여성형 유방증, 실비 보상 가능한가?

[슈바 (박병규)]

여성형 유방증, 실비 보상 가능한가?

한 남성이 비정상적으로 부푼 가슴에 대해 치료 목적으로 수술을 받았으나 보험사는 미용목적이라며 실손의료비 청구를 거절했다.

A씨는 ‘여성형 유방증’ 진단을 받고 양쪽 가슴에 비정상적으로 발달된 유선조직의 치료를 목적으로 수술을 받았다.

수술 후 기존에 가입한 보험사를 통해 실손의료비를 청구했다.

그러나 보험사는 A씨가 시행받은 수술은 외모개선 목적의 유방축소술에 해당된다고 주장했다.

이는 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 실손의료비 지급대상이 아니라고 했다.

한국소비자원은 A씨의 수술을 외모개선 목적으로 보는 보험사의 주장은 타당하지 않다며 A씨는 실손의료비를 지급받을 수 있다고 했다.

‘여성형 유방증’은 체내의 남성호르몬과 여성호르몬간에 불균형이 생기거나 여성호르몬에 대한 유선조직의 반응이 민감해져 남성의 유방에서 유선 조직의 증가로 여성처럼 유방이 발달하는 질병이다.

원인이 불분명하거나 경과를 관찰해도 호전되지 않는 등 장기화된 여성형 유방증은 수술적인 치료가 요구되며, 고환염이나 고환암, 뇌하수체 종양 등의 질환의 초기지표가 될 수 있다.

여성형 유방증 수술이 「국민건강보험법」상 ‘비급여’ 대상에 해당된다고 해 이를 반드시 외모개선 목적 치료라고 단정지을 수 없다.

건강보험심사 평가원의 '요양 급여대상여부 확인요청에 대한 결정사항 통보'에서도 A씨의 여성형 유방증 수술 관련비용은 비급여가 타당하다는 내용만 있을 뿐 외모 개선목적으로 비급여를 결정했다는 언급은 없다.

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여성형 유방증, 실비 보상 가능한가? - 컨슈머치 (consumuch.com)

출처 : 컨슈머치(http://www.consumuch.com)

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** 여성형 유방증 실손보상 여부 (금감원)

여성형 유방증(N62) 관련 지방흡입술 보상 명확화

(현 황) 복지부 고시*에 따르면 중등도(Ⅱ) 이상의 여성형 유방증 수술 시 시행한 지방흡입술은

치료목적으로 급여에 해당

* 여유증은 중등도(Ⅱ) 이상은 급여, 초기단계(Ⅰ)는 ‘비급여’에 해당(고시 ’18-88호)

◦ 일부 병원은 고가 의료비 등을 목적으로 중등도(Ⅱ) 이상의 여성형유방증 수술 시 시행한 지방흡입술을 ‘비급여’로 처리

◦ 이에 일부 보험회사는 지방흡입술이 ‘비급여’로 처리되었다는 이유 등으로 보상하지 않아(외모개선으로 간주) 민원 발생

여성형 유방증 구분(사이먼 분류법)

구분	비급여(Ⅰ)	급여(Ⅱ)		급여(Ⅲ)
상태	피부남음 없이 조금 커진 유방	중등도 유방비대		현저한 유방비대 및 피부처짐
		a. 피부처짐 없음	b. 피부처짐 있음
구분	비급여(Ⅰ)	급여(Ⅱ)		급여(Ⅲ)
상태	피부남음 없이 조금 커진 유방	중등도 유방비대		현저한 유방비대 및 피부처짐
		a. 피부처짐 없음	b. 피부처짐 있음

사이먼분류표(Simon Classification of gynecomastia) : 크기나 피부처짐 등에 따라 4단계(Ⅰ·Ⅱa·Ⅱb·Ⅲ)로 구분되며 중등도는 Ⅱa이상을 의미

□ (개 정) 여성형 유방증(중등도 이상) 수술과 관련하여 시행한 지방흡입술은 보상하는 것으로 표준약관 명확화

◦ 유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것과 같이, 여성형 유방증(중등도 이상)수술과 관련된 지방흡입술도 원상회복을 위한 통합치료 목적으로 볼 필요

약관) ③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

가. … 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다.) …