스크랩 품행장애(주의력결핍, 과잉행동장애)

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■ 진단 특징

 ADHD의 필수 증상은 또래아동들보다 더 자주 더 지속적으로 부주의 또는 과잉행동-충동성을 보인다(진단기준 A). 대부분 몇 년 동안 그러한 증상을 보인 후에야 진단되기도 하지만, 특히 부주의 우세형인 경우에 장애를 일으키는 과잉행동-충동 증상 혹은 부주의 증상이 7세 이전에 발생된다(진단기준 B).

  이러한 증상으로 인해 적어도 2가지 장면에서 손상을 보이며(예: 가정, 학교 또는 작업장에서)(진단기준 C), 발달적으로 적절한 사회, 학업, 직업 기능을 방해한다는 분명한 증거가 있어야 한다(진단기준 D).

  문제가 전반적 발달장애, 정신분열증, 다른 정신증적 장애로 인해 발생하지 않고, 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리성 장애 또는 인격장애)에 의해 잘 설명되지 않는다(진단기준 E).

 부주의는 학업, 직업 및 사회적 상황에서 나타난다. 이런 아동들은 세부적인 면에 주의를 기울이지 못하고, 학업이나 다른 과제를 부주의하게 실수한다(진단기준 A1a). 작업은 흔히 무질서하고, 신중한 생각 없이 부주의하게 수행한다(진단기준 A1b). 흔히 이들은 일을 하거나 놀이를 하면서 지속적으로 주의를 집중하지 못하고 과제를 끝마치지 못한다.

  또 마음이 다른 곳에 있는 것처럼 보이기도 하고, 다른 사람이 어떤 말을 하는지 듣지 않는 것처럼 보이며(진단기준 A1c), 자주 하나의 활동을 다 끝맺지 못하고 다른 활동으로 넘어가며, 다른 사람의 요청이나 지시에 따라 일을 하지 못하며, 학업, 작업, 다른 과제들을 끝마치지 못한다(진단기준 A1d).

  일을 완전하게 끝맺지 못하는 이유가 다른 이유(예: 지시를 이해하는데 실패)가 아닌, 부주의 때문인 경우에만 이 진단을 내릴 수 있다. 이들은 흔히 과제와 활동을 조직하는데 어려움을 지니고 있다(진단기준 A1e). 지속적인 정신적 노력을 필요로 하는 과제를 불쾌하고 매우 혐오스럽게 생각한다. 결과적으로, 이런 아동들은 지속적인 자기-참여와 정신적 수고가 요구되거나 집중적인 주의력이 요구되는 활동(예: 숙제 또는 사무적 일)을 회피하거나 대단히 싫어한다(진단기준 A1f).

  이런 회피는 개인의 주의력 문제 때문이지 일차적인 반항적 태도 때문은 아니다. 작업 습관은 흔히 혼란스럽고, 과제를 수행하는데 필요한 재료를 흩뜨려 놓고, 분실하고, 부주의하게 다루고 손상시킨다(진단기준 A1g).

  이런 아동들은 직접 관계가 없는 사소한 자극에 의해 쉽게 산만해지고, 보통 다른 사람들이 무시하는 사소한 소음이나 사건(예: 자동차 경적 소리, 눈에 띄지 않는 곳에서의 대화)에 주위를 기울이기 때문에 진행 중인 과제를 자주 중단하게 되며(진단기준 A1h), 흔히 일상적인 활동을 망각한다(예: 약속 불이행, 점심을 가져가는 것을 잊음)(진단기준 A1i).

  사회적 상황에서, 부주의로 인해 대화 내용이 빈번하게 바뀌고, 다른 사람의 말에 귀를 기울이지 못하며, 대화에 전념하지 않고, 경기나 활동에서 규칙이나 세부 사항을 따르지 않는 양상으로 나타날 수 있다.

 과잉행동은 자리에서 만지작거리거나 움지락거리고(진단기준 A2a), 가만히 앉아 있어야 할 경우에 가만히 앉아 있지 못하고(진단기준 A2b), 그래서는 안될 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오르고(진단기준 A2c), 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못하고(진단기준 A2d), “끊임없이 활동하거나” 마치 “자동차(무엇인가)에 쫓기는 것처럼”보이고(진단기준 A2e), 지나치게 수다스럽게 말하는 행동으로 나타난다(진단기준 A2f).

  과잉행동은 개인의 연령과 발달수준에 따라 다양한데, 어린 아동에게는 이 진단을 신중하게 내려야 한다. 이 장애가 있는 걸음마기 아동과 학령기 이전의 아동은 모든 것을 항상 제멋대로 한다는 점에서 정상적으로 활동적인 어린 아동과 차이가 있으며, 이들은 앞뒤로 돌진하고, "옷을 입히기 전에 벌써 문 밖에 있고", 가구 위로 뛰거나 기어오르며, 온통 집안을 뛰어다니고, 유치원에서 앉아서 하는 집단행동(예: 이야기 듣기)에 참여하는 데 어려움이 있다. 학령기 아동도 비슷한 행동을 나타내지만, 걸음마기나 학령기 이전의 아동에 비해 빈도나 강도가 더 약하다. 그들은 앉아 있지 못하고, 자주 일어서고 의자에서 움지락거리고, 모서리에 매달리기도 한다. 물건을 만지작거리고, 손을 두드리고, 지나치게 발과 다리를 흔든다. 이들은 흔히 식사 중에, 텔레비젼 시청 중에, 또는 과제 수행 중에 자리에서 일어나 수다스럽게 말을 많이 하며, 조용한 활동 중에 지나치게 소란을 피운다. 청소년과 성인들의 과잉행동 증상은 안절부절못하고 조용히 앉아서 하는 활동에 참여하지 못한다.

 충동성은 성급함, 반응의 연기 곤란, 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답하기(진단기준 A2g), 자신의 차례를 기다리지 못함(진단기준 A2h), 사회/학업/직업 장면에서 문제를 초래할 정도로 다른 사람의 활동의 방해나 간섭 등의 양상으로 나타난다(진단기준 A2i).

  다른 사람들은 옆에서 한 마디 말도 할 수 없다고 불평할 수 있다. 이런 아동들은 전형적으로 의견을 말하면서 차례를 기다리지 못하고, 지시를 경청하지 못하고, 적절치 못한 시기에 대화를 시작하고, 지나치게 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭하고, 다른 사람으로부터 물건을 가로채고, 만져서는 안 될 물건을 만지고, 버릇없이 익살을 떤다. 충동성은 사고(예: 물건 뒤집어엎기, 사람과 부딪치기, 뜨거운 냄비 가로채기)를 일으키고, 결과에 대한 예상 없이 위험스런 활동(예: 심하게 거친 지역에서 스케이트보드 타기)을 하게 만든다.

 주의 및 행동 증상이 대개 가정이나 학교, 직장을 포함한 여러 상황에서 나타난다. 진단을 내리기 위해서는 적어도 2가지 장면에서 손상이 있어야 한다(진단기준 C). 모든 상황에서 또는 동일 상황에서 항상 동일 수준의 기능 장애를 보이는 경우는 매우 드물다.

  증상은 전형적으로 지속적인 주의나 정신적 노력이 요구되는 상황, 또는 관심을 끌만한 매력이 없거나 신기성이 없는 상황(예: 학급 교사에 경청하기, 숙제하기, 긴 자료를 듣거나 읽기, 단조롭고 반복적인 과제를 계속하기)에서 악화된다. 이런 증상은 매우 엄격한 감독 하에 있거나, 적절한 행동에 보상을 받을 때, 신기한 장면에 있을 때, 특별히 흥미로운 활동에 참가하고 있을 때, 일 대 일 상황(예: 임상가의 사무실)에 있을 때는 최소로 나타나거나 나타나지 않는다.

  증상은 집단 상황(예: 놀이 집단, 교실, 또는 작업 환경)에서 보다 쉽게 나타난다. 그러므로 임상가는 부모나 교사를 통해 각 영역 내 다양한 상황(숙제하기, 식사하기)에서 일어나는 개인 행동에 대한 정보를 수집해야 한다 표 10―2 참고 .

■ 하위 유형

 일반적으로 이런 아동들은 부주의 및 과잉행동-충동 장애의 증상을 모두 갖고 있지만, 일부 아동은 다른 한 가지 양상이 우세하게 나타나기도 한다. 적절한 아형(현재의 진단을 위한)은 지난 6개월 동안 우세했던 증상을 기초로 한다.

ADHD(복합형) : 이 아형은 6가지 이상의 부주의 증상과 6가지 이상의 과잉행동-충동 증상이 적어도 6개월 동안 지속된다. 대부분의 아동과 청소년은 복합형이다. 성인에게도 복합형이 많은지 여부는 알려져 있지 않다.
ADHD(부주의 우세형) : 이 아형은 6가지 이상 부주의 증상이 적어도 6개월 동안 지속된다(단, 과잉행동-충동 증상은 6가지 미만).
ADHD(과잉행동-충동 우세형) : 이 아형은 6가지 이상 과잉행동-충동 증상이 적어도 6개월 동안 지속된다(단, 부주의 증상은 6가지 미만). 이런 사례들에서도 흔히 부주의가 여전히 임상적으로 심한 증상일 수 있다.

■ 관련 특징 및 장애

관련 특징 및 정신장애 : ADHD 아동의 특징은 연령과 발달단계에 따라 다양하게 나타나는데, 쉽게 좌절하기, 분노 폭발, 지배적 태도, 완고함, 과도하고 빈번한 욕구충족에 대한 주장, 불안정한 기분, 사기 저하, 불쾌감, 친구들로부터의 따돌림, 낮은 자존심 등이 포함될 수 있다.

  흔히 학업성취가 저하되고, 전형적으로 가족과 학교에서 갈등을 초래한다. 지속적인 노력이 요구되는 과제에 몰입하지 못하는 것은 흔히 나태, 책임감 부족, 적대적 행동으로 오해하게 만든다. 특히 가족들은 이 아동의 문제행동이 고의적이라고 받아들이기 때문에, 가족 관계에서도 문제를 일으킨다.

  즉 가족의 부조화 및 부모-아동 상호작용을 부정적으로 만든다. 그런 부정적 상호작용은 치료와 함께 개선된다. ADHD 아동은 친구들보다 학교 성적이 낮고, 직업 성취도 떨어지며, 개인 지능검사에서도 다소 낮게 나타난다. 또한 ADHD 아동은 지적 능력이 평균에서 영재 수준까지 다양하게 나타나기도 한다. 중도 장애는 사회, 가족 및 학업 적응을 손상시킨다.

  세 가지 아형은 손상과 관련이 있다. 학업문제와 가족문제는 대부분 부주의형(복합형 및 부주의 우세형)에서 발생하는 경향이 있고, 반면에 또래 거부, 사고로 인한 상해 등은 충동형에서 가장 흔히 나타난다. 부주의 우세형 아동은 사회적으로 수동적이며 또래에 의해 거부당하는 것보다 무시되는 경향이 있다.
또한 임상적으로 볼 때 약 50%의 ADHD 아동은 적대적 반항장애 및 품행장애를 수반하고 있다.

  ADHD와 기타 파괴적 행동장애가 공존할 가능성이 다른 정신장애보다 높으며, 이러한 공존 가능성은 과잉행동-충동 우세형과 복합형인 경우에 더 높다. ADHD 아동이 수반하게 되는 기타 장애로는 기분장애, 불안장애, 학습장애 및 의사소통장애 등이 있다. 또 뚜렛장애 아동의 약 50%는 ADHD를 수반하지만, 그러나 대부분의 ADHD 아동은 뚜렛장애를 수반하지 않는다. 이 두 가지 장애가 있을 경우, ADHD의 발병이 뚜렛 장애의 발병보다 선행한다.


  아동 학대나 무관심(방치), 빈번한 보육원에서의 방치, 신경 독소에의 노출(예: 납 중독), 감염(예: 뇌염), 자궁 내 약물 노출, 정신지체의 과거력이 있을 수 있다. 때때로 저체중이 ADHD와 관련이 있을 수 있지만, 대부분의 ADHD 아동들은 저체중 내력이 없다.
관련 검사 소견 : ADHD에 대한 임상적 평가에서 확실히 진단할 수 있는 신경학적 평가나 주의력 평가 검사도구는 거의 없다. 고도의 정신적 처리를 필요로 하는 검사에서 ADHD 아동들은 또래에 비해 비정상적으로 나타나지만, 이러한 검사가 어떤 사람이 이 장애를 가지고 있다고 결정할 때 유용한지는 입증되지 않고 있다. 그런 집단 차가 근본적인 인지-결함 때문인지는 아직 확실하지 않다.
관련 신체검사 소견 및 일반 의학적 상태 : 미세한 신체적 이상(예: 격리증, 높은 구개궁, 낮게 위치한 귀)은 ADHD를 지닌 사람이 일반인보다 높은 비율로 발생하지만, 이 장애에 동반되는 특정한 신체적 특징은 없다. 그러나 사고에 의한 신체적 손상은 높은 비율로 발생되는 경향이 있다.

■ 특정 문화, 연령 및 성별 특징

 ADHD는 다양한 문화에서 발생된다고 알려져 있는데, 서구 국가들 사이에 보고된 유병율의 차이는 아마도 증상의 차이보다 진단기준의 차이 때문인 것으로 보여진다. 특히 4∼5세 이하의 어린 아동에게 이 진단을 내리는 것은 어려운데, 그 이유는 이들의 행동 특징은 나이 든 아동의 행동보다 훨씬 더 다양하고 ADHD의 증상과 유사한 특징을 갖고 있기 때문이다.

  더욱이 걸음마 시기 또는 학령기 이전의 아동의 부주의 증상은 쉽게 관찰되지 않는데, 그 이유는 전형적으로 어린 아동이 지속적인 주의가 요구되는 경험을 거의 하지 않기 때문이다. 그러나 걸음마기의 아이라 할지라도 상황에 따라 주의력이 유지될 수 있다(예: 평균 2∼3세 아동은 보통 그림책을 보면서 어른과 함께 앉아 있을 수 있다).

  이와 다르게 ADHD 아동은 지나치게 움직이고, 전형적으로 참기 어려워한다. 어린 아동일 경우는 여러 행동에 대해 조사하는 것이 전체적인 임상 특징을 확인하는 데 도움이 될 것이다. ADHD 아동은 취학 전에 실질적인 손상이 있다는 것이 입증되고 있다. 취학 아동의 경우 부주의 증상은 교실 수업과 학업 성적에 영향을 미친다. 또한 충동성 증상은 가족간의, 대인간의 그리고 학교규칙을 어기도록 만든다. 전형적으로 ADHD 증상은 초등학교 때 두드러지고, 아동이 성숙함에 따라 증상은 대개 완화된다.

  후기 아동기와 초기 청소년기에 이르면, 지나치게 거친 운동성 활동의 징후(예: 앉아 있지 못하고 지나치게 달리고 오르기)는 적어지고, 과잉행동 증상은 만지작거림이나 내적인 신경과민이나 좌불안석으로 한정된다. 성인기에는 좌불안석으로 인하여 앉아서 하는 활동에 참여하는 것이 어렵게 되며, 자발적인 운동의 기회를 제한하는 오락이나 직업(예: 책상 업무)을 피하게 된다. 성인기의 사회적 기능장애는 아동기에 부가적 진단을 받은 사람들에게 특히 나타난다.

  이 장애는 여성보다 남성이 훨씬 더 흔하며, 성비는 아형(부주의 우세형의 성비는 명확하지 않음)에 따라 그리고 장면(임상적으로 남아가 더 많음)에 따라 2:1에서 9:1까지이다.

■ 유병율

 ADHD의 유병율은 학령기 아동에서 3∼7%로 추정된다. 이 보고 자료는 표집 및 규명 방식에 따라 다양하다. 성인과 청소년의 유병율에 대한 자료는 제한되어 있다.

■ 경과

 흔히 대부분의 부모는 유아의 걸음마 시기에 독립적인 운동 발달과 함께 나타나는 과도한 운동성 활동을 처음으로 관찰한다. 그러나 걸음마 시기에 과도하게 활동하는 유아들이 대부분 ADHD가 되기 때문에, 어린 시기에 이 진단을 내릴 때 주의해야 한다. 일반적으로, 이 장애는 학교적응이 이루어지는 초등학교시기에 처음으로 진단된다.

  부주의 우세형 아동들은 아동기 후반까지 주의를 기울이지 못한다. 임상적으로 볼 때, 이 장애는 초기 청소년기 이후에 비교적 안정된다. 그러나 성인기 중반에도 소수가 ADHD의 증상을 나타나지만, 대부분의 경우 후기 청소년기나 성인기 동안에 증상이 약해진다. 일부 성인은 단지 몇 가지 증상만을 나타내는데, 이런 경우는 ADHD(부분 관해)라는 진단을 내린다. 이 진단은 전적으로 장애를 가지고 있지는 않지만, 아직 기능 손상을 일으키는 일부 증상이 있을 때 적용한다.

■ 가계 양상

 ADHD는 이런 장애가 있는 직계가족(일대 생물학적 친족)에서 더 흔히 발견된다. 많은 연구들을 통해 유전 요인이 과잉행동, 충동성 및 부주의에 영향을 미친다는 것이 입증되고 있다. 그러나 가족, 학교 및 또래의 영향도 손상의 정도와 다른 장애와의 공존에 큰 영향을 미친다. 또한 연구에 따르면 ADHD 가족이 기분장애 및 불안장애, 학습장애, 물질 관련 장애, 반사회성 인격장애의 유병률이 보다 높다고 한다.

■ 변별 진단

 초기 아동기에 아동의 연령에 적절한 활동적인 행동(여기저기 돌아다니기 또는 소란피우기)과 ADHD의 행동 증상을 구별하기가 쉽지 않다.

 부주의 증상은 지적 능력에 비해 부적절한 학습환경에 배치된 낮은 IQ를 지닌 아동들에게 흔히 나타난다. 이런 행동은 ADHD 아동이 보이는 비슷한 징후와 구별하여야 한다. 정신지체 아동의 경우, 부주의 또는 과잉행동의 증상이 아동의 정신 연령에 비해 심할 경우에만, ADHD를 추가로 진단 내려야 한다. 또한 교실에서의 부주의는 높은 IQ를 지닌 아동이 자극이 적은 학습환경에 배치될 때 흔히 나타난다. ADHD는 아동의 목표지향적 행동에 문제가 있으므로 부적절하고, 비조직적이고, 혼돈된 환경과 구별해야 된다. 많은 정보 제공자(예: 애를 돌봐 주는 사람, 조부모, 놀이 친구의 부모)로부터의 보고는 다양한 장면에서 아동의 부주의, 과잉행동 및 발달적으로 적절한 자기-조절 능력에 관한 많은 정보를 제공해 주는 데 도움이 된다.

 반항 행동을 보이는 아동은 다른 사람의 요구에 따라가는 것을 싫어하기 때문에 전념해야 할 작업이나 학교과제를 거부할 수 있다. 이러한 증상은 ADHD 아동에게 나타나는 학교과제의 회피와는 구별하여야 한다. ADHD 아동은 그런 과제에 대해 이차적으로 반항적 태도를 나타내고 흔히 자신의 실패를 합리화하고 그 의미를 평가 절하한다는 점에서 변별 진단을 복잡하게 만든다.

 ADHD의 증가된 운동성 활동은 상동형 운동장애의 특성인 반복 운동성 행동과는 구분해야 한다. 상동형 운동장애의 경우 일반적으로 운동성 행동은 초점적이고, 고착화되어 있는데(예, 몸흔들기, 자기 물기), 반면에 ADHD의 경우에 안절부절못함과 침착치 못함이 더 흔히 나타난다. 더구나 상동형 운동장애 아동은 상동행동을 제외하고 일반적으로 과잉행동은 없고 과소활동적일 수 있다.

 증상이 기타 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리성 장애, 인격장애, 일반 의학적 상태로 인한 인격 변화, 또는 물질 관련 장애)에 의해 잘 설명된다면, ADHD라고 진단해서는 안된다. 이 모든 장애에서는 부주의 증상이 전형적으로 7세 이후에 나타나며, 일반적으로 학교적응 면에서 파괴 행동이 없으며, 부주의, 과잉행동, 충동행동 등의 문제가 없다는 점이 특징적이다. 기분장애와 불안장애가 ADHD와 함께 발생했을 경우에는 각각 진단을 내려야 한다.

  만약 부주의와 과잉행동 증상이 전적으로 전반적 발달장애 또는 정신병의 경과 중에만 발생한다면 ADHD라고 진단하지 않는다. 7세 이전의 아동의 약물 요법(예: 기관지 확장제, 이소나이아지드, 신경이완제에 의한 좌불안석)과 관련되는 부주의, 과잉행동, 충동성 증상은 ADHD로 진단하지 않고 달리 분류되지 않는 기타 물질관련 장애로 진단한다.

	(표 10-2) 주의력결핍·과잉행동장애의 진단기준 A. (1) 또는 (2) 가운데 1가지: (1) 다음 부주의 증상 중 6가지 이상이 부적응적이고 발달수준에 맞지 않는 정도로 적어도 6개월 이상 지속된다. 부주의 ⒜ 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나 학교공부, 일이나 다른 활동에서 자주 부주의한 실수를 한다. ⒝ 과제나 놀이활동에 지속적으로 주의를 집중하지 못한다. ⒞ 다른 사람이 직접 말을 할 때 듣지 않는 것 같다. ⒟ 지시를 따르지 못하거나 학교공부, 잡일이나 일터에서 임무를 수행하지 못한다(반항적 행동이나 지시를 이해하지 못해서가 아님). ⒠ 과제와 활동을 조직하는 데 어려움이 있다. ⒡ 학교공부 또는 숙제와 같은 지속적으로 노력해야 하는 과제를 피하거나 싫어한다. ⒢ 과제나 활동에 필수적인 것들(예: 장난감, 학습 과제, 연필, 책 또는 도구)을 잃어버린다. ⒣ 외부의 자극에 의해 쉽게 산만해진다.⒤ 일상적인 활동을 잘 잊어버린다. (2) 다음 과잉행동-충동성 증상 중 6가지 이상이 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 적어도 6개월 이상 지속된다. 과잉행동 ⒜ 손발을 만지작거리고 자리에서 꼼지락거린다. ⒝ 교실이나 가만히 앉아 있어야 하는 상황에서 자리를 이탈한다. ⒞ 그래서는 안 될 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다. ⒟ 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다. ⒠ "끊임없이 활동하거나" 마치 "자동차(무엇인가)에 쫓기는 것"처럼 행동한다. ⒡ 지나치게 말을 많이 한다. 충동성 ⒢ 질문이 채 끝나기 전에 불쑥 대답한다. ⒣ 순서나 차례를 기다리지 못한다. ⒤ 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다(예: 대화나 게임에 참견한다). B. 장애를 일으키는 과잉행동-충동성 또는 부주의 증상이 7세 이전에 나타난다. C. 증상으로 인한 장애가 2개 이상의 장면(예: 학교, 가정)에서 존재한다. D. 사회, 학업, 직업 기능에 임상적으로 심각한 손상이 나타난다. E. 이 증상이 전반적 발달장애, 정신분열증, 또는 기타 정신병 경과 중에만 발생하지 않으며, 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안 장애, 해리성 장애, 또는 인격 장애)에 의해 잘 설명되지 않는다. <하위 유형> ADHD(복합형) : 지난 6개월 동안 진단기준 A1 과 A2 모두 충족시킬 경우. ADHD(부주의 우세형) : 지난 6개월 동안 진단기준 A1은 충족시키지만 A2는 충족시키지 못할 경우. ADHD(과잉행동-충동 우세형) : 지난 6개월 동안 진단기준 A2는 충족시키지만 A1은 충족시키지 못할 경우.

[그린채플]

장애인 원예치료를 위해서는 꼭 알아야 할 정보네요. 물론 일반 아동에게도 마찬가지이지만요.