신상해 입원과 신질병 입원의 실손의료비 "보상하지 않는사항" 비교

제3절 실손의료비(3년만기자동갱신) 특별약관상품명:무배당 프로미라이프 다이렉트건강플러스보험1211판매개시:2012년 12월 15일디비손해보험 장기보험 약관자료30966_20121115_약관_무배당+프로미라이프+다이렉트건강플러스보험1211.pdf2.53MB * 보상하지 않는 사항회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다 * 신상해 입원1.  회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.① 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금 을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 하여 드립니다.② 계약자의 고의③ 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보상하여 드립니다.④ 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동⑥ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.  2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. ① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련 을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운 전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생 한 상해는 보상하여 드립니다)③ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승  3. 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.① 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비② 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단 으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)③ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료 급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)④ 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상 하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.⑤ 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임 복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.⑥ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목 발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)⑦ 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확 대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술⑧ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비⑨ 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 3.(담보 종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.⑩ 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비                 제3절 실손의료비(3년만기자동갱신) 특별약관 상품명:무배당 프로미라이프 다이렉트건강플러스보험1211 판매개시:2012년 12월 15일 디비손해보험 장기보험 약관자료 <a href="https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DKN9/50" target="_top" class="ke-link">보영소 | 무배당 프로미라이프 다이렉트건강플러스보험1211[판매개시:2012년 12월 15일] - Daum 카페</a> * 보상하지 않는 사항 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다 (3) 신질병 입원1. 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다. ① 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금 을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 하여 드립니다.② 계약자의 고의③ 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험 대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보상하여 드립니다.④ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.  2. 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의 료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.① 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)③ 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포 함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～O99)④ 선천성 뇌질환(Q00～Q04)⑤ 비만(E66)⑥ 비뇨기계 장애(N39, R32)⑦ 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여 에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62)  3. 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.① 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법 상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비② 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단 으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)③ 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료 급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)④ 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상 하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.⑤ 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임 복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합 니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.⑥ 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비가. 단순한 피로 또는 권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경 (phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환⑦ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목 발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)⑧ 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확 대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술⑨ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비⑩ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료 비는 3.(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드 립니다.⑪ 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다 만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관 적으로 확인되는 경우는 제외합니다)⑫ 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소 재 의료기관에서 발생한 의료비