곡에 함께 동반되어 일어난다. 이것의 실패는 빠른 슬관절 굴곡을 일으켜, 결국 슬관절의 신전을 감소시킨다. 고관절의 기능장애, 척추의 회전, 추간판탈출 등 일련의 불균형이 일어난다.

Isaacson의 기능적 단위

- Isaacson은 우리가 척추동작과 관련한 부분들의 상호관련성을 이해하는데 도움을 주었다. 그는 척추의 근육들을 두군으로 구분하였다. 하나는 주동근(외재근)이고 다른 하나는 척추기립근을 포함하는 고정근(내재근)으로 나누어 설명하고 있다.

- 척추를 움직이기 위한 힘은 크고, 외부에서 온(외재성) 근육들에 의해 발생된다.

- Isaacson은 척추부위의 주위조직으로부터 모여지는 거대한 정보망에대해 언급하였다. 각 근섬유 다발의 일부분은 다양한 자세변화에 따라 조절되며 이로인해 척추의 위치변화로 인한 감각의 근육들은 신장되고 이 긴장은 고유수용감각기에 의해 정보로 변환되어 중추신경계로 보내진다. 이렇게 해서 척추와 신체는 하나의 기능적 단위가 되며, 결국 각 장기들과 기관들이 서로 독자적으로 기능을 하지 않는다는 것이다. 이러한 개념은 매우 명백함에도 불구하고 임상분야에서 쉽게 무시되는 경향이 있다.

근막에 대한 이해

- 우리가 연부조직의 기능장애에 대해 명확하게 알기 위해서는 근막이 몸을 둘러싸고, 지지하며, 분리하고, 감싸고, 밀착시키는 등의 기능과 두개골안부터 발바닥까지 전체를 하나의 구조물로 둘러싸고 있으면서 인체의 연부조직 구조와 기능적인 모든 측면들이 통합되어 있다는 것을 알아야 한다.

Angus Cathis이 설명하는 근막의 특징

1) 신경종말들이 매우 풍부하게 분포.

2) 탄력적으로 수축과 이완을 할 수 있는 능력.

3) 근육이 부착될 수 있는 광범위한 부위를 제공.

4) 자세의 균형을 잡을 수 있도록 모든 구조물들을 지지하고 고정시킴

5) 모든 운동에 필수적으로 관여

6) 효율적인 혈액순환과 정맥과 임파순환에 도움

7) 많은 만성 퇴행성 질환의 발생보다 먼저 변화가 나타남

8) 어떤 변화가 일어날때 chronic passive tissue congestion을 동반

9) 부하가 가해진 부위에 특징적인 "스트레스 띠"가 형성됨

10) 갑작스런 외상에 대한 반응으로 burning pain이 발생

11) 중추신경계 주위를 싸고 있는 조직

-Cathie도 신경들이 근막을 뚫고 들어가는 부위들이 tp와 많이 관련되어 있다고 말한바 있다. 근막에 가해지는 스트레스는 지속적으로 발생되었거나 외상에 의해 급격히 발생되었건 간에 관계없이 근육을 잘못하용하는 패턴, 뼈들의 잘못된 관계, 장기의 위치나 자세의 균형이 잘못된 경우에 발생될 수 있다.

- 근막이 인체를 둘러싸고 있는 연속적인 구조물이기  때문에 근막이 손상되지 않았다면 근골격계에도 문제가 없다고 말해도 무방할 것이며, 만일 근막의 구조적 안정이 긴장이나 단축, 비후 또는 칼슘침착으로 인해 영향을 받는다면 스트레스를 받는 부위로부터 떨어진 곳에서도 영향을 가져올 수 있다.

근막과 자세

- 특정한 근막구조물들은 - 장측, 장경부, 요배부, 경부와 두개부- 인체를 고정하고 똑바로 선자세를 쉽게 유지할 수 있게 해주며, 이들은 자세의 결함에 대해 일차적인 변화징후를 보이는 반응을 한다.

비정상적인 근막의 긴장은 어떻게 발생되는가?

- Cisler(1994)

# 잘못된 근육의 활동

# 골성변화로 인한 근막 위치변화

# 장기 위치변화(하수증)

# 갑작스럽거나 점진적인 척추역학, 자세의 변화

- 그는 또한 특정부위에서 근막의 긴장도가 근육의 부착점이나 이와 관련된 관절이나 골격계질환으로 인해 증가되는 것은 국소부위의 근막에 타는 듯한 유형의 통증과 발생부위가 명확하게 나타나게 될 수 있다고 말한 바 있다.

- 근막의 변화는 섬유성 조직의 침윤으로 인한 강제적 울혈의 결과로 발생될 수 있고, 정상조직에서보다 좀더 sol과 같은 형태가 된다. 건강한 상태에서 gel과 같은 기질은 유체역학의 법칙에 따른다. 콜로이드 물질내에서 끌어당기는 데 저항하는 힘은 정상조직보다 더 힘들게 된다.

- 근막이 하나의 구조물로 이루어져 있기 때문에 그 구조에서 일어나는 뒤틀림과 전신적인 영향과의 연관성은 확실히 있다. 예를들면 두개천골 치료시에 전신에 걸쳐있는 근막(결과적으로 근육계)에 영향을 주어 전신에 역학적인 영향을 줄 수 있다. Brookes 1984

- 이러한 변화는 영구적이지 않을 수 있다. 그 이유는 콜라겐(근막과 결합조직의 구성물질)의 반감기는 300-500일이므로 지속적인 도수교정, 운동 등으로 결합조직을 지속적으로 개선시킬 수 있는 것이다.

표 2.1 조직에 영향을 미치는 법칙

# 스트레스  : 활동하고 있는 부위에 발생된 정상적인 범위의 힘

# 스트레인 : 스트레스의 결과로 인해 발생된 형태의 변화

# 크립 : 지속적으로 가해진 부하(견인, 압박, 회전)에 의해 물질의 점탄성에 지속적인 변형

- 모든 조직은 스트레스/스트레인 반응이 존재한다.

생역학적 법칙

# 울프의 법칙 : 어떤 것에 가해지는 힘의 선과 관련된 생물학적 시스템의 변형에 대한 것이다. 울프의  법칙에 의하면 뼈에 지속적으로 부러지지 않을 정도의 타격을 가하면 뼈 내부의 골조직사이에 미세한 파열이 일어나서 그것이 다시 채워지는 것을 반복하면서 더욱 단단해진다.

# 후크의 법칙 : 탄력성 물질에 발생되는 변형은 그것에 가해진 스트레스와 비례한다는 법칙

자세(근막) 패턴

- Zink와 Lawson(1979)은 근막의 compensation과 decompensation에 의한 자세패턴화 형태에 대해 다음과 같이 설명.

- 근막 compensation은 근골격계의 한 부분에 전체적으로 유용하고, 도움이 되는 전반적인 기능적인 적응(증상이 발생되지 않은 상태) 상태를 말하고 예를들면 짧은 다리나 과사용과 같은 변형

- decompensation은 증상을 일으키는 기능장애 형태로 나타난 항상성에 실패한 상태이다.

표 2.2 메이어의 근막열(fascial train) 1997

- Rolfer로 알려진 마이어는 임상적으로 유용한 여러가지 근막체인에 대해 설명하였다. 서로 다른 구조들간에 연결로 인해 멀리 떨어진 곳에서 증상이 일어날 가능성이 있을 수 있다는 것을 항상 마음에 두어야 한다. 그것들은 특히 하지의 구조적 기능장애 패턴이 상지의 구조물에 직접적으로 영향을 주는가에 대한 이해를 돕는데 매우 중요하다.

그림 2.2 superficial back line(SBL)

- 발바닥끝에서 종골로 연결되는 족저근막

- 종골에서 대퇴과로 연결되는 가자미근

- 대퇴과에서 좌골결절로 연결되는 슬괵극

- 좌골결절에서 천골로 연결되는 피하인대

- 천골에서 후두로 연결되는 요추근막, 척추기립근, 항인대

- 후두에서 이마까지 연결되는 두개근막

그림 2.3 Superficial front line(SFL)

- 발가락 끝과 경골조면의 등부분을 연결하는 경골의 골막과 앞부분

- 경골조면에서 대퇴를 연결하는 대퇴직근

- 복직근과 흉근 그리고 흉골근막은 치골결절과 전상장골극을 연결

- 하악골과 측두골의 유양돌기를 연결하는 흉쇄유돌근

그림 2.4 Lateral line(LL)

- 종골기저면과 비골두를 연결하는 비골근

- 비골두와 장골능을 연결하는 장경인대, 대퇴근막장근, 대둔근

- 장골능과 아래늑골을 연결하는 내외복사근, 요방형근

- 하부늑골과 나머지 늑골을 연결하는 내외 늑간근

- 늑골과 측두골의 유양돌기를 연결하는 흉쇄유돌근과 사각근, 경판상근, 장늑경근

그림 2.5 Spiral line(SL)

- 그림 참조

deep front line(DFL)

- 그림없음

그림 2.6. back of the arm line

- 그림참조

그림 2.7 front of the line

- 그림참조

근막성 자세 패턴의 기능적 평가

- Zink 와 Lawson(1979)은 조직들의 검사방법을 다음과 같이 설명하였다. 근막의 긴장이 몸을 가로지르는 네 부위가 있는데, 후두환추, 경흉추, 흉요추, 요천추이다. 이 부위에서 먼저 그들의 회전과 측방굴곡을 검사하였다.

- Zink 와 Lawson의 연구는 대부분의 사람들이 회전시에 서로다른 패턴을 나타낸다는 것이다. 약 80%의 사람들이 후두환추 부위로부터 아래로 내려가며 판독했을때 좌-우-좌-우(일반보상패턴, CCP패턴)이었다. Zink 와 Lawson은 변화되지 않는 보상패턴을 보이는 사람들의 약 20%가 대체적으로 건강하지 못한 병력을 가지고 있는 것을 발견하였다. CCP패턴이든, 비보상성 근막패턴이든 치료는 중요한 교차 부위에서의 회전운동을 가능한 한 대칭적으로 일어나게끔 노력하는 것이 목적이다. 치료방법으로는 MET와 같은 직접법에서부터 자세이완치료와 같은 간접법까지 다양한다.

관련부위의 검사

후두환추(OA) 부위

- 후두환추의 좌우 회전여부 관찰

경흉(CT) 부위

- 경흉부 연접부를 찾은 다음 조금씩 좌우로 회전시키면서, 그 부위의 긴장/느슨함의 정도를 손으로 평가한다. 만약 후두환추부위가 좌측으로 회전되었다면 경흉부위는 우측으로 회전되었을 것이다.

흉요(TL) 부위

- 양손으로 흉곽하부를 중심으로 한쪽으로 회전시키고 그 다음 반대방향으로 돌려본다. 검사한 TL부위와 OA부위, CT부위의 결과를 비교한다.

요천추(LS) 부위

-골반의 회전을 검사하고자 하는 조직들의 팽팽함과 느슨함의 상태를 찾는다.

치료사는 평가연습시 다음질문을 던져야

1. 평가를 하는 조직에서 어떤 패턴의 변화가 있는가?

2. 평가하는 4개부위 모두 또는 대부분에서 동시에 문제가 발생되는 경향을 보이는가?

3. 만약 후자의 경우일때, 여기에 해당하는 사람들의 건강 수준은 평균보다 좋지 않은 상태인가?

4. 어떤 치료방법이 선택된 조직의 균형정도를 보다 좋게 만들 수 있겠는가?

운동에 의해 야기된 보상의 예

- Kuchera(1990)는 건강한 대학생 자원자들을 대상으로 한 조사에서 운동종목의 종류와 외상병력 사이에 유의한 상관성이 있었다고 제시..

- Kuchera의 연구에 의하면 "촉진에 의한 구조분석, 신체체형측정, 방사선 촬영, 중력중심분석을 위한 사진촬영법"등을 평가한 결과 작년 일년동안 요통의 발병률이 적었던 사람들에게서는 근막의 건강한 보상패턴이 발생되는 반면, 요통의 발생율이 높은 사람들에게는 이와 반대로 비보상 패턴의 발생율이 더 높았다.

생역학적 모델의 부분에서 느슨함과 팽팽함(looseness and tightness)

- Robert Ward는 인체의 전체나 일부분을 삼차원적으로 이해하는데 필요한 이미지로서 느슨함과 팽팽함의 개념으로 촉지/평가하는 것에 대해 논의하였다.

# 천장관절/고관절의 한쪽이 팽팽하고 반대쪽은 느슨하다.

# 흉쇄유돌근이 팽팽하고 같은쪽 사각근은 느슨하다.

# 견관절부의 한부분은 팽팽하고 다른 부분은 느슨하다.

팽팽함은 항상 좋지 않은 것인가?

- 경우에 따라서 팽팽함은 다소의 보호적 이익을 제공하고 있다는 점을 생각해봐야 한다. 예를들어 팽팽한 슬괵근의 치료시 왜 그것이 짧아졌는지 그 이유와 어떤 상황에서 그것이 천장관절에 유익한 지지를 제공하는지 또는 요부의 스트레스를 감소시키는지에 대한 고려를 해보아야 한다.

Lewit의 팽팽함-느슨함에 대한 생각

- Lewit는 몸의 한쪽 관절이나 근육이 반대측에 대해 불균형이 있을때 느슨한 쪽에서 흔히 통증이 발생된다고 하였다. "팽팽함과 느슨함의 복합체" 즉 한쪽이 제한되어 있고 반대측은 저긴장인 상태를 흔히 볼 수 있다.

통증과 팽팽함-느슨함의 개념

- 통증은 일반적으로 팽팽함과 제한/속박된 구조와 관련되어 있고, 국소적 과사용/오용/남용 요소 그리고 상처조직, 반사적 억제 또는 중추에서의 신경조절로 인해 발생될 수 있다. 조직이 팽팽해진 다음 다시 완전히 수축되어지거나 완전히 늘어나게 될때 흔히 통증을 경험하게 된다.

- 통증은 신체의 팽팽한 부위에서보다 느슨한 부위에서 흔히 발생되며 이것은 느슨해진 관절이나 과운동성과 인대의 느슨함이 있는 부위에서 발생된다.

근골격계 기능장애의 변화

표 2.3 근골격계 기능장애를 일으키는 스트레스 요소들

1) 후천적인 자세 불균형

2) 사용패턴에 의한 스트레스

3) 선천적 불균형

4) 관절성 변화 등으로 인한 과대/과소 운동성 관절의 영향

5) 과사용

6) 정서적 스트레스

7) 외상, 염증과 계속되는 섬유증

8) 미사용, 고정

9) 반사성 영향(내장체성, 근막과 다른 반사의 입력)

10) 오한과 같은 기후적 스트레스

11) 영양의 불균형(예를들면 콜라겐의 효율을 떨어뜨리는 비타민 c결핍)

12) 감염

연쇄적 결과

1) 과긴장되어져 있는 근육의 길항근 약화

2) 스트레스를 받은 근육들은 산소결핍, 허혈로 발전

3) 민감성과 통증에 대한 감수성 증가하면서 더 심한 과긴장성과 통증을 야기

- 이러한 되먹임 회로는 영구히 계속된다.

- 부종도 스트레스를 받는 연부조직에서 일어나는 하나의 반응이다.

4) 염증이 발생하면 결합조직내에 섬유성 변화

5) 불균형과 기능장애가 악화되면서  tp발생, 불균형 초래

6) 관절에 영향을 주는 근육이 문제라면 관절의 기능장애

7) 멀리떨어져 있는 목표지점 특히 억제되어진 길항근에 새로운 기능장애

8) 과긴장성으로 에너지가 낭비되어지고 국소적, 전신적으로 피로

9) 호흡에 영향을 주는 기능적 불균형은 호흡장애초래

10) 근육은 사슬반응에 의한 영향(예를들어 교차증후군 초래)

11) 시간이 지남에따라 중추신경계는 사용하고 있는 변화된 패턴을 정상으로 인지, 재활을 어렵게 함

Fitness, weakness, strength and hypermobility의 영향

- 과긴장된 구조물과 관련한 근에너지 기법의 적용원칙들에 대해서는 많이 강조되어졌으나 이와 상반된 저긴장(hypotonia)에 대해서는 고려하지 않는 어리석음을 범하고 있다.

- Janda가 말하는 근육기능 퇴화를 유발하는 세가지

1) 저긴장증(관찰과 촉진을 통해 알 수 있다)

2) 근력약화

3) 정상적인 운동패턴의 작용순서 변화

- 이론적으로 근육의 과도한 work-rate는 pseudo-ligament역할을 하게되어 건의 스트레스와 근육의 기능부전을 야기하고, 이미 약화되어져 있는 길항근의 긴장도를 증가시키며 불균형적으로 복잡하게 짜여진 잘못된 운동패턴으로 뒤얽히게 된다.

변화된 운동패턴의 특성

1) 작용하는 근육의 순서에 대한 명령이 변화됨으로 인해 근육작용의 시작이 지연된다.

2) 이러한 순서에서 억제되어지고 약화된 근육들보다 협력근, 고정근들이 종종 먼저 작용된다.

3) 손상된 근육활동은 대개 전체적으로 감소되는데, 드물지만 근전도상에 완전한 고요가 나타나는 경우도 있다. 이를 가성부전마비라 한다.

4) 어떤 근육들은 저긴장증과 근력약화, 변화된 운동패턴에 의해 영향을 더 받는 경향도 있다. Janda는 이러한 근육으로 "전경골근, 비골근, 광근, 장대퇴내전근, 둔근, 복근, 견갑골하부 고정근, 심부경굴근을 지적하였다"

- 주로 속근으로 이루어진 근육에서 이러한 변화가 발생되면 그 원인은 팽팽해진 근육에 의한 상호억제효과로 인한 것이며, Janda는 이러한 경우에 대해 팽팽해진 근육들을 신장시켜 정상적인 길이로 회복시키면 가부전마비근육을 억제하지 못하게 되고 그들의 활동성도 증진시킬 수 있다고 충고

속박(bind)이나 근긴장도가 증가되는 실제적인 이유는?

- Janda가 분류한 다섯가지 변수

1) 대뇌변연계로부터 기인한 과긴장성은 스트레스와 관련되어 유발될 수 있다. 긴장성 두통

2) 한분절로부터 발생된 과긴장은 interneuron의 영향에 의한 것

3) tp의 활성화 -> 근육에는 자연스럽게 통증이 발생

4) 유해성 자극으로 인한 반사적 경련(사경이 예)

5) 근육의 과사용 -> 민감성 증가 -> 관절운동범위를 줄이고 팽팽해지며 촉지시에 통증

표 2.4 근경련, 긴장, 근위축의 개념

# 근경축(근전도 상의 긴장증가)

- 근경축은 상위운동신경원이나 급성통증에 의한 반응 또는 조직손상에 의한 신경근 현상이다.

- 근전도활동이 증가된 개념

- 오래 지속된 유해성(통증) 자극은 굴곡도피 반사를 활성화시키게 된다.

# 구축(contracture 근전도 증가없는 근육의 긴장)

- 근전도상의 경축없이 근육의 긴장이 증가된 상태

- 발통점 안에 있는 근섬유들은 muscle unit와 다른 수준의 근전도 활동을 보일 수 있다.

- 팽팽해진 띠 내에 위치해 있는 발통점이 발생된 곳은 근전도 검사시 과흥분성을 보이며, 재현성 전이통의 특징적인 패턴을 가진다. 활동성 발통점에 압박을 가했을때 감각이 전이된 부위의 근육에서 근전도 활동이 증가되어 나타난다.

# 신장 민감성 증가

- 신장에 대한 민감성의 증가는 근긴장 증가를 야기

- 국소허혈이 근 긴장증가와 관련된 가장 중요한 요소

- 기능장애의 정도는 국소허혈의 발생에 따라 좌우되며 정맥울혈, 국소수축, 하행성 운동경로에 의해 지근의 활동을 일으킨다

- sensitization은 역치의 감소와 구심성 신경활동의 자연적 증가를 일으킨다.

- 변연계 이상으로 인한 중추신경계의 영향에 의해서도 신경근의 긴장이 증가될 수 있다.

스트레스에 대한 근육들의 반응차이

- 임상에서 근육의 과사용, 불사용, 불균형으로 인한 스트레스반응에 대해 가장 잘 설명할 수 있는 모델은 무엇인가 논쟁이 벌어지고 있다. 이 모델을 살펴보면 "자세유지근(postural)과 속성(phasic), 운동근(mobilizer)와 안정근(stabilizer), 표재성과 심부, 다관절성과 단관절성, 그리고 근육들의 고유한 특성에 따라 스트레스에 반응하여 단축되는지 아니면 약화되는지, 길어지는지, 근육의 흥분패턴이 바뀌는지, 위축되는지 비대해지는지 또는 실제로 일부 근육들에서 이러한 반응들이 복합되어 발생되는지에 대해서 다루고 있다.

자세유지근과 속근

- 많은 연구자들은 안정화의 기능을 주로 담당하는 근육들은 스트레스를 받을때 단축되는 반면 좀더 능동적으로 움직임 또는 속성기능을 하는 근육들은 약화되어진다고 제시하고 있다.

- 정형외과의사 "Gordon Waddel"의 말이다.

"근육은 느린섬유와 빠른 근섬유들이 다양한 비율로 구성되어 있다. 느린 섬유들은 자세를 유지하고, 이 근육들은 아주 쉽게 활동하며, 지속적인 수축이 가능하고 단축되고 팽팽해지는 경향이 있다. 빠른 또는 속근섬유들은 역동적이며 수의적인 활동을 하고 매우 빨리 피곤해지며 약화되는 경향이 있다. 자세유지근과 속근은 서로 길항근 간에 거의 동시에 나타나며, 안정시 길이 변화와 자세유지근의 구축 그리고 속근들의 신장을 일으킨다"

자세유지근(postural muscle)

- 그림 2.9 신체 전면부에 있는 주요 자세유지근

- 흉쇄유돌근, 대흉근, 삼각근복사근, 요방형근, 장요근, 대퇴직근, 대퇴근막장근, 장내전근

- 그림 2.9 신체 후면부에 있는 주요 자세 유지근 

- 견갑거근, 승모근 상부, 광배근, 천척추근, 요방형근, 이상근, 대둔근, 대내전근, 반막양근, 반건양근, 대퇴이두근, 비복근, 가자미근, 전경근

- 참고로 사각근은 경계선이 있는 근육으로 이 근육의 일생은 속근으로 시작하여 과사용, 손상에 의해 점차 기능이 자세유지근으로 되어간다.

자세유지근과 속근의 특성

                  자세유지근                   속근

분류           1형섬유                    2형섬유

유형           느린연축-적근          빠른연축-백근

호흡           유산소성                  무산소성

기능           정적/유지                동적/능동적

기능장애    단축                         약화

치료           신장/이완                촉진/근력강화

Table 2.1 Postural/phasic muscle characteristics

	Postural muscles	Phasic muscles
Type	Slow twitch - red	Fast twitch - white
Respiration	Anaerobic	Aerobic
Function	Static/supportive	Phasic/active
Dysfunction	Shorten	Weaken
Treatment	Stretch/relax	Facilitate/strengthen

재활적용

- Janda는 약화된 근육을 강화하기에 앞서 반드시 그 근육의 길항근에 발생된 모든 과긴장성을 적절한 방법, 예를들어 MET기법과 같은 방법을 이용하여 먼저 이완시켜야 한다고 하였다. 과긴장된 근육들의 이완은 그 근육의 길항근에 자동적인 근력의 회복을 일으키고, 그때 억제성 과긴장 효과가 제거되어질 것이다.

- Graig Liebenson(1990)의 말이다.

"관절의 움직임을 자유롭게 하고, 과긴장된 근육을 이완시키고 결합조직의 길이를 신장시킨다음 근육강화와 협응운동 프로그램을 시작해야 한다. 근력강화운동을 너무 일찍 시작하지 말아야 하는 것이 중요한데 그이유는 팽팽하고 과도하게 활동하는 근육은 반사적으로 그들의 길항근을 억제시키므로 그로 인해 기본적인 운동패턴에 변화를 일으키기 때문이다"

운동선수 근육의 사례

- Leibenson은 농구, 배구경기 선수들에게 빈번하게 발생하는 슬개건염과 슬개대퇴증후군이 근육의 불안정으로 발생된다는 Sommer의 연구에 대해 언급하였다.

"점프하는 그들의 능력은 흔히 대둔근의 약화, 장요근, 대퇴직근의 단축으로 인해 심각한 불균형을 가져올 수 있다. 이러한 불균형은 고관절의 신전을 감소시키고 슬관절에 과신전을 초래할수 있다"

안정근과 운동근

- 영국의 물리치료사 Norris는 운동근과 Janda의 자세유지근과 그 특징들이 비슷하고, 안정근과 속근과 비슷하다고 ......

표 2.6 운동근과 안정근의 특징

운동근의 특징                                        안정근의 특징

방추형                                                   근막형

빠른 연축                                               느린연축

각회전을 일으킴                                     관절균형유지

작은 고유수용성 역할                             주된 고유수용성 역할

토크와 힘활동                                        항중력성 지구력을 필요로 하는 활동

속성작용                                                지근작용

구심성 기능                                            원심성, 등척성 기능

쉽게 피로                                               피로에 대한 저항력 높음

주로 천층부에 위치                                 주로 심층부에 위치

주로 팽팽해지고 짧아짐                          주로 약화됨

복직근                                                   중둔근과 대둔근

외복사근 외측섬유                                  내측광근

척추기립근                                             복횡근

비복근/가자미근                                     내복사근

장늑근                                                   다열근

슬괵근                                                    전거근

승모근 상부                                             심부굴곡근

대퇴내전근                                              승모근 하부

견갑거근                                                 요방형근

장요근

후두하근

대퇴이두근

대흉근/소흉근

대근육과 소근육

- Bergmark와 Richardson은 대근육들은 구부러짐, 척추배열유지, 척추에 가해지는 힘의 균형과 조절을 하는 능력을 가지고 있다고......

# 대근육

- 내복사근 전방부, 외복사근, 복직근, 요방형근 외측섬유, 척추기립긴의 외측부

# 소근육

- 다열근, 횡돌기간근, 척추간근, 복횡근, 내복사근 외측부, 요방형근 내측부, 척추기립근의 최대 중심부

- 안정성의 역할을 하는 것으로 구분되어진 근육들(대개 심부에 위치)은 그 근육들이 적절히 사용될 수 있도록 재교육이 이루어져야 한다.

특정근육들의 이중역할

- Norris의 말이다.

"요방형근은 요추 운동시 중요한 안정근으로서 작용한다고 보고 있지만, 또한 팽팽함도 나타나는 근육으로 여겨진다. 이 근육의 내측부와 외측부가 서로 다른 기능을 하는것 같다. 내측부는 요추에 대한 안정근으로 더 많이 작용하고 있으며, 외측부는 운동근으로서 더 많은 작용을 하고 있다.

중둔근의 후방섬유들은 좀 더 자세성 근육으로 작용하고 있고...........

근에너지기법이 얼마나 강하게 수축을 해야 하는가?

- 최대 수의적 수축의 30%이하의 힘

혼란

- Norris의 말이다.

"근육을 어떤 기준에 따라 간단하게 분류하는 것은 문제점이 발생될 수 있다. 근육 불균형에 대한 분류 실패는 치료사들이 환자에게 발생된 변화의 인식이나 적절한 평가의 실패를 예상할 수 있게 한다. ....

안정성과 운동성 사이의 불균형과 관련한 몇가지 패턴과 검사를 통한 관찰 결과

Box 2.7 Patterns of imbalance

Patterns of imbalance as some muscles weaken and lengthen, and synergists become overworked, while antagonists shorten (see this chapter for cross syndromes, and Ch. 5 for Janda’s functional tests for muscle imbalance):

Lengthened or underactive stabiliser 1. Gluteus medius 2. Gluteus maximus 3. Transverse abdominis 4. Lower trapezius 5. Deep neck flexors 6. Serratus anterior 7. Diaphragm

Overactive synergist TFL, quadratus lumborum, piriformis Iliocostalis lumborum and hamstrings Rectus abdominis Levator scapulae/upper trapezius SCM Pectoralis major/minor

Shortened antagonist Thigh adductors Iliopsoas, rectus femoris Iliocostalis lumborum Pectoralis major Suboccipitals Rhomboids Scalenes, pectoralis major

표 2.8 관찰

- 관찰은 흔히 약화/늘어남과 단축의 교차패턴과 관련된 불균형의 객관적인 자료를 제공한다.

예를들면

근육억제/약화/늘어남          관찰증후

복횡근                                배꼽돌출

전거근                                익상견갑골

승모근 하부

심부경부 굴곡근                   튀어나온 턱

중둔근                                 한쪽 다리서기에서 골반높이 불일치

대둔근                                 둔부의 처짐

그림 2.10 장요근, 대둔근, 중둔근 유지(지구력) 검사

- 60페이지 참조

관절이 작용하기에 가장 좋은 위치는 어디인가?

- Janda는 이러한 중요한 질문에 대한 답으로 근육의 기능장애가 관절의 기능장애를 일으키는가 아니면 그 반대인가는 아직 잘 모른다고 하였다.

- 관절가동술, MET로 문제를 해결해나간다.

- 확실한 것은 근육의 이완이 흔히 관절이 제한을 정상화시킬 것이라는 것이며,

- 관절가동술을 이용해 반대측을 고정하고 있는 근육들을 정상화시킨다는 것

- 장기간의 변화(섬유화)를 치료하는데 실패한 경우에 관심을 "근육"에 둔다는 것이다.

기능장애의 패턴

- 어떤 근육들이 단축되어지고 다른 근육들은 약화되어지는 일련의 연쇄반응이 나타날때, 발생된 불균형적 상태에 따라 예상되는 패턴을 "교차증후군"이라고 명명하였다.

상지교차 증후군(Upper corssed syndrome)

- 63페이지 그림 2.11

1) 후두부와 C1/C2는 과신전되어 머리가 전방으로 나가게 된ㄷ.

2) 결과적으로 경추 하부에서 제 4흉추까지 스트레스를 받는 자세가 된다.

3) 견갑골은 회전과 외전

4) 상완골의 안정화를 위한 극상근, 견갑거근, 승모근 상부의 추가적인 작용이 필요

# 단축 근육

- 대흉근과 소흉근, 승모근 상부와 견갑거근, 흉쇄유돌근

# 약화 근육

- 승모근 하부와 중간부, 전거근과 능형근

하지교차 증후군

- 17페이지 그림 1.5

# 단축근육

- 고관절 굴곡근, 장요근, 대퇴직근, 척추기립근

# 약화근육

- 복근과 둔근

- 환자의 20%에서 좌골신경이 이상근 내부를 통과하는 상태를 보이므로 이상근 증후군이 발생되어 직접적인 좌골신경 압박과 통증을 일으키게 된다. 이상근은 자세유지근이므로 단축이 많다. 항상 이완이 고려되어야 한다.

안면과 턱의 통증을 유발시키는 연쇄반응

- 1986년 Janda는 안면부 통증을 일으키는 두개강외(extracranial)적 관점이라는 보고서를 냈다. Janda는 측두하악 관절에 문제를 가지고 있는 사람들에게서 나타나는 근육장애의 전형적인 패턴은 승모근 상부와 견갑거근, 사각근, 흉쇄유돌근, 내외측 익상근, 저작근, 측두근들에서 발생되고 이들 모두 tighteness와 근경련이 발생되는 경향을 보인다고 하였다.

- 측두하악관절 환자에게서 나타나는 전형적인 자세패턴은 다음과 같다.

1. 슬관절의 과신전

2. 골반의 전방경사

3. 고관절의 굴곡

4. 요추전만

5. 굽어진 어깨와 익상형 견갑골

6. 경추의 과도한 전만

7. 앞으로 내밀어진 머리

8. 승모근 상부와 견갑거근의 과도한 대상작용

9. 머리를 앞으로 내밀어 입이 열려지고 하악골의 후인

=> 이러한 일련의 변화는 턱의 내전근과 전인 근육들의 작용을 증가시켜 좋지않은 기능장애활동의 악순환을 일으킨다.

부적절한 호흡을 동반한 패턴의 변화

- Garland(1994)는 흉상부의 과다호흡 패턴에 대하여 설명

Figure 2.14A A progressive pattern of postural and biomechanical dysfunction develops, resulting in, and aggravated by, inappropriate breathing function.

Figure 2.14B The local changes in the muscles of an area being stressed in this way will include the evolution of fibrotic changes and myofascial trigger points.

# 내장기관의 정체와 골반저 근육의 약화, 복근약화와 척추기립근의 긴장으로 인한 불균형

# 중앙부 건으로부터 심장주위 근막으로 가는 근막 단축

# 늑골상부의 거상으로 늑연골이 긴장

# 흉늑관절의 운동부족으로 흉추장애, 교감신경계 유출에 영향

# 보조근(사각근과 승모근, 견갑거근)의 과긴장으로 tp발생, 섬유화 진행

# 경추전만

# 제 2경추 가동성 감소로 미주신경의 유출량 장애

# 이러한 패턴의 진행에 따라 둥근어깨로 견관절 기능장애

# 요방형근, 장요근의 섬유들이 횡경막과 연결되어 호흡기능과 기능장애에 중요한 영향

=> 과호흡과 관련한 체성변화에 대해 신체적 그리고 생리학적 패턴이 지속적으로 생물학적 패턴에 대해 대항하고, 이러한 비정상적인 악순환 주기의 사용은 정상적인 구조의 변화를 가져오며 정상적인 기능으로 회복을 어렵게 만든다.

=> 그는 일종의 상담(불안, 우울증)이나 호흡법의 재훈련을 좀더 일찍 시작하는 것이 위에서 언급한 체성변화에 대한 구조적인 요소들에 미치는 영향을 최소한으로 줄이는 방법으로 성공적일 것이라고 지적하였다.

근막과 흉곽

- Garland와 McConnell 두사람은 근막에 의해 이루어지는 호흡 기능의 중요성에 대해 언급

Goldthwaite의 개요

- 복강내의 내장기들이 한 위치에 유지하게 되는데 가장 중요한 요소가 횡격막과 복근 -> 이것들은 이완되어 있는데, 인체의 불균형은 이러한 보호기능이 중단->  아래로 내려가 하수되어 순환장애가 일어나고, 복강과 골반내의 하나 또는 모든 기관들에 만성적인 수동적 정체를 일으킴  -> 정맥 배출 장애 -> 미주신경, 교감신경의 장애 -> 기능적 소화장애

- 나이가 들어 배가 나와 늘어지게 되어 복부와 골반기관들의 하수 -> 흉곽부가 앞으로 처지고 늑골각이 좁아짐 -> 머리가 앞으고 굽어지고, 견갑골이 두드러지고, 머리가 앞으로 -> 발은 회내되는 경향.

Korr의 영양성 영향에 대한 연구

- "근골격계에서 발생되는 생체학적 기형들은 다음의 두가지 방식에 따라 영양성 결핍을 유발

- 첫째, 신경의 기계적인(압박, 신장, 각운동, 비트는 힘) 기형에 의해 축삭전달이 방해받음

- 둘째, 척수의 촉진된 분절에 있는 신경원의 지속적인 과활동성은 축삭전달을 느리게 하고, 대사에 변화를 일으키기 때문에 신경원에 의한 단백질 합성에 영향을 줄 수 있다.

- 도수적인 치료법을 이용할때 이러한 신경 영양성 기능의 손상을 완화시킬 수 있다.

기능장애 패턴의 확인과 정상화

- 불균형적인 패턴을 인지할 수 있고, 그 안에서 무엇이 과긴장되어 있고, 근막성 발통점의 경우처럼 무엇이 반사적인 활동을 하고 있는가를 강조할 수 있을때 생리학적으로 타나나는 체성기능장애 패턴을 정상화시키고 해결하는 방향으로 치료를 시작할 수 있을 것이다.

- 적절치 않은 정도의 긴장과 팽팽함이 이완되고 신장되어지면, 길항근은 긴장을 다시 얻게 되고 일정한 정도의 균형이 회복된다. 국소적인 발통점부위가 해결되면 반사적으로 초기의 통증과 교감신경성 과활동성이 최소화된다. 스트레스로 인한 괴로움은 가벼워 질 것이고, 에너지는 절약될 것이며, 기능은 향상되어지고, 관절의 스트레스도 감소될 것이며, 기능장애의 잘못된 패턴도 변화되어 질 것이다.

- 일시적이지만 MET이외에도 과긴장성을 정상화시키는 방법이 있는데, 억제성 허혈성 압박, 자세이완치료법, 관절도수치료법 등이 그것이다.

- 실제로 도수치료를 사용하고 있는 많은 전문가들은 문제가 있는 관절의 도수치료가 자동적이며 자연스럽게 관련되어 있는 과긴장된 연부조직들을 해결해줄 것이라고 믿고 있다. 그러나 섬유화되어진 구조까지 정상화시키기는 어려울 것이며, 반대로 근에너지기법과 같은 방법을 사용하면 정상화시킬 수 있을 것이다.

발통점(TP)

반사패턴 그리고 촉진(reflex pattern and facilitation)

- 신체의 한 부위가 만성적으로 반복적인 스트레스를 받을때, 그 부위에 있는 국소적 신경구조들이 과흥분되어져 아주 쉽게 활성화되고, 과도하게 민감해지는 경향이 있다.

- 이것이 촉진이라 알려져 있다. 두가지의 촉진형태가 있는데...

분절성 촉진(segmental facilitation)

- 그림 2.15참조.

Figure 2.15 Schematic representation of the neurological influences involved in the process of facilitation resulting from visceral dysfunction (cardiac disease in this example). Hyperirritable neural feedback to the CNS will result, which influences muscle, skin (both palpable) and venous structures in associated areas, as well as the neural supply to the organ itself.

- 장기의 기능장애는 그 장기를 지배하는 신경레벨에 위치하는 부척추 구조들의 촉진에 의해 발생될 수 있다. 예를들어 심장질환이 있을때 상흉부레벨의 척추주위를 따라 근육들이 과긴장될 것이다. 만일 심장문제가 지속되면 그 부위 신경들은 더 촉진될 것이며, 이러한 초긴은 심장쪽을 가게 되어 더 과민하게 만들 것이다.

- 만일 어떤 사람에게 어느 종류의 스트레스가 감정적, 육체적, 화학적, 기후적, 기계적 원인 또는 또 다른 그 무엇에서든 아니면 명확한 원인에 의해서든 어떤 스트레스가 가해져 자극을 받을때 신체특정부위에만 아니라 사람의 몸 전체에 스트레스가 가해질 것이며 촉진되어진 부위내에 신경학적 활동이 현저하게 증가되어질 것이다. Korr는 이런 부위를 "신경학적 렌즈"라고 불렀다. 촉진된 부위에서는 신경학적 활동이 집중되어 있으므로 결국 더 많은 활동이 일어나게 되고 또한 척추수준에 따라 근육의 긴장도가 국소적으로 증가하게 된다. 모든 기관의 문제로 유사한 분절성 촉진반응이 일어나며 그 기관을 지배하고 있는 시경들이 지나는 척추부위에는 확실한 영향을 받는다.

- 분절성 촉진을 일으키는 또 다른 원인들에는 "손상, 과사용, 반복적인 스트레스, 좋지 않은 자세, 구조적 불균형"등에 의해 발생되는 스트레스가 포함될 수 있다.

어떻게 촉진되어진 부위를 알아낼 것인가?

- 관찰되고 촉진되는 여러가지 징후들로 촉진되어진 부위를 알아낼 수 있다.

- Grieve(1986), Gunn, korr등의 징후관찰 방법

1) 찬공기에 노출되었을때 촉진된 부위에서 볼수 있는 소름(gooseflesh) 현상은 촉진된 혈관운동 반응에 의한 결과이다.

2) 그 부위를 가로지르는 가벼운 접촉자극시에 마치 "끌어당기는" 듯한 감각이 드는 것은 매우 의미가 있는데, 이것은 한선분비 반사촉진의 결과로 인한 땀분비의 증가 때문이다.

3) 민감성이 증가되었을때처럼 관련된 피절 부위에 피부과대감각이 일어난다. 촉진되어짐으로 인해 바늘에 찌르는 듯한 느낌이 들게 한다.

4) 촉진되어진 부위위의 피부를 둥글게 굴릴때 피하조직에서 오렌지 껍질(orange peel)현상이 현저하게 나타날 수 있다. 이것은 피하조직의 영양성 부종으로 인한 것이다.

5) 촉진되어진 부위의 근육에 국소적 경련이 발생되는데, 이는 분절적으로나 관련된 말초의 근절에서도 촉진되어 질 수 있다. 이것은 촉진의 과정중에 항진되어진 근긴장성 반사와 관련되어 발생되는 것으로 보인다.

근육내의 국소적(tp) 촉진(facilitation)

Figure 2.16 Trigger points are areas of local facilitation which can be housed in any soft tissue structure, most usually muscle and/or fascia. Palpation from the skin or at depth may be required to localise these.

- 근육의 부위 중 특히 쉽게 스트레스를 받는 부위는 여러가지 원인에 의해 촉진되어 활성화된다. 촉진시의 통증, 압통, 민감성, 국소성, 촉진되어지는 이러한 점들의 대부분은 근근막 발통점의 증상이며, 압박시에 바로 그 부위가 아플뿐 아니라 활성화되어 이곳으로부터 어느정도 떨어진 부위 즉 표적조직들로 전이되고 통증이나 다른 감각이 활성화될 수도 있다.

- 척추주위를 따라 촉진된 부위가 이와같은 형태로 만들어 질 수 있는데, 이러한 발통점들은 모든 종류의 스트레스에 의해 스트레스를 받는 부위에서 뿐 아니라 몸 전체에 영향을 주게 된다. 스스로 통증을 말초보위로 보내지 않을 경우 이러한 발통점을 'latent tp"라고 한다. 이러한 국소적인 기능장애를 찾아내는데 "당기는" 듯하 촉진이 가장 빠른 방법일 수 있다.

발통점을 일으키는 원인은 무엇인가?

- Janet Travell와 David Simons의 설명이다.

"tp중심부가 위치하는 근방추 내부에 어떠한 이유에서든 문제가 일어난 것이다. 근방추는 마치 실로 짠 스웨터의 한가닥 실과 같이 보인다. 발통점 부위에 발생된 국소적인 온도의 상승은 신진대사의 장애를 일으키고 근육의 한부분에 즉각적인 단축이 발생되며, 이 tp내에 산소와 영양공급이 줄어든다. 그 동안 칼슘유입이 일어나며, 이것이 계속되면 근방추는 세포의 외부로 칼슘을 퍼내는데 필요한 에너지를 더이상 가지지 못하게 된다. 계속되면 근방추가 느슨해질 수 없고 이렇게 된 근육은 이완할 수 없게 된다"

- Travell은 다음의 요인들 모두가 발통점의 작용을 유지시키고 증진시키는데 영향을 주는 요인이라고 확인해 주었다. "영양결핍(비타민 c, 철분), 호르몬 불균형(갑상선 저하, 폐경기, 월경전 증후군), 조직의 산소공급 저하(긴장, 스트레스, 활동감소, 호흡기능 저하)"

촉진과 중추신경계

- 분절적, 국소적으로 촉진되어진 경우 전체적으로나 부분적으로 근육들의 단축이 일어나게 된다. Korr의 말이다.

"만일 중추로부터 이러한 지나친 gamma-gain을 더욱 악화시킬만한 영향을 받게되면 국소적 제한이 더욱 심화되어 질 것이다"

- 도수교정을 할 경우 이러한 gamma-gain이 정상으로 회복될때만이 정상화가 이루어지게 된다.

Figure 2.17 A selection of the most commonly found examples of representations of trigger point sites and their reference (or target) areas. Trigger points found in the same sites in different people will usually refer to the same target areas.

근섬유통과 발통점

- mps와 fibromyalgia는 같은 질환인가? 이 분야에 선구적 연구자인 Baldry에 의하면 두상태의 증상은 유사하거나 거의 동일하다고 하였다.

같은점

# 추운날씨에 영향을 받는다.

# 교감신경계 활동을 증가시키고, 레이노이드 현상과 같은 증상을 동반한다.

# 긴장성 두통과 이상감각이 주 증상으로 나타난다.

# 진통제에 반응하지 않는다.

차이점

# fibromyalgia는 주로 여자에게서 발생

# fibromyalgia는 전신적인 증상

# mps의 30%환자에게서 근육에 팽팽한 고무밴드와 같은 느낌이 있고, fibromyalgia는 60% 이상

# fibromyalgia환자가 근지구력이 더 약한다. 더 빨리 피로

# fibromyalgia는 수면장애가 주증상이고, mps에서는 가끔 있는 증상이다.

# fibromyalgia는 아침에 뻣뻣함이 있다.

# fibromyalgia는 피로가 주증이다. mps는 통증이 주증

# fibromyalgia는 과민성 장증후군, 월경곤란증, 관절이 붓는 느낌 등이 흔하다.

# fibromyalgia는 삼환계 항우울제가 수면장애, 기타 증상에 도움을 준다.

# fibromyalgia는 도수교정치료, 침술 등에 효과를 보이기 까지 많은 시간이 필요하다.

발통점의 특성에 대한 요약

1) Janet Travell은 TP를 "근육내에 존재하는 팽팽한 띠 모양의 지나치게 민감한 점이며 압박시 통증을 일으키고 다른 부위로 통증이나 또 다른 증상을 전이시킨다'라고 정의하였다.

2) 발달되지 않은 tp는 인접된 표적부위에 존재하는 tp에 의해 발달될 수 있으며 때가 되면 그들 스스로가 발달하게 된다.

3) Melzack교수에 의하면 tp의 80%가 경혈점과 같은 부위에 존재한다고 하였다.

4) 발통점이 있는 부위를 손가락으로 문지르면 twitch연축반응이 일어나고, 팽팽해지거나 섬유화되지 않는다. 이때 적절한 치료를 하게 되면 그것은 부드럽게 이완될 것이다.

5) tp가 있는 근육들을 수축하게 될때 자주 아프게 될 것이다.

6) tp들이 있는 부위에서는 불충분한 혈액순환으로 인해 산소공급이 감소되고 에너지 소비가 증가한다. 더 많은 에너지가 필요하게 되고 피로감을 경험하게 된다.

7) 발통점이 있는 근육들은 정상적인 안정길이에 놓여 있을 수 없기 때문에 단축된 위치로 고정되게 된다.

8) tp에 대한 치료는 일시적인 이완이다. 이유는 충분한 스트레스를 받게 될때 tp는 다시 반응을 일으키기 때문이다. 완전한 치료가 필요하다.

9) PIR, RI를 이용해 근육들을 신장시키는 것은 근육의 단축이나 발통점을 치료하는데 매우 효과적이다. 이유는 PIR이 팽팽한 띠를 줄여줄뿐 아니라 그 부위의 혈액순환을 증가시켜줄 수 있기 때문이다.

10) TP치료방법에는 침술, 리도카인주사, 허혈성 압박, 얼음신장법 등...

11) 또 다른 치료방법(신방법)으로도 손상을 받은 TP의 역동적 순환 불균형을 변화시킬 수 있고 그들의 작용을 중단시킬 수 있다.

12) 만일 TP가 같은 부위에 존재할 경우 발통점에서 통증이 전이되는 표적부위가 모든 사람들에게서 같을 수 있다. 그러나 통증의 분포는 신경학적 경로나 경락과 직접적으로 관련이 있지는 않다.

13) tp로부터 다른 부위로 통증이 전이되는 방식은 여러가지 신경학적 기전들 중 하나로 생각되며, 아마도 자극이 여러가지 다른 경로를 통해 뇌로 전달되는 과정에서 뇌의 "잘못된 위치"에 대한 인식으로 인한 것일 수도 있다.

14) 근육에 존재하는 tp는 대부분 기계적인 스트레스나 부적절한 순환이 일어나는 곳 그리고 산소가 결핍된 부위에 위치한다.

15) tp는 자가-보존(통증-> 긴장도 증가 -> 통증) 특성이 있어 적절한 치료를 받지 않을 경우 절대로 없어지지 않는다.

통합된 신경근 억제기법

- 이책의 저자가 제시하는 치료법이다.

"먼저 활동성 발통점을 찾은 다음 그곳에 허혈성 압박을 가해주고, 그런 다음 자세이완기법을 실시하며, 다음에 이전과 같은 편안한 자세에서 환자의 등척성 수축을 먼저 실시한 다음에 신장시키거나 또는 등분성 신장법을 실시한다. 이러하 치료방법들을 통합하여 실시하면 효과적으로 발통점을 해체시킬 수 있을 것이다"

제 3장. 근에너지 기법의 적용법(How to use MET)

- 이 장에서는 근육이나 관절 모두에 대한 MET기법의 적용방법에 대한 학습을 어떻게 하는가에 대해 다루고자 한다.

촉진기술(Palpation skills)

- 촉진하는 손, 손가락으로부터 느껴지는 조직에 대한 상대적인 긴장감(tension), 속박(bind) 그리고 이와 반대느낌인 이완(relaxation)과 편안함(ease)에 대한 느낌과 개념을 정확하게 알아야 한다. 정골의학의 선구자인 H.V. Hoover는 "저항성 장벽"이라는 개념을 제시

- Greenman(1996)의 말이다.

"감사자가 진단을 할 수 있으려면, 정상적인 운동범위와 비정상적인 운동범위 그리고 정상적이고 비정상적인 운동장벽의 특징을 찾을 수 있어야 한다.... 해부학적인 성질에 의해 제한되어지는 지점을 찾을 수 있어야 한다............전체 운동범위의 어디선가 중간지점인 중립자세(neutral point)를 찾을 수 있다"

표. 3.1 장벽(barriers)

- 연부조직의 정상적인 끝범위(end feel)는 점진적으로 증가하는 장력이 느껴질때와 느슨함(slack)이 제거되었을때 느끼게 된다.

- 유체성 저항(부종, 충혈)에 의해 운동범위가 감소되어졌다면, 그 끝느낌은 늪같은 느낌(boggy)을 가지게 될 것이며 여전히 스폰지같은 느낌을 받게 될 것이다.

- 만약 근생리에 변화가 생겼다면(과긴장성, 경축, 구축) 그 끝느낌은 팽팽하고 당기는 느낌을 만들어 낼 것이다.

- 섬유화된 조직이 운동범위를 제한하고 있다면 끝느낌은 빠르고 거친 느낌이 들겠지만 약간의 탄력성은 남아 있게 된다.

- 과운동성 인체구조를 가진 사람의 끝느낌은 느슨한 느낌이며 정상인보다 더 많은 운동범위를 가진다.

- 골성조직에 의해 운동범위가 제한되어있다면(관절염) 끝느낌은 어떠한 탄력성도 없이 딱딱한 느낌일 것이다.

- 제한된 운동범위 내에서 발생된 통증이나 갑작스럽고 넓게 퍼진 통증으로 인해 야기된 끝느낌은 주위 조직들이 더 이상의 움직임을 방해하기 위해 보호하는 느낌이다.

=> 근에너지 기법치료에서 사용되는 장벽은 저항의 첫번째 신호장벽이며, 첫번째 징후인 속박(bind)이 발생되는 지점이다. 이곳에서의 움직이므로 인해서 손상받은 근육의 일부섬유에 신장이 일어난다.

대퇴부 내전근 평가시에 편안함과 속박에 대한 촉진검사

- Goodridge는 MET에 대해 잘 알고자 하는 초보자에게 아주 기본적인 방법을 제시

Goodridge의 대퇴부 내전근 편안함/속박 촉진연습 1.

- 84페이지 그림 3.1

Test for palpation of ease and bind during assessment of adductors of the thigh  (Fig. 3.1A and 3.1B; see also Fig. 1.3)

Figure 3.1A Assessment of ‘bind’/restriction barrier with the first sign of resistance in the adductors (medial hamstrings) of the right leg. In this example, the practitioner’s perception of the transition point, where easy movement alters to demand some degree of effort, is regarded as the barrier.

Figure 3.1B Assessment of ‘bind’/restriction barrier with the first sign of resistance in the adductors (medial hamstrings) of the right leg. In this example, the barrier is identified when the palpating hand notes a sense of bind in tissues which were relaxed (at ease) up to that point.

- 바로 누운 환자의 발과 발목을 잡은 다음 하지를 외전, 외전시키는 동안 검사자는 눈을 감고 자신의 손으로부터 시작하여 전완부를 거쳐 상완부까지 몸 전체로 어떤 저항의 감각이 시작되는가를 느낀다.

- 검사자는 느낌을 느꼈을때 동작을 멈추고 눈을 떠본다. 그리고 어느 정도의 각도까지 환자의 사지가 이동해왔는가 표시해둔다.

- 굿리지는 MET를 배우려는 개인에게 그들이 자유로운 움직임의 끝범위에서 시작되는 느낌과 어디에서 이러한 쉬운 움직임이 중단되는지 그리고 검사자가 움직임을 시작하는 부위에서 가해주는 힘에 대해 스스로 인식하게끔 하려고 시도하는 것이다. 이러한 장벽이 병리적인 상태를 뜻하는 것은 아니다.

Goodrideg의 대퇴부 내전근 편안함과/속박 촉진연습 2.

- 같은 방법으로 시행하는데 촉진하는 손(들여다 보는 손)은 ease와 bind를 확실히 느낄 수 있다. 양측다리를 비교하여 한쪽에 비해 더 단축되었는지 엽를 평가할 수 있게 된다. 만약 한쪽이 더 단축되고 팽팽해져있다면 아마 한쪽이 다른쪽보다 더 제한되어 있을 것이다. 이때 MET를 사용하여 한쪽을 치료한다.

근에너지 기법운동

- 촉진연습을 통해 편안함과 속박을 느끼고 대퇴를 외전시킬때 어느 부분에선가 처음으로 힘이 필요하는 지점이 저항장벽인데, 이 장벽부위는 등척성 근수축에너지기법과 몇가지 적응방법을 시작할 수 있는 부위이다.

- MET기법을 성공적으로 수행하기 위해 중요한 것은 제한장벽이 나타나는 첫번째 부위에 대한 인식과 적절한 사용이며, 이외에 다른 중요한 특성들로는 환자가 주어야 하는 힘의 정도와 수축후에 어떻게 연속해서 조직의 새로운 장벽을 확보하는가 그리고 이전의 장벽을 지나는 수동적 신장기법을 적용하는 방법 등이 포함된다.

급성기에 등척성 후 이완기법을 이용한 근에너지 기법의 기본연습

- 환자의 사지에 처음으로 감지되는 저항 부위에 위치시킨 다음, 그 지점에서 치료사는 저항감각의 감소와 운동범위 증가를 위해 MET를 사용

- 환자에게 자신에게 가해지는 저항에 대항하여 자신이 사용할 수 있는 근력의 20%보다 적은 힘을 주며 다리를 부드럽게 내전시킨다.

- 환자는 이완을 필요로 하는 주동근을 가끔 수축하게 해야 한다.

- 수축을 일으키거나 그 상태를 유지할때 대개 숨을 멈추라고 시킨다.

- 등척성 수축시에 갑작스러운 움직임이 없이 저항을 주어야 한다.

- 수축은 대개 7-10초 사이정도로 유지해야 한다. 이 시간은 골지건기관에 부하를 가해 활성화시키고 근육의 긴장도를 억제시키는 근방추내의 추내섬유들에 신경학적 자극을 주는데 필요한 시간이며, 이것이 적절하게 이루어지면 결국 힘을 들이지 않고 그 부위에 새로운 안정길이/저항장벽을 지나 조직을 신장시킬 수 있게 된다.

- 치료사는 그런 다음 환자의 사지를 같은 장벽지점에서 그대로 유지시키면서 "이제 숨을 다시 쉬면서 천천히 그리고 완전히 힘을 빼시오"라고 말한다.

- 환자에게 한번 더 숨을 들이쉬고 내쉬게 하여 완전히 이완되도록 한 다음 환자가 숨을 내쉴때 여러분은 사지를 다시 저항장벽/편안함이 느껴지는 지점으로 천천히 가지고 간다. 현저한 가동력 범위의 증가가 일어났을 것이다.

- 근육에 등척성 후 이완법을 적용한 다음 그 근육에는 15-30초 정도의 잠복시간이 존재한다. 이 기간에 수축하기 전과 비교해 좀더 쉽게 근육이 새로운 안정길이를 확보하거나 신장을 할 수 있을 것이다.

- 여러분은 위에서 설명한 것처럼 정확하게 연습을 반복해봐야 하며 그래야만 더 이상의 이완이 가능한지, 저항성 장벽에서 실시하는 다음의 수축이 어떤 효과가 발생될 수 있는가를 알아낼 수 있다.

만성기에 등척성 후 이완기법을 이용한 근에너지 기법의 기본연습

- 섬유증이거나 만성상태일때 여러분은 더 강한 수축을 사용할 수 있으며 새로운 장벽에서 그들을 단순하게 다루기보다는 실제로 근육들을 신장시켜야 한다.

- Janda는 수축기간이 끝나면 바로 조직을 신장시키고, 신장을 최소한 10초 정도 유지하고, 다시 시작하기 전까지 약 30초 이상의 휴식을 가질 것을 권하고 있다.

Janda 접근법의 또 다른 방법

- 만성통증(섬유화) 조직을 위한 근에너지 기법의 사용에 대해 다음과 같이 조언

"장벽이 나타나는 부위보다 중간범위의 자세에서 환자가 낼 수 있는 힘의 50%보다 적고 20%보다는 큰 힘을 사용하여 약 10-12초 정도의 수축을 한 다음, 신장을 하기 전에 완전한 이완을 위해 2-3초 휴식기를 가진 후에 이전의 저항성 장벽을 약간 넘어선 부위까지 신장시킨다.

- 환자가 장벽부위쪽으로 향해 가거나 그 지점을 넘어갈때 부드럽게 협조를 하면 더욱 효과적이다. 신장시에도 환자가 신장하는 근육의 길항근을 수축하면 신장반사로 인한 위험을 줄일 수 있을 것이다.

- 수축과 이완 그리고 환자가 협조하는 신장의 과정을 제한된 조직의 길이가 더 늘어나는 효과가 더 이상 없을때까지 반복한다.

Janda와 Lewit의 PIR 차이

- Lewit는 제한지점에서 시작하고 Janda는 장벽의 약간 전부위에서 시작

- Janda는 길고 강력한 수축을 이용

- Janda는 조직의 새로운 제한 장벽이 있는 지점보다 좀 넘어가는 부위까지 간다.

- Janda의 접근법이 매우 성공적이지만 이 방법은 경미한 통증을 일으킬 수 있는 가능성이 있다. 그래서 급성상태가 아닌 만성기에 적용할 수 있는 방법이다.

상호억제 기법

- RI기법은 급성인 문제에 적당한데, 특히 외상에 의한 것이나 통증으로 인해 이완을 필요로 하는 근육들에 효과적이며, 위에서 언급한 PIR기법과 같이 지속적인 수축을 안전하게 적용하지 못할 경우에 사용된다.

- RI기법을 사용할때 반드시 지켜야할 사항은 "조직의 저항성 장벽" 바로 직전에서 실시해야 한다는 것이다.

급성기와 만성기에 상호억제기법을 이용한 근에너지기법의 연습

- 사지를 외전시킬때 처음으로 제한/속박되는 감각이 느껴질때, 그 지점에서 사지를 다시 중간범위 방향으로 아주 약간 뒤로 돌아간다.

- 그 지점에서 환자에게 스스로 다리를 장벽쪽으로 치료사가 주는 저항에 대항하여 외전하도록 힘을 쓰라고 요구

- 수축을 한 다음 환자에게 이완과 휴식을 하게하고, 한번 더 숨을 내쉬게 하여 더 이완시킨 다음, 치료사는 장벽까지 사지를 가지고가거나(급성기) 장벽을 지나가도록 하고(만성기), 이때 환자의 도움을 받거나(만성기) 받지 않으면서(급성기) 새로운 장벽을 확보한다.

근에너지 기법 - 흔히 일어나는 실수와 금기증

- 환자의 능동적 근수축은 잘 조절된 자세에서, 정확한 방향으로, 치료사에 의해 가해지는 정확한 반대방향에 대항하여, 잘 조절된 수축강도로 해야 한다.

MET기법을 하는 동안 환자의 실수

1) 수축을 너무 강하게 한다.

2) 잘못된 방향으로 수축

3) 충분히 긴 시간동안 수축을 유지하지 않는다.

4) 수축이후에 완전히 이완할때 숨을 한두번 들이 쉬고 내쉬게 하는 것을 완전히 할수있게 한다.

5) 수축을 너무 성급하게 한다. 천천히 증가시키고 천천히 이완시켜야 한다.

MET기법을 하는 동안 치료사의 실수

1) 저항성 장벽과 관련한 관절이나 근육의 부정확한 자세조절

-> 교정 : 무엇이 필수적인가에 대한 생각을 명확하게 한다.

2) 수축에 대항하는 반대힘이 부정확

-> 등척성 수축시에 힘을 일치시키고, 등장성 구심성수축시에는 움직임을 허용하고, 등분성기법시에는 수축힘보다 더 강한 힘을 가해준다.

3) 반대힘을 부적절한 방향으로 적용

-> 정확한 방향을 확인

4) 수축 후에 너무 성급하게 새로운 자세로 옮겨감

-> 근육 긴장도가 이완되는 불응기가 약 25초이므로 30초가 지난 다음 새로운 자세를 시행

5) 환자에게 부정확한 지시

-> 정확한 지시

근에너지 기법 적용시 금기증과 부작용

- 초보자들이 met를 시작할때는

1) met 적용시 통증을 유발하지 않는다.

2) 반드시 약한 수축력 20%의 힘을 사용한다.

3) 지나치게 강한 신장을 일으키지 않고, 근육의 저항성 장벽을 조금만 넘어가게 한다.

4) 신장시 환자가 함께 참여하도록 한다.

근에너지 기법과 호흡

- 환자는 수축/힘을 주는 동안에는 숨을 멈추고, 새로운 자세로 가거나 신장을 수동적, 능동적으로 행하는 동안은 숨을 내쉰다.

등척성 수축시 힘의 강도

- 대부분의 met기법은 20%의 근력을 사용하지만 대근육수축시 환자에게 50%이상의 수축을 요구할때가 있다. 자세유지근 섬유의 동원을 증가시키기 위해서는 수축력을 증가시키기보다는 약한 수축을 장기간 유지하는 것이 더 효율적이다.

근에너지 기법의 다양성

근력검사 - Mitchell의 관점

- 짧아져 있는 근육에 met를 적용하기 전에 미첼은 그 근육과 반대측 근육간의 상대적인 근력을 반드시 평가해봐야 한다고 제안하였다. 근력이 약하다면 met기법은 근력강화측면에서 이루어져야..

Goodridge의 말이다.

"사지의 좌우측 관절 가동범위에 불균형이 있을때, 이러한 불균형은 아마도 과긴장이나 저긴장상태로 인한 것일 수있다. 이러한 차이는 좌측과 우측 근육군의 근력을 비교하여 알아낼 수 있다. 만약 검사소견이 근력의 약화가 관절가동범위의 불균형에 원인으로 나타났다면, 그 근육군의 근력이 반대측 근육군과 같은 근력이 되게끔 치료해야 하며, 그 전에 근육군에 단축이 운동제한을 일으켰는가를 알아보기 위한 관절가동범위 검사를 다시 검사해봐야 한다"

- 근육검사시 약화된 근육의 가장 흔한 원인은 길항근의 근긴장 증가로 인한 것이며, 근육의 약화는 자동적인 억제에 의한 것이다. 상대적인 균형의 회복을 위한 하나의 접근법으로 먼저 약화되어진 근육의 길항근에 관심을 가지고, 지나치게 높아져 있는 근긴장을 감소시키거나 또는 신장을 적용하기 위해 met를 이용할 수 있을 것이다.

- 단축되어진 근육에 PIR을 적용하여 신장시키고, 이전 검사시에 약화되어 있던 근육들의 근력을 강화시킨다.

Janda의 관점

- Janda는 기능적 불균형이 어느정도인가를 평가하기 위해 근력검사를 사용하는 것이 효과적이지 못하다고 말했다. 그래서 상대적인 단축에 대한 검사를 먼저 고려해야 하며, 관심을 가져야 할 부위를 결정하는 방법으로 전체적인 근골격계의 기능에 대해 가져야 한다고 하였다.

"각 근육의 근력검사는 적당하지 못하다. 그 이유는 그것의 민감성이 충분하지 않고, 다른 근육군들간에 협력하는 활동에 대한 평가를 고려할 수 없기 때문이다"

약화요인에 대한 Mitchell과 Janda의 관점

근력검사에 대한 방법론

- 중력에 영향을 받지 않아야

- 움직임이 쉬운 자세

Ruddy의 방법(pulsed MET)

- 장애가 발생한 조직/관절을 저항성장벽부위에 고정하고 치료사가 가해주는 저항에 대항하여 초당 2회로 장벽을 향해(또는 장벽으로부터 멀어지는 방향) 정확하게 힘을 주는 것.

- 수축시 저항을 짧고 빠르고 율동적으로 강도와 진폭을 단계적으로 증가시키면 결국 빠른 움직임으로 인해 고유수용감각기가 조절된다는 것이다.

- 그의 방법은 지속적으로 등척성 수축을 이용하는 방법을 변형시킨 매우 유용한 방법이다. 특히 급성기 문제나 안전한 자가치료법을 제공한 부분에 매우 유용하다.

등장성 구심성 근력강화 근에너지 기법

- 치료사는 환자에게 반대힘을 적용하는데 환자의 수축력보다 더 적게 주어야 하며, 수축이 이루어지는 동안 이 상태를 계속 유지해야 한다. 치료사의 반대힘을 점진적으로 증가시키면서 이러한 과정을 여러번 반복한다. 근력강화법에서 환자가 내는 힘은 항상 최대가 되어야 한다.

또 다른 등장성 원심성 근에너지 기법

- Norris(1999)는 "등장성 구심성 수축"을 이용한 빠른 운동시에 속근섬유들이 주로 동원된다고 하였고,  지구력이 소실된 자세유지근의 긴장성을 높이기 위해서는 천천히 수행되는 "원심성 등장성 운동"이 효과적이다라고 하였다.

등속성 근에너지 기법을 이용한 관절 복합체의 근력강화

- 등속성 수축이라는 것은 단순한 등장성 수축법을 변형시킨 수축방법(또는 진행성 저항성 운동)이다.

- Mitchell(1979)은 등속성운동을 다음과 같이 설명하였다. "근육이 단축되어지거나 근육의 힘이 증가됨으로 인한 수축력의 변화에 따라 반대힘도 증가되는 것이다"

요약하면

# 약화된 속근의 긴장성을 높이기 위해 최대강도와 빠른 속도를 이용한 구심성 등장성 운동을 적용한다. 최대 4초간

# 약화된 자세유지근의 긴장성을 높이기 위해서는 힘을 점진적으로 증가시키는 원심성 등장성운동을 천천히 수행한다.

등분성(등장성 원심성) 근에너지 기법을 이용한 섬유화 변화의 경감

- 등분성(등장성 원심성) 수축을 하게 되면 신장이 발생되어 섬유화가 일어난 부위가 파괴된다. 이와함께 동반되는 미세외상은 피할 수 없으며 이러한 형태의 어느정도 조절된 손상은 특히 조직의 탄력섬유와 비탄력섬유간에 관계를 변화시켜 주는데 유용하다고 여겨진다. Mitchell은 오래된 myofascial fibrosis의 경우 이같은 격한 방법이 필요하며, 이를 위한 방법은 매우 강력한 신장기법이라고 할 수 있다고 하였다.

- 이러한 형태의 유착은 환자가 주는 힘보다 치료사가 가해주는 힘을 약간만 더 강하게 줌으로서 파괴할 수 있다. 최대 효과를 얻기 위해서는 근육이 등장성 수축을 할때 최대한 많은 수의 근섬유가 동원되어지는 것이 필수적이다. 이렇게 많은 근섬유의 참여를 얻는 과정에서 약간의 모순이 발생된다. 그것은 수축의 정도가 반드시 최대가 되어야 하는데 그때 통증이 발생된다. 그런데 이것은 금기증에 해당된다.

- 약화된 자세유지근의 강화를 목적으로 할 경우는 천천히 수행하고, 섬유화 조직의 신장을 목적으로 하는 등분성 수축은 빠르게 적용한다.

근육문제를 치료하기 위한 근에너지기법 선택의 요약

- 단축된 근육의 신장을 위해서는 PIR, RI, 단속적 근에너지 기법

- 약화된 근육을 강화시키기 위해서는 등장성 구심성 근력강화 근에너지 기법

- 섬유화된 근육을 해체시키기 위해서는 등장성 원심성 근에너지 기법

자가-치료법

- Lewit는 환자가 근 에너지 기법을 가정에서 스스로 적용하는 방법에 대해 많은 연구를 한 사람이다. 그의 말이다.

"환자들에게 autotherapy를 가르쳐야 한다. 환자들은 자신의 손으로 단축되어져 있는 근육들을 수동적으로 신장시킨다. 다음은 그 손으로 팽팽해진 근육이 수의적으로 수축을 하는 동안 반대힘을 제공하고, 그런 다음 이완하는 기간동안 근육을 고정시킨다. 마지막으로 관절가동범위를 증가시켜(숨을 내쉬는 동안) 점차 느슨한 부위가 팽팽해지도록 한다"

자가치료를 얼마나 자주해야 하나?

- 자주할수록 효과적

- 101페이지 요방형근 이완기법

언제 근육에 근에너지 기법을 적용할 것인가?

1) 관절의 제한으로 인해 발생된 단축이 아니고, 확실한 근육의 단축이 있는 경우.

2) 근막통증 증후군, 섬유근막통의 tp가 있을때

3) 골막성 통증이 촉진되어질때 관련된 근육의 기시점, 정지점 부위에 스트레스가 가해지고 있다.

4) 긴장된 길항근 군의 긴장성 경감이 필요할때

근에너지 기법 다양성에 대한 요약

[문형철]

목표는 다음주 토요일까지 완독하는 것........

[Rejoice]

감사합니다. 조그만 퍼 가도 되죠^.^;;

[문형철]

환영합니다. 환자들의 근육이완에 관절rom회복에 참 좋은 안전한 기법입니다. knowledge trap에 걸리지 마시고 꼭 doing을 동반한 체험이 필요합니다. ㅋㅋ

[이승진]

글들에 고맙습니다~