Management Of Hypertension

[뛰는놈나는놈]

* Management Of Hypertension

서 론


고혈압은 유병률이 20-25%나 되는 비교적 흔한 질환일 뿐 아니라 뇌졸중, 관상동맥질환(동맥경화성 심장병과 동의어), 심부전, 말기신장질환, 급사 등의 주요 원인질환이며, 고혈압을 치료하여 혈압을 적정 내지 정상 혈압수준으로 낮추면 고혈압과 관련된 심혈관계질환의 이환률과 사망률은 분명하게 줄일 수 있다.
실제 임상에서 중요한 것의 하나는 치료받고 있는 고혈압 환자의 몇 %에서 고혈압이 140/90 mmHg이하로 잘 조절되고 있는지(조절율)이다.
미국의 경우 1972년에 제정된 고혈압 교육프로그램에 힘입어 고혈압 조절율은 1976-80년 조사에서는 10%였던 것이 1988-91년 조사에서는 29%로 매우 높아졌고 또한 고혈압과 관련된 이환률 및 사망률도 현저하게 감소하였다.
그러나 90년대 들어서는 교육프로그램의 지속에도 불구하고 뇌졸중 및 관상동맥질환 사망률의 감소 추세는 다소 둔해지거나 변화가 없고, 말기 신장질환과 심부전의 유병률은 증가하였다. 고혈압 조절율 또한 27.4%로 다소 낮아졌다.
이것은 바꾸어 말하면 아직도 고혈압 환자의 70%는 불안전한 조절상태에 있거나 아예 치료를 받고 있지 않다는 매우 우려되는 점이다. 더 염려되는 것은 개발도상국가와 예전의 사회주의국가에서 뇌졸중과 관상동맥질환이 주요사인이 되고 있다는 점이다.
우리나라도 정확한 자료는 없지만 과거에 비해 이들 질환이 증가한 것은 틀림없으며 또한 수명연장에 의한 고연령층의 증가로 고혈압 환자가 늘고 이로 인한 심혈관계질환 사고 역시 증가할 것으로 생각된다.
뇌졸중, 관상동맥질환, 심부전, 말기신장질환 등의 발생에 고혈압이 중요한 역할을 한다는 점을 고려하면, 이들 질환을 예방내지 줄일 수 있는 가장 첩경의 하나는 동반된 고혈압을 빨리 찾아 적절하게 치료하는데 있다.
고혈압치료에 있어 과거와 크게 다른 점의 하나는 혈압상승의 정도만이 아니라 개개인에 동반된 심혈관계질환의 위험인자와 고혈압 관련 합병증을 함께 고려한 총체적 위험도를 평가하여 그것에 따라 치료 개시시점 및 강도를 정해야한다.
1997년 11월 발표된 미국 고혈압 합동위원회 6차 보고서(JNC-Ⅵ)와 금년 2월 발표된 1999 세계보건기구-국제고혈압학회(1999 WHO-ISH) 치료지침을 중심으로 치료개시 및 약제의 선택에 관하여 요약하면 다음과 같다.

고혈압 치료의 최근 원칙


1.치료목표 및 목표혈압
1)혈압환자의 1차 치료목표는 심혈관 질환의 모든 위험을 최대로 감소시키는데 있다.
따라서 고혈압 자체의 치료 뿐만 아니라 흡연, 고콜레스테롤혈증, 당뇨병 같은 교정가능한 심혈관질환 위험인자, 그리고 표적장기 손상이나 뇌졸중,심근경색, 신장질환 같은 동반 합병증 등이 있다면 그것에 대해서도 적절한 조치를 함께 취해야 한다.
2)심혈관질환의 발생위험과 혈압수치 간의 관계는 하한 수준 없이 연속적이어서 혈압을 normal(정상:130/85mmHg 미만) 혹은 optimal(적정:120/80mmHg 미만)까지 내리는 것이 HOT(Hypertension Optimal Treatment) study(1998)가 반영된 ISH 치료지침이다.
3)특히 관상동맥질환 환자에서 문제점으로 제기되었던 J curve가설의 상당부분을 잠재운 연구결과로 이완기 혈압 80mgHg 이하의 목표혈압군에서 심혈관계 위험이 증가하지 않았으며
4)당뇨병 환자들에서는 가장 낮은 목표혈압군에서 심혈관계 질병의 위험이 유의하게 낮았다.
UKPDS(UK Prospective Diabetes Study)에서도 비슷한 결과를 보고하였다.
5)그러므로 젊은 사람, 중년, 당뇨병 환자에서는 혈압을 normal(정상) 혹은 optimal(적정)의 혈압성취가 바람직하다 하겠고, 고령자에서는 적어도 high normal(높은 정상 수준:140/90 mmHg) 미만으로 낮추는 것이 바람직하다


2.심혈관계 질환 위험인자들에 의한 층별화(Stratification) & 치료전략
1)고혈압치료 시작과 치료강도를 결정함에 있어 강조되어야 할 것은 환자 개개인의 심혈관사고 발생 위험도의 평가이다.
2)앞에서 언급한 두 기관에서의 위험도 평가 방법에는 큰 차이가 없지만 WHO/ISH 방법이 다소 복잡하지만 좀더 구체적이어서 그것을 소개하면 다음과 같다.
즉 고혈압의 정도와 심혈관질환 위험인자 갯수, 그리고 표적장기 장애 및 동반된 질환내지 합병증 유무에 따라 개개인의 사고발생 위험도를 저위험군, 중등도 위험군, 고위험군 및 최고위험군 4군으로 나누었다.
3)각 군에서 향후 10년안에 주요 심혈관사고(예: 사망, 비치명적 뇌졸중 및 심근경색)의 발생 위험율은 저위험군은 15%미만, 중등도 위험군은 15-20%, 고위험군은 20-30%, 그리고 최고위험군에서는 30% 이상이다.
4)담당의사는 평가된 개개 환자의 위험등급에 따라 개별적인 치료목표를 설정해야 한다. 이러한 목표 달성을 위해서는 약물요법에 의한 혈압하강 외에도 비약물 요법, 즉 금연, 저염식, 절주, 규칙적 운동, 체중조절 등과 같은 생활양식 개선과 다른 위험인자나 동반된 질환내지 합병증에 대한 치료를 포함한 포괄적 계획을 수립해야 하며, 위험등급에 따라 치료시기와 강도를 결정한다.

3.위험군별 치료방침
1)고위험군과 최고위험군 환자에 대해서는 생활양식 개선과 더불어 약물치료가 즉각 시작되어야 한다.
2)중등도 위험군 환자에서는 3-6개월간 혈압 관찰과 함께 생활양식 개선을 시행하여 목표혈압 140/90 mmHg에 못 이르면 약물치료를 시작한다.
3)저위험군 환자에 대해서는 생활양식 개선을 6개월에서 길게는 1년간 시행하며 역시 목표혈압에 도달되지 못하면 약물치료를 개시한다.
4)그러나 수축기압 140-149 mmHg, 확장기압 90-94 mmHg인 경계역 고혈압환자는 예외로 하며 생활양식 개선을 지속하도록 한다.
5)특별히 언급해야 할 다른 한 경우는 혈압치가 높은 정상 수준(130-139/85-89 mmHg)이면서 당뇨병, 신부전 혹은 심부전을 동반한 환자에서는, 적극적인 약물치료가 신부전에서는 신기능의 감소속도를 늦추고 심부전에서는 심기능을 개선시키는 것으로 알려져 이들 환자에서는 혈압이 많이 높지 않아도 조기에 약물치료가 고려되어야 하며 목표혈압은 더 낮추어 130/85 mmHg 이하로 한다.


비약물 요법
(생활습관의 개선:Life style modification)

1차 치료목표를 달성하기 위해서는 혈압하강 외에도 생활습관의 개선이 필요하며, WHO Technical Report Hypertension Control에서 요약된 대로, 여러 가지 보완적인 수단으로 중요성을 갖는다
*개개 환자에서의 혈압 강하
*항고혈압 약물의 필요를 줄이고 효과를 최대화 시킴
*가지고 있는 다른 인자들의 조절
*일반인에 있어서 고혈압과 이에 연관된 심혈관계 질환의 일차적인 예방
비약물 요법은 약물요법을 받는 환자를 포함하여 모든 고혈압 환자에서 반드시 시행되어야 한다.

1.금연
고혈압 환자에서 심혈관계 질환예방에 가장 강력한 생활습관의 개선책으로 알려져 있다.
어떤 형태의 흡연이라 할지라도 필수적으로 금해야 하며,
심혈관계에 대한 이로움은 전 연령군에서 1년 이내에 나타나는 것으로 알려져 있다.

2.체중감량
과다 체지방은 고혈압 발생에 가장 강력한 위험인자로 알려져 있으며
과체중 고혈압환자에서 5kg의 체중 감량은 인슐린 저항성 당뇨, 좌심실 비대 등에 효과가 있는 것으로 알려져 있다
체중감량의 강압효과는 운동요법, 절주, 식염섭취 제한등을 동시에 시행할 경우 그 효과를 증강시킬수 있다
그러므로 과체중 고혈압 환자의 경우 처음에 일단 5kg정도의 체중 감량이 필요하며 이후 더욱 많은 체중 감량이 필요한가 여부는 환자의 반응 및 상태에 따라 결정되어야 한다

3.절주
하루 "3 standard 잔" 이하의 음주는 관상동맥 질환 예방에 도움이 될수도 있음으로 알려져 있으나 이 이상의 음주는 혈압을 올리게 되고 강압제의 효과를 떨어뜨리는 것으로 밝혀져 있다
절주를 하면 혈압상승 효과가 1∼2주 이내에 소실되는 것으로 보고되고 있다
하루 "5 standard 잔" 이상을 마시는 과도한 음주자는 하루 알콜 섭취량을
남자는 20∼30gm 이하로, 여자는 10∼20gm 이하로 제한하여야 한다

4.식염섭취 제한
과도한 식염섭취는 혈압을 올리고 고혈압 발생과 밀접한 관련이 있음은 잘 알려진 사실이다
하루 나트륨 섭취가 10.5gm이었던 고혈압 환자에서 4.7∼5.8gm으로 섭취를 줄이면 수축기 혈압을 4∼6mmHg정도 낮추는 것으로 알려져 있다
그러므로 고혈압 환자에서 하루의 나트륨 섭취를 5.8gm이하 혹은 식염(sodium chloride) 섭취를 6.0gm이하로 제한하여야 한다

5.운동요법
걷거나 수영을 하는 중등도 정도의 유산소 운동을 매회 30∼45분 정도 일주에 3∼4차례 이상하는 것이 권장되며
이러한 중등도의 운동이 조깅등의 강도가 높은 운동보다 혈압을 떨어뜨리는데 더 유용한 것으로 알려져 있으며 수축기 혈압이 4∼8mmHg정도 떨어진다고 보고되고 있다
반면에 등칙성(isometric) 운동은 오히려 혈압을 올리므로 이는 피하여야 한다

6.복합식이요법
과일, 채소, 섬유소, 그리고 저포화 지방식의 복합식이요법은 혈압을 11/6mmHg정도 떨어뜨릴 수 있다고 보고된 바 있다
그러나 칼슘, 마그네슘, 칼륨의 많은 섭취가 혈압을 떨어뜨리는데 유용하다는 보고들이 있으나 이는 확실히 정립된 바 없다

7.정신적 요인과 스트레스
정신적 요인들, 성격적 요인들, 그리고 스트레스등은 고혈압과 심혈관게 질환 인자로 알려져 있다

8.기타
생활습관 개선은 당뇨, 고지혈증 등이 동반되어 있는 경우 필수적이며 또한 이에 적절한 개선이 이루어져야 한다


항고혈압제 요법의 방법

JNC-Ⅵ와 달리. WHO-ISH,1999에서는 1차 사용되는 주약물에 새롭게 안지오텐신 Ⅱ 수용체를 추가하여 기존의 이뇨제, 베타차단제, 칼슘 길항제(CA), 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE I), 알파 차단제등과 함께 총 6가지를 제시하고 있다.
그리고, 그밖에 reserpine, methyldopa, hydralazine, minoxidil이 아직도 일부에서 사용되고 있다
강압제의 절대적 효과는 수축기 혈압을 10mmHg 감소 혹은 이완기 혈압을 5mmHg 감소 시킬 때마다 뇌졸중 발생을 2/5 감소 시키고 심혈관계 질환발생을 1/3 감소시키는 것으로 알려져 있다

1.투여 원칙
(1) 부작용을 줄이기 위해 가능한 한 최저용량부터 시작해야 한다. 단일 약제의 저용량에 반응이 좋지만 적절한 조절이 부족한 경우 동종의 약을 증량한다.
(2) 부작용을 최소화하면서 강압효과를 증강시키기 위해 적절한 약물의 병용요법을 시행 하는데, 같은 약제를 증량하기 보다는 다른 종류의 약을 소량 추가하여 두 약제 모두 가 소량으로 사용하는 것이 부작용의 발현을 최소화할 수 있다.
(3) 초기에 선택한 약제의 반응이 부적절하면 같은 약제를 증량하거나 다른 약제를 추가 하기 전에 다른 종류의 약제로 변경한다.
(4) 초기에 선택한 약제의 반응이 부적절하면 같은 약제를 증량하거나 다른 약제를 추가 하기 전에 다른 종류의 약제로 변경한다.
(5) 1일 1회 복용으로 24시간 강압효과가 유지되는 지속 작용형 강압제를 사용한다. 지속 성 약제가 작용시간이 짧은 약제에 비해 선호되는 이유는 환자의 순응도가 높고,보다 원활하고 일관되게 혈압을 조절하여 혈압의 변동을 적게하여 급사,심발작 및 뇌졸중과 표적장기 손상의 발생위험을 좀 더 잘 예방할 수 있기 때문이다.

2.약제의 선택시 고려사항
1)모든 종류의 약물이 고혈압치료의 시작과 유지에 적합하지만, 약물 특유의 작용기전과 부작용으로 특정 환자군에 특이한 장점과 단점이 있다. 약제를 선택할 때에는 여러 요인 예를 들면
① 사회적, 경제적 요인
② 심혈관계 질환 위험인자 유무 및 상태
③ 표적장기 손상유무, 심혈관계 질환, 신 질환, 그리고 당뇨 동반유무
④ 이외의 다른 동반질환 유무
⑤ 환자에 따른 반응의 차이
⑥ 약제간의 상호작용
⑦ IR제에 특이한 심혈관계 위험을 감소시킨다는 증거의 강도
2)환자의 연령
: 젊은 환자의 경우 교감 신경게나 renin-angiotension계의 활성이 항진되어 있고 심박출량의 저하에 대해서도 어느정도 내성이 있으므로 β차단제나 ACE 억제제가 강압효과가 크고
: 고령에서는 이뇨제, 칼슘길항제가 유용하다고 알려져 있다
3)의사는 다양한 요인과 환자의 선호도를 고려하여 개개 환자에 적합한 약물을 선택해야 한다.

3.초기 항고혈압 약제의 선택
1)모든 종류의 약물이 항고혈압 치료의 시작과 유지에 적합하지만 약제의 선택은 여러 동반질환에 의해 영향을 받는다
2)JNC-Ⅵ에서는 동반 질환에 대한 약물의 영향력을 강제적 적응증, 동반질환에 유익한 약제, 동반질환에 해로운 약제로 세분화하였다
이뇨제와 β차단제를 기본으로 하되 강제적 적응증에 해당하는 약제는 금기가 없는 한 반드시 사용하고 가급적 동반질환에 해로운 약제를 피하고 유익한 약제를 선택하고 하도록 권고하고 있다
3)WHO-ISH,1999에서는 환자의 선호도와 함께 다양한 요인[2)약제의 선택시 고려사항]들을 고려하여 개개 환자에 대한 약물을 6가지 1차 약물중 선택해야 한다

4.복합요법
1)상당수의 환자에서 복합치료가 필요하게 되는데, 그 이유를 살펴보면 다음과 같다
단일약제를 사용한 경우 위약 보정된 혈압 강하는 수축기 혈압 7∼13mmHg, 이완기 혈압 4∼8mmHg 정도로 많은 고혈압 환자에서 그런정도의 혈압 강하로는 적정 수준(120/80mmHg) 혹은 정상수준의 혈압에 도달되지 않는다
단일약제의 투여시에는 장기간 사용함에따라 혈역학적인 반동작용에 의하여 약제의 효능이 떨어지는 현상이 흔히 발생하여 용량을 늘려야 하는 경우가 발생하고 용량의존성 부작용에 의하여 약제의 효능이 떨어지는 현상이 흔히 발생하여 용량을 늘려야 하는 경우가 흔히 발생하고 용량의존성 부작용에 의하여 순응도가 감소하는 것도 흔히 경험하게 된다
그리고 90% 이상의 환자에서 이완기 혈압을 90mmHg이하로 낮추었던 HOT study에서는 70%이상의 환자에서 병합치료가 필요함이 밝혀졌다
즉 혈압이 160/95mmHg인 환자에서 부가적인 혈압강하 효과를 갖는 약제를 추가하면 단일약제를 사용했을 때보다 약 2배의 혈압강하 효과가 얻어져, 수축기 혈압은 12∼22mmHg, 이완기 혈압은 7∼14mmHg가 떨어진다
2)효과적인 약물병용을 위해서 2차약을 선택할때는
혈역학적인 반동작용 등을 고려하여 서로 다른 기전의 강압제를 병용투여 한다
각각의 약제를 적은 용량으로 사용하므로 용량의존성 부작용을 최소화 할수 있으며
장기간의 치료시 순응도를 높일수 있고
좌심실 비대를 퇴축시키거나 신질환으로의 진행을 억제시켜 장기 손상 환2자에서도 좋은 영향을 줄 수 있다
2차약제의 추가시 가장 먼저 고려 하여야 할 약제는 이뇨제이다
(enhance effectiveness of first drug, yielding more than simple additive effect)
이뇨제의 사용이 부적절하여 체액과다 상태가 되면 1차 약제의 강압효과가 현저히 떨어지는 것을 볼수 있다
두가지 약제로도 혈압이 효과적으로 떨어지지 않은 경우에는 2차약의 선택과 마찬가지로 작용기전이 다른 약제를 조합하도록 해야하며 이뇨제를 사용하지 않았을 때에는 이를 추가한다
강압제를 충분히 투여 하였는 데도 혈압이 떨어지지 않는 경우는 저항성 고혈압으로 원인을 찾아보는 것이 필요하다

5.약물치료 시작후의 안정, 유지, 및 추적검사
1)치료가 평가되고 안정화되는 기간동안에는 혈압과 다른 위험인자와 임상적 상황의 변화를 감시하고, 치료의 효과를 관찰하기 위해서 환자의 잦은 방문이 필요하다.
2)외래방문의 빈도는 혈압의 수준과 전체적인 환자의 위험등급에 의해 결정된다
다른 위험인자의 조절과 목표혈압의 달성을 포함한 치료목표가 일단 달성되면, 외래방문의 빈도는 신중하게 줄일 수 있다
3)약물치료를 받고 있지 않는 환자들은 혈압 감시와 외래방문, 약물치료의 필요성에 대한 주기적인 재검토가 필요함을 이해시키는 것이 중요하다
위험인자가 적고 혈압의 상승이 경하며(고정상 혹은 1도), 단일 약제로 치료를 받고 있는 환자들은 매 6개월마다 외래 방문해도 된다
복잡한 경우에는 좀도 잦은 간격으로 외래방문 해야 한다
⇒대개 치료시작 후 1∼2개월 내에 혈압조절, 환자의 순응도, 치료의 부작용을 평가
혈압이 정상이 되면 3∼6개월 간격으로 추적검사
4)혈압조절을 포함한 치료목표가 6개월 이내에 달성되지 않으면, 고혈압 전문가에게 의뢰하는 것을 고려해야 한다
고혈압치료는 대게 일생동안 계속 지속되어야 한다
고혈압으로 올바르게 진단되었던 환자에게서 치료를 중단하면 곧 치료 전수준으로 돌아간다. 그럼에도 불구하고 지속적인 혈압조절후에는, 특히 생활양식 개선을 철저히 유지했던 환자들에게서, 사용했던 약물의 종류와 용량을 점차적으로 줄이는 것이 가능하다
⇒ 약제의 감량조건 - 추적기간 중 1년이상 혹은 적어도 4회 방문동안 잘 조절된 경우
life modification을 유지한 상태로 단계적 감량요0법(step-down therapy)
in the abssence of hypertensive crisis, BP should be reduced gradually to avoid end organ(e.g, cerebral) ischemia


6. 불응성(저항성) 고혈압(Refractory hypertension)
1)생활습관의 개선에 대한 주의와 적절한 용량의 복합약제를 처방해도
본태성 고혈압에서 수축기/이완기 혈압이 140/90 mmHg 밑으로 떨어지지 않거나
고립성 고혈압에서 수축기 혈압이 140mmHg 밑으로 떨어지지 않는 경우를 불응성 고혈압으로 명명한다
2)이 경우 JNC-Ⅵ 및 WHO-ISH,1999 지침에 의하면 고혈압 전문의에게 의뢰하도록 권유하고 있다
3)기존에 알려진 불응성 고혈압 환자의 임상적 특징을 보면
고혈압 초기에 이미 혈압이 매우 높으며
발병기간에 비해 표적장기 손상이 더욱 심하고
고혈압의 원인을 밝힐 수 있는 경우가 비저항성 환자에 비해 10∼36%로 많았으며
이 경우 신혈관성 고혈압이 15∼25%의 높은 비율을 차지하고 있다
불응성 고혈압의 원인들에서 특히 약물상호 작용이나 환자의 비협조, 백의현상에 의한 위내성의 가능성을 우선적으로 고려해야 한다
4)일반적으로 불응성 고혈압의 치료시 우선고려해야 할 점은 혈압이 조절되지 않는 원인이
용적과다 상태(volume expansion)에 의한 것인지, 교감신경활성도 증가에 의한 것인지 구분하여 보는 것이다
5)용적과다가 의심되면 이뇨제를, 교감신경활성도 증가가 의심되면 ACE 억제제를 포함한 β차단제를 우선적으로 고려해야 할 것이다
*저항성 고혈압의 원인 중 흔히 간과하기 쉬운 것들로서는
이뇨제, ACE 억제제, β차단제의 효과를 감소시키는 비스테로이드성 항소염제 복용, 복부 비만, 가성고혈압 등을 들수 있다

7.Patient education
essential component of treatment plan and promotes patient compliance
should emphasize that
lifelong Tx usually is required
symptoms are unreliable gauge of severity of hypertension
prognosis improves with proper management


항고혈약제의 종류와 특성

1.이뇨제
: 이뇨제는 비교적 저렴하면서도 강압효과가 가장 효과적인 것 중의 하나이다. 저칼륨혈증, 내당능장애, 심실기외수축, 발기부전 등과 같은 부작용은 고용량(예, hydrochlorothiazide, 1일 50-100 mg)과 관계있다. 이뇨제 사용환자에서 가끔 보이는 심장급사가 K-보존 이뇨제 병용으로 줄일 수 있을지에 관해서는 더 많은 전향적 연구가 필요하다. 이뇨제는 수축기 고혈압이 있는 노인과 흑인에 특히 추천된다. 용량은 hydrochlorothiazide 경우 1일 12.5-25 mg의 저용량이 바람직하며 타 약제와 병용시는 1일 6.25 mg의 소량으로도 강압효과를 높인다.

2.베타차단제
: 베타차단제도 이뇨제와 마찬가지로 지금까지 가장 많이 연구된 약제의 하나로 안전하고 값이 싸며, 강압효과는 효과적이어서 단독은 물론 타 약물과 병용할 수 있다.
심부전에서 표준적인 용량으로 베타차단제를 사용하는 것은 명백한 금기이지만 최근, 심부전을 동반한 어떤 환자들(stable heat failure)에서는 아주 적은 양으로 시작하여 서서히 증량하면 도움이 될 수 있다는 증거들이 나타나고 있다.
천식, 폐쇄성 기도질환, 말초혈관질환, 2도이상의 방실차단등이 있는 환자에서는 사용말 것.
심근경색이나 안전형 협심증을 동반한 예에는 추천되나 이형협심증 환자에서는 증상을 악화시킬수도 있다.
1]class
*lipidsoubility(-)
:1)cardioselectivity
⇒①nonselective(propranolol이 대표적)
:β1수용체 작용인 심장박동수, 전도계 전달속도 및 심장 수축력 감소와 함께 β2수용체를 차단함으로써 기관지 수축, 말초혈관의 저항력 증가를 나타낸다
⇒기관지 수축이 우려되는 천식환자에서는 ISA를 가지는 cardioselectivity가 높은 약제를 선택하는 것이 바람직
⇒말초혈관의 저항성을 증가시키는 작용이 있기 때문에 심한 말초혈관 질환이나 Raynaud phenomenon 등이 나타나는 환자에서는 β2 차단효과가 적은 약제를 선택하여야 한다
:nonselective의 단점중의 하나는 insulin을 사용하는당뇨병환자에서 발생할수 있는 저혈당의 증상 발현을 억제하여 저혈당을 심화시키고 정상혈당 회복을 지연시킨다.
:noncardioselective의 장점은 migrane, tremor가 동반된 경우 유용하며,
급사의 원인이 되는 stress-induced hypokalemia를 더잘 봉쇄한다
②cardioselective(β1-blocking)
:β2 차단에 따르는 부작용이 nonselective보다 적기 때문에 chronic lung disease, asthma, pph. vascular disease 그리고 당뇨병환자 등에서 유용하게 사용될수 있다
⇒심장은 β1이, 기관지는 β2가 상대적으로 많을 뿐이고, 순수한 100% 심선택성을 갖는약물은 없으며, 특히 용량이 클수록 선택성이 감소
⇒angina 치료에서와 같이 고용량으로 사용시 β1 seceltivity 효과가 약해지거나 소실될수 있고, 천식처럼 cathecholamine이 필요한 경우는 심선택성이 높아 β2차단이 미미 하더라도 문제를 일으킨다
:또다른 장점은 nonselectve에 비해 당과 지질대사에 영향을 덜 준다는 점이다

2)ISA(intrinsic sympathomimetric activity; partial agonist activity;내인성 교감신경 자극성:β2 수용체를 항진시키는 작용)의 유무
ISA 지닌 약제(pindolol, acebutolol이 대표적)
:background sympathetic activity가 높을때에는 antagonist로 낮을때는 agonist로 작용한다
:ISA가 없는 것보다
-안정시 심박동수 감소효과가 적고(운동시에도 심박출량을 더잘유지시켜 운동수행 능력과 적응력이 더 잘된다),
-심장전도계와 심근수축력의 감소효과가 적고,
-서맥/기관지수축/말초혈류 감소 가 적고(less bradycardia/beonchospasm/pph. blood flow 감소/organ perfuson 감소)
-β2 수용체 자극에 의한 pph. vasodilatory effect가 있기 때문에 강압작용이 보다 효과적이고,
-혈중지질변화에 미치는 영향이 적다(less adverse lipid effect)
:높은 ISA를 갖는 pindolol은 β2 blocker-induced bronchospasm을 줄일 수 있다
:강압효과가 감소되며, 관상동맥 환자에서는 ISA적은 약이 유리하다
고지혈증 동반환자는 심장선택성이 있으면서 ISA있는 약이 유리하다

3.ACE억제제
: ACE억제제는 비교적 안전하면서 강압 효과는 타 약제와 대체로 비슷하다. ACE억제제는 특히 심부전 환자에서 유병률과 사망률을 낮추고 또한 신부전의 진행을 지연시킬 수 있어 좌심실기능장애나 심부전, 신부전이 동반된 예에 1차로 추천된다. 신부전 환자에 사용할 경우 혈청 크레아티닌(Cr)이 3 mg/dl 이상일 때 주의가 요망되며, 목표혈압은 단백뇨가 1일 1 gm 미만 에서는 130/85 mmHg 이하, 1 gm 이상은 125/75 mmHg 이하가 바람직 하다. 부작용으로 가장 빈번한 것은 마른 기침이며 혈관부종은 드물지만 치명적일 수 있다. 흑인에서는 덜 효과적이다

4.칼슘길항제
:수축기 고혈압이 있는 노인에서 뇌졸중을 예방하는 이득이 증명되었다
크게 두 종류 즉 nifedipine, amlodipine같은 dihydropyridine(DHP)계와 verapamil, diltiazem으로 대표되는 non-DHP계로 나눌 수 있다.
약효의 발현속도 및 지속시간에 따라 속효성과 지속형(서방형) 제제로 나누며 강압효과는 모두 효과적이어서 널리 사용되고 있다.
고혈압성 위기 환자에서 빠른 강압을 목적으로 속효성 nifedipine을 설하 투여시 일관적이지는 않지만 부작용의 하나로 뇌허혈사고나 관상동맥사망(coronary sudden death)이 발생했다는 최근의 보고와 혈압하강의 정도와 하강속도 조절이 어려운 점 등을 이유로 속효성 제제는 고혈압 치료에 사용을 금하고 있다.
그 밖의 부작용으로 제제간에 다소 차이가 있지만 잇몸증식, 발목부종, 홍조, 변비(verapamil) 등이 있다.
수축기 고혈압이 있는 노인이나 흑인에 특히 추천되며, amlodipine과 felodipine은 심장의 수축기능 장애가 없어 심부전 동반 환자에 사용이 가능하다.


5.알파차단제
: 알파차단제는 비교적 안전하면서 부작용이 적은 효과적인 강압제이다.
고혈압 환자에서 심혈관계 위험에 대한 효과에 관해서는 증거가 없다
주된 부작용은 노인환자에서 특히 문제가 될수 있는 기립성 저혈압이어서 투여전 선 자세에서의 혈압측정이 필수적이다.
전립선비대증, 이상지혈증 또는 내당능장애나 당뇨병이 있는 환자에 추천된다. 한편, 최근에는 알파-베타차단제(예, carvediol)가 개발되어 고혈압과 심부전 치료에 많이 이용되고 있다.

6.AⅡ 수용체 차단제
: 고혈압 치료약물 중 가장 최근에 개발된 것으로 ACE억제제와는 혈역학적 효과가 유사하면서도 ACE억제제의 가장 흔한 부작용인 마른 기침이 거의 없다는 것이 특징이다. 그러나 고혈압 환자에서 장기간 투여하였을 때 심장과 신장에 대한 보호효과가 증명되지 못한 실정이어서 AⅡ 수용체 차단제는 ACE억제제가 적응이 되나 부작용 때문에 투여가 힘든 환자에 1차로 권장되고 있다.

7.기타 약제
: 교감신경억제제 대부분은 성가신 부작용 때문에 오늘날 단독으로는 초치료에 사용되지 않는다. 다만 methyldopa는 아직도 임산부 고혈압 치료에, 그리고 reserpine은 값이 싸면서도 약효지속시간이 긴 장점이 있어 1일 0.05-0.1mg의 소량 요법이 일부에서 사용된다. Reserpine 사용시 우울증이 생길 수 있어 이를 가족에게 일러두어야 한다. 직접혈관확장제인 hydralazine과 minoxidil은 부작용으로 빈맥, 두통, 염분 및 수분저류 등을 일으켜 역시 1차 약제로는 부적합하다.

8.항고혈압성 약제 이외의 약물
HOT study 1998 결과 관상동맥 질환의 높은 위험도를 갖는 고혈압 환자에게는 출혈의 위험성만 없다면 항혈소판 제제인 저용량의 aspirin 병합투여를 권유하고 있으며
다른 많은 연구들에서는 콜레스테롤치가 증가되어 있거나 관상동맥 질환의 높은 위험도를 갖는 고혈압 환자에게는 콜레스테롤 저하제 병합투여를 권유하고 있다


상황에 따른 항고혈압제의 선택

Individual patient consideration
합리적인 약물 선택을 위해서는 환자 각각에서의 다음 사항을 고려해 보아야 한다
pathologic derangement of renin secretion,
sympathetic tone
renal sodium excretion
이에 수반되는 change of cardiac output,
pph. vascular resistance
volume status

1.Young (<35yr)
1)특징: increased sympathetic tone & elevated plasma renin activity
2)beta-adrenergic antagonist: are effective,
but side effect-HDL↓, TG↑(generally not occur in ISA+)
↓physical performance by ↓ cardiac output
3)other major drug class may be prefered

2.Elderly (>60yr)
1)특징: increased vascular resistance, decreased plasma renin activity, & greater LVH
2)유의사항: 동반된 질환을 갖는 경우가 많다
수축기 고혈압의 관리는 확장기 혈압보다 중요하다
3)약 용량: 여러 부작용과 hypotension을 피하기위해 lowest recommened dosage로 시작하고 용량을 점진적으로 증량한다
4)1차선택약: 동반질환에 의거하여 결정하되 합병증이 없는 경우 이뇨제로 한다
5)만약 초기치료로 다른 약물이 선택되었다면, 병합치료에는 반드시 diuretics가 추가되어야 한다
6)베타차단제: 노인에서 systolic funtion과 인지 장애가 문제 되므로
관상동맥 질환 있는(angina나 과거에 MI가 있었던) 노인 외에는 1차 선택약제로 잘 쓰지 않는다
7)칼슘길항제: vascular resistance를 감소시킬수 있고
고혈압 수치가 높을수록, 혈중 renin activity가 낮을수록 효과가 현저하므로
노인에서 강압효과가 좋고
젊은 환자에서 보다 노인에서 bioavailabilty가 더크다
(베타차단제에서는 그 반대)
⇒isolated systolic hypertension에서 diuretics가 tolreable하지 않거나 ineffective할때
alternative theraphy로 사용가능
8)isolated systolic hypertension: 동일한 원칙으로 접근하나,
용량은 smaller doses로 시작하고, less frequent adjustment를 한다

3.Diabetic pt
1)Diabetic nephropathy
:하루 1g 이상의 단백뇨 환자(diabetic nephropathy)는 혈압을 125/75mmHg까지 감소 시킨다
(BP 조절은 renal funtion loss를 억제(신장보호 작용) 할 수 있는 가장 중요한 방법이다)
:ACEI- 혈압조절 외에 단백뇨가 감소되고 GFR이 증가된다
-normotensive 환자에서도 조기투여가 추천된다
CA- ACEI 만큼 효과적이라는 보고도 있지만 아직 장기연구결과가 부족하다
⇒early diabetic nephropathy c proteinuria, glomerular hyperinfiltration시에 choice
2)Diabetic hypertensives
:JNC-Ⅵ에서는 1기 고혈압이라도 약물치료를 권장하며 치료목표는 130/85mmHg로 적극적이다
:기전- volume expansion, diabetic nephropathy, athrosclerosis, hypersensitivity to cathecolamine and angiotensin Ⅱ등이다
:diuretics- low dose: 소량을 사용한 경우 혈압조절에 도움을 줌
(may have favorable effect)
high dose: 인슐린 저항을 증가시키고, 당내성의 장애, 당뇨의 악화 유발
:베타 차단제- 저혈당 극복반응과 증상을 억제하고, diuretics보다는 덜 하지만 혈당을 증가 시킬수 있다
⇒(may have unfavorable effect)
:ACEI, CA- 인슐린 감수성, 당내성을 호전시키고 혈당에 영향을 끼치지 않고 신장보호 작용이 있어 1차 선택약으로 쓰일수 있다
-normotensive DM에서도 유리하다


4.Renal insuficiency
1)혈압강하시 신기능이 유지되며, 목표혈압 135/85mmHg, 단백뇨가 하루1g 이상인 경우 125/75mmHg로 더적극적인 강압이 필요하며 대개 여러 조합이 필요한 경우가 많다
2)신질환에서 고혈압이 생기는 기전
: systemic blood pr.가 증가한 만큼 사구체의 afferent arteriole의 저항이 이에따라 적절히증가하지는 못하므로 그 압력이 사구체로 전달이 되며 소위 glomerular hypertension이 생겨서 사구체 기저막의 손상과 sclerosis가 진행된다. sclerosis가 진행되면 차차 신기능이 감소하며 이는 다시 고혈압을 악화 시킨다.
3)ACEI
:기전- angiotensinⅡ 생성억제로 direct vasoconstriction의 제거
aldosteron 분비의 감소로 인한 natriuresis 유발
bradykinin의 혈중농도 증가로 vasodilatory prostaglandin 생성이 촉진
:renal protect effect- efferent arteriole dilatation에 의한 신혈류 증가,
사구체내 압력을 동시에 감소시켜 glomerular hypertension에 의한 신손상을 억제 한다
:유의사항- fosinopril을 제외한 대부분이 신장으로 배설되기 때문에 신기능저하시 감량을 요한다(Ccr<10시 50% 감량필요)
hyperkalemia를 일으킬수 있음을 유의해야하고,
bilateral renal artery stenosis, extensive atherosclerotic vascular disease(renovascular disease) 등에서는 갑자기 신기능이 악하 될 수 있다 (단백뇨가 1g이상 지속적으로 상승시 ACEI를 중단하고 신혈관 고혈압을 의심해야 한다)
4)CA
:저하된 신기능을 보존시키는 효과가 있고, 주로 afferent arteriole을 확장시키므로 신혈류 및 사구체 여과가 증가하고, 기전상으로 볼 때 efferent arteriole을 확장시키는 ACEI와 병용시 강압효과가 크다. 특히 독특한 natriuretic effect가 있는 dihydropyridine계가 choice
5)diuretics
:신혈류와 사구체 여과율 감소로 강압효과가 생긴다. serum Cr> 2.5mg/dl이상일 때는 loop diuretics가 가장 효과적이다

5.Coronary artery disease
1)angina
:베타 차단제나 CA가 choice이며, 이때 coronary spasm이 있으면 베타차단제 사용에 주의를 기울어야 한다
[CA]
:고혈압환자에 사용시 심혈관 위험을 줄이는가에 대해 베타차단제 만큼 확실치는 않지만,
베타차단제가 금기인 경우 choice이고, direct coronary vasodilatation과 동시에 심근산소 소모를 줄이는 효과가 있어서(antianginal effect) 이미 관상동맥이 동반된 고혈압에서는 유용하다.
:특히 dihydropyridine계는 coronary atherosclerosis 진행을 억제하기도 한다
: 단, 심근경색 후에는 심부전의 위험이 있으므로 주의를 요한다
2)MI 이후에 계속되는 고혈압
:베타 차단제가 choice이며, ejection fraction이 낮으면(systolic dysfuntion; LV dysfuntion) ACEI가 choice이다
[베타 차단제]
:관상동맥질환 보호효과가 명백하다
- 관상동맥질환 재발 & anxiety 증상을 감소시키며, angina. migrane, glaucoma 동반시에 유리하다
- 심박수와 수축력을 감소시켜 항부정맥 효과와 재경색을 예방하는 이점과 경색의 크기를 줄이는데 효과가 있다
- ISA가 적은 propranolol, atenolol등이 유리하며(ISA 있는 경우 심박수가 증가) , coronary spasm시에는 주의를 요한다
[ACEI]
:3가지 주요장기인 심장, 신장, 뇌에 대한 protective effect가 있으며
이중 심장에대한 효과는
- 다른 어떤 계열의 어느 약보다도 LVH regression을 가장 잘 지킨다
좌심실의 diastolic funtion을 호전시킨다
교감신경에 의한 coronary vasoconstriction을 약화시키고 때로는 angina 증상을 소실시키기도 한다
nitrates tolerance을 방지한다
ejection fraction이 낮은 좌심실의 확장을 약화시킨다
preload & afterload의 지속적 감소로 심부전 증상이 호전된다

6.Congestive HF
1)CHF에서의 compensatory adaptation
:↑LV vol(dilatation) & mass, ↑systemic vascular resistance d/t ↑sympathetic NS & ↑renin-angiotensin
2)대부분, ejection fraction이 감소된 systolic dysfuntion으로 dilated cardiomyopathy와 연관
:ACEI나 diuretics가 choice이며, 베타 차단제나 CA는 negative inotrophic effect때문에 악화시킬수 있다.
*carvediol(α1 & β1,2, ISA(+))( and β1, ISA(-)인 metoprolol, bisoprolol)
: stable한 CHF에서 funtional status↑ & motality↓ 효과 보이므로, 소량으로 사용이 가능하다
*second generation dihydripyridine(eg, amilodipini, felodipine)
: less negative inoprophic effect로서 , ACEI/diuretcs/digitalis과 병합투여시 안전하나, beneficial effect는 밝혀지지 않았다.
3)소수에서는 ejection fraction이 정상인 diastolic dysfuntion으로 afterload가 증가되며 hypertrophic cardiomyopathy에서 보임
:이때는 평활근을 이완시키는 CA가 효과적이고 ACEI는 저혈압을 유발할수 있다
[ACEI]
:preload와 afterload의 지속적 감소(정맥, 동맥을 모두 확장시킴) 및 remodeling를 억제시키며, 좌심실확장의 진행을 지연시키므로 고혈압성이건 아니건간에 심부전증의 치료에 유용하다
:systolic dysfuntion에 효과적이므로 환자가 neck vein engorgement, pph. edema 처럼 약간 hypervolemicgks 상태면 효과적이다.
-ACEI에 의해 저혈압이 생긴다면 poor pt selection 혹은 poor volume status를 의미
: angiotensin receptor blocker- would have similar effect

7.LVH
1)좌심실 비대는 부정맥과 급사를 일으키는 주요 위험인자이다.
:경도의 고혈압일지라도 좌심실 비대가 심초음파상 확인된 환자는 강력한 치료를 시행받아야 한다.
2)ACE 억제제, 칼슘 길항제, 베타 차단제, methyl-dopa는 좌심실의 질량과 두께를 감소시 키며 이뇨제도 비대를 정상으로 복귀시킬 수 있다. 그러나 minoxidil, hydralazine은 오히려 좌심실 질량을 증가 시킨다.
3)좌심실 비대는 장기 손상으로 인정된다. 1기 고혈압에서 위험군 A로 생각되는 경우 심초 음파를 시행하여 좌심실 비대의 유무를 확인해야 한다.

8.cerebrovascular disease
1)뇌경색
:급성 허혈성 뇌경색의 초기나 일시적 허혈발작시 혈압을 너무 낮추면 뇌관류가 감소된다.
:수축기 180mmHg이상 또는 확장기 105mmHg이상인 경우 정맥 주사로 조절한다. 혈압을 서서히 정상화시키되 160mmHg 정도를 유지하는 것이 좋다.
:만성기(1개월이후)에는 Ca 길항제, ACE 억제제, 알파차단제를 사용하여 목표혈압 150-17 0/95- 100mmHg정도로 조절한다.]
2)뇌출혈
:혈종 주변부의 자동조절능력이 손상되며 강압이 심하면 혈중 주변의 허혈을 악화시킬 수 있다.
:급성기에는 200/110mmHg 이상에서 강압이 필요하다. 20%정도 강압시켜서 160-180/90-1 00mmHg 정도로 유지한다.
:Ca 길항제는 뇌압을 상승시킨다는 보고가 있다.
:만성기(1개월이후)에는 150-160/90mmHg 전후로 유지한다.
c. 지주막하 출혈
:초기에 강력한 강압이 필요하다.
:만성기에는 2-3개월에 걸쳐 140-160/90-95mmHg정도 혈압을 조절한다.


9.고지혈증
1)불행하게도 가장 흔하게 사용되는 diuretics(esp. thiazide;↑total, LDL CL,& TG )
베타 차단제(esp.nonISA, non selective: ↑TG, ↓HDL)는 고지혈증을 유발한다
2)따라서 이약물들을 사용시는
total & HDL-CL을 2-3개월후 검사해야 하며
만일 이상이 발견되면 다른 약으로 바꾸던가, 지질강하제를 투여한다.
(JNC Ⅳ에서는 저용량을 허용하도록 권고함)
3)다행하게도 ACEI와 CA는 lipid-neutral이며
α1-blocker(prazocin, terazocin) 는 지질에 좋은 영향(↓total, LDL-CL,& TG, ↑HAL-CL )을 준다


요 약


모든 종류의 항고혈압 약제는 약제마다 특이한 장점과 단점이 있고 고혈압환자 또한 동반된 심혈관 장애나 합병증, 심혈관사고 발생 위험율 모두가 달라 치료 약제는 개개 환자에 맞게 선택해야 한다.
최근 발표된 JNC-Ⅵ와 W*HO-ISH의 고혈압 치료지침에서는 치료개시 시기는 개개 환자의 위험등급에 따라, 그리고 초치료 약물로는 합병증이 없는 경우는 이뇨제와 베타차단제를 권하고 특수한 경우에는 특정 약물을 사용토록 하였다. 빠른 시일안에 우리 실정에 더 맞는 우리 지침이 제정되었으면 한다.



REFERENCES


1)Joint National Committee on Prevention, Eval‎uation, and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Eval‎uation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-Ⅵ). Arch Intern Med 157:2413 -2446, 1997
2)World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 17:151-183, 1999
3)Treatmemt of Hypertension: Insight from the JNC-Ⅵ Report: AFP
October 15, 1998/VOL 58, No 6 pp1323-1330
4)고혈압의 치료: 카톨릭대학교 의과대학 내과학교실 김종진, 김재형: 대한내과학회지: 제56권 제5호, 1999
5)고혈압의 치료: 울산대학교 의과대학 심장내과 박종훈: 내과학의 최신지견:pp29-37, 1999
6)고혈압치료의 실제: 경북대학교 의과대학 순환기내과 전재은: 내과개원의 협의회, 학술강좌: 2001
7) 항고혈압제의 선택 : 이영진 저 ; 1999