로버트 새폴스키 "스트레스와 우울증"

[문형철]

우울증... 

major depression

인류의 5-20%에 이르는 사람들이 인생의 어느 시기에 도저히 해결할 수 없는 심각한 우울증에 걸린다. 이 병은 수십년동안 증가세를 보여왔으며, 2020년까지는 아마도 전세계에서 두번째로 흔한 의학적 장애의 원인이 될 것으로 추정된다. 

..우울한 감정과 "주요 우울증"은 다르다. 주요 우울증이 될때는 증상이 최소한 2주 이상 지속된다. 또 다른 문제는 증싱이 심하다는 것이다. 이병은 엄청난 장애를 동반하므로 사람을 자살로 몰아가기도 한다. ..

증상 

... 즐거움을 잃는다..

..."쾌감결여".. 즐거움을 느끼지 못하는 상태....

.. 주요 우울증이 되면 깊은 슬픔과 큰 죄의식이 동반" 일상의 슬픔 중에 우리도 그런 상태에 빠지는 경우가 있고, 이를 '우울증'이라고 부르기도 한다. .. 우울증의 원인이 된 어떤 강박적인 죄의식뿐만 아니라 우울증 자체에 대한-그로 인한 가족들의 고통, 우울증을 극복하지 못하는 것, 한번뿐인 인생을 이 따위 병으로 낭비한다는 것에 대한-강박적 죄츼식처럼 복잡한 감정층들이 존재할 수 있다. ..

.. 예를 들면.. 어느 중년 남성이 우울한 기분이 되면 심장발작을 일으킨다. 죽을 것 같은 예감과 인생이 달라지게 된 것에 대해 고민하던 그는 주요 우울증에 빠진다. 그런데 발작 증상인 점점 좋아지고 있으며 보통의 생활로 돌아 올 수 있는 가능성은 충분하다. 그렇지만 그는 증상이 매일같이 악화되고 있다고 확신한다. ...망상적 사고가 있어 악화되고 있다고 믿는다...망상적 사고란 이런 것을 말한다. 분석과 평가의 배후에 있는 감정적 에너지가 비뚤어져서 일상의 세계에 대해 두렵다. 점점 악화되고 있다. 나는 이래서 마땅하다고 해석하는 우울증적인 결론으로 이끌리게 된다.

펜실베니아 대학교 "에런 백"과 같은 인지요법을 쓰는 의사들은 우울증이 감정의 혼란이라기 보다는 주로 사고의 혼란이라고까지 이야기한다. 환자들은 세계를 왜곡하고 부정적으로 보게 된다는 것이다. ..

.. 주요 우울증에서 자주 나타나는 다른 증상으로는 정신 운동지체가 있다. 환자의 말이나 행동이 느려지는 것이다. 무슨 일을 하더라도 엄청난 집중력과 노력을 요한다. 환자는 의사와 만날 예약을 하는 행동만으로도 탈진하며, 침대에서 잘 일어나지도 못하고 옷을 입는 것도 어려워한다. 일부 우울증 환자는 정신 운동흥분을 나타내기도 한다. 정신운동 지체가 우울증의 주요 임상상을 이루기 때문에 에 심히 깊은 우울증에 빠진 사람들은 자살을 시도하지 않는다. 이들은 자신이 좀 나아졌다고 생각할때까지 자살을 시도하지 않는다. 정신 운동의 양상이 너무 심해서 침대에서 일어나지도 못할 정도인 사람은 자살을 하는데 필요한 만큼의 에너지가 없다는 것을 잘 알고 있기 때문이다. 

우리는 우울증 환자가 우리와 비슷한 일상의 문제를 안고 있는 것에 불과하다고 생각하기 쉽지만, 그들에게 우울은 자신의 의지로는 도저히 빠져나갈 수 없다는 점이 매우 중요하다. .. 주요 우울증은 당뇨병과 같은 진짜 질병이다. ... 우울증에서는 식욕이 감소한다. 수면도 극단적으로 줄어든다. 잠이 잘 오지 않는다는 것보다는 아침에 일찍 눈이 떠진다는 것이 우울증 환자들의 특징적인 문제다. ..

.. 주요 우울증 환자는 혈중 당질코르티코이드의 농도가 높아져 있다. .. 정신역학적으로 보면 우울증 환자는 자신의 내면에서 필사적으로 싸우고 있는 것이다. 그러므로 스트레스 호르몬의 농도가 높아지는 것은 당연하다. 10장에서 우리는 이미 당질 코르티코이드가 해마에 의존하는 기억양상을 어떻게 손상시키는지 그리고 우울증에서 자주 보이는 높은 당질 코르티코이드의 수준이 해마 의존성 기억에 문제가 발생하는 이 병의 또 다른 양상을 설명하는데 도움이 된다는 것을 고찰했다. 이 기억장애는 부분적으로 우울증 환자측의 동기부족을 반영하거나, 어떤 일에서 무엇인가를 기억했을때 주어질 보상에 대해 반응하는 쾌감결여에서 오는 무능력을 반영하는 것일 수도 있다.  어쨌건 그런 추가적인 요소들에 의해 우울증 환자으이 경우에는 해마를 통해 기억을 저장하고 복구하는 과정이 빈번하게 손상을 받게 된다. 곧 알게되겠지만 이것은 많은 우울증 환자들의 해마가 평균보다 작다는 최근의 발견과 놀라울 정도로 합치되는 소견이다. 

..조울증 ..양극성 우울증...

우울증의 생물학

1. 신경화학과 우울증

우울증 환자의 뇌에서 화학반응이 뭔가 잘못 이루어지고 있다는 증거는 상당히 많다. ..만약 신경세포가 어떤 생각 또는 기억에 의해 흥분하게 되면, 이 흥분은 전기적인 것으로서, 전기의 파장은 세포체 상부의 수상돌기에서 축삭을 거쳐 축삭종말에 도달한다. 이 전기적 자극의 파장이 축삭종말에 도달하면 여기서 시냅스에 흘러나가는 화학전달물질이 방출된다. 이 전달물질, 즉 신경전달물질은 인접한 수상돌기의 특수한 수용체에 결합한다. 그리하여 다음 신경세포가 전기적으로 흥분한다. ..

.. 그러면 신경전달물질이 일을 끝내고 수용체로부터 떨어져 나오면 그 분자는 어떻게 되는가? 어떤 때에는 재활용된다. 첫 신경세포의 축삭종말에 다시 흡수되어 장래에 대비하여 재포장된다. 또는 시냅스 속에스 분해되어 부스러기들이 바다(뇌척수액, 혈액 그후에는 소변)에 버려지는 수도 있다. 만약 신경전달물질이 시냅스에서 깨끗하게 제거되지 않으면 갑자기 많은 신경전달물질이 시냅스에 남아 보통때보다 강력한 신호를 다음 신경세포에 전달하게 된다. 그러므로 이렇게 강력한 신경전달물질을 적절히 제거하는것이 정상적인 신경세포끼리의 연계에 필수적이다. 

뇌속에는 몇조개의 시냅스가 존재한다. 그렇다고 몇조개나 되는 특이한 신경전달물질이 필요한가? 물론 그렇지 않다. 일정한 숫자의 전달물질만으로도 무수한 수의 정보를 만들어낼 수 있다. 26개의 알파벳으로 얼마나 많은 단어를 만들수 있는지를 생각해보자.비유적으로 말하자면, 같은 전달물질이 문맥중에서 다른 의미를 전달할 수 있게 만드는 규칙만 있으면 되는 것이다. 한 시냅스에서신경전달물질 a가 췌장을 조절하는 신호를 보내는 한편, 다른 시냅스에서는 같은 물질이 사춘기의 짝사랑에 관여하고 있을지도 모르는 것이다. 신경전달물질은 매우 종류가 많아서 몇조까지는 아니더라도 몇백종에 이를 것으로 생각된다. 

.. 우울증에서는 신경전달물질인 노르에피네프린, 세로토닌, 도파민의 수준이 비정상적이라는 유력한 증거가 있다. ...

왜 우울증의 경우에는 노르에피네프린, 세로토닌, 도파민에 문제가 있다고 여겨지는가? 가장 좋은 증거는 우울증을 완화시키는 약물들이 이 신경전달물질들로 인한 신호의 양을 증가시킨다는 것이다. 항우울제의 하나인 삼환식 화합물은 축삭종말에서 이 신경전달물질들이 재활용 또는 재흡수되는 것을 막는다. 그 결과 신경전달물질들은 시냅스 속에 오래 머물러 해당되는 수용체를 몇번 더 때리게 된다. 다른 부류의 약물로는 MAO억제제가 있는데, 이 약은 시냅스 속에서 신경전달물질 분해에 중요한 역할을 하는 효소인 모노아민 산화효소를 억제하여 신경전달물질의 분해를 막는다. 그 결과 이번에도 시냅스 속에 더 많은 전달물질이 남아 신호를 받는 신경세포의 수상돌기를 자극한다. 이러한 소견들은 상당히 직설적인 결론을 유도한다. 만약 우리가 뇌속에 있는 시냅스들에서 노르에피네프린, 세로토닌, 도파민의 양을 증가시킬 수 있으면, 그리고 그 결과로 사람들의 우울증이 좋아진다면, 무엇보다도그 신경전달물질이 부족했음이 틀림없다. ...

.. 혼란스러운 점은 노르에피네프린, 세로토닌, 도파민 셋 중의 어느 것이 문제인가? 하는 점이다. 삼환식 화합물이나 MAO억제제는 세 신경전달물질 체계전반에 걸쳐 작용하므로 이 병에 무엇이 가장 결정적인지를 구분해낼 수 없다. ..

두번째 혼란스러운 점은 ... 신경전달물질과 관련한 이 우울증에서의 장애는 정말로 시냅스 속에 신경전달물질이 부족해서 생기는가? 당신은 아마 이미 확립된 학설이라고 생각할 것이다. 효과적인 항 우울제가 시냅스 속의 신경전달물질의 양을 증가시키고 우울증이 완화된다. 그러므로 애초에 그 물질이 거기에 너무 적었음이 틀림없다. 그러나 일부 임상 자료는 그것이 그렇게 간단한 문제가 아니라는 것을 시사하고 있다.

이 장애물은 타이밍과 관련이 있다. 뇌를 삼환식 화합물에 노출시키면 이 시냅스속의 신경전달물질로 인한 신호의 양은 몇시간내에 변한다. 그러나 같은 약을 우울증 환자에게 투여하면 기분이 좋아지는데 몇주가 걸린다. 무언가 잘 맞지 않는 것이다. 이 타이밍의 문제를 조정하기 위해 최근 몇년간 두가지 학설이 등장했지만 둘다 엄청나게 복잡하다. 

수정주의 학설 1. 

.. 신경전달물질이 너무 적은게 아니다. 실제로는 너무 많다. 먼저 예습을 하자. 만약 누가 당신을 향해 계속 소리를 질러 댄다면 당신은 더이상 듣기 싫어진다. 마찬가지로 세포가 신경전달물질의 홍수속에 잠겨버리면 세포는 더이상 주의깊게 듣지 않을 것이다. 그 전달물질에 대한 감수성을 감소시키기 위해 세포는 그에 대한 수용체의 수를 하향조절, 즉 감소시킬 것이라는 것이다. 예를들어 세포의 수상돌기에 도달하는 세로토닌의 양이 50%증가했는데 세포가 세로토닌 수용체를 50%로 감소시킨다면 변화는 거의 상쇄된다. 만약 세포가 수용체를 50%보다 적게 감소시켰다면 결과적으로 시냅스 속의 세로토닌 신호는 많아진다. 50% 보다 많게 감소시켰다면 실제로는 더 적은 신호가 전달되는 결과가 된다. 

다시말해서 어떤 시냅스 속의 신호가 얼마나 강력한가 여부는 첫번째 신경세포가 얼마나 큰 소리를 지르느냐(분비된 신경전달물질의 양)와 두번째 신경세포가 얼마나 주의깊게 듣는가(그 신경전달물질에 대한 수용체의 양)라는 두가지 작용이 합이라는 것이다. 

이제 본론으로 들어가자. 이 수정주의 학설은 우울증 환자의 뇌의 일부분에 실제로 노르에피네프린, 세로토닌 그리고 도파민이 너무 많다는 원초적인 문제를 설명하고 있다. 그렇다면 우울증 환자에게 이 신경전달물질의 신호를 더욱 증강시키는 항우울제를 투여하면 어떻게 될까? 처음에는 우울증이 더 심해진다. 그러나 몇주일이 지나면 수상돌기들이 이렇게 말한다. 이런 신경전달물질들 같으니라고, 도저히 견딜수가 없군. 우리 수용체들을 하향조절하는 수밖에 없군. 만약 이런 일이 일어나, 학설의 결정적인 부분이지만 증가된 신경전달물질 신호보다 더 많은 대상작용이 일어나게 되면, 신경전달물질 과잉에 따른 우울증 문제는 사라지게 된다. 환자의 상태가 좋아지는 것이다. 

수정주의 학설 2. 

어쨋거나 결국은 노르에피네프린, 세로토닌 그리고 도파민이 너무 적어. 이 학설은 위의 학설보다도 더 복잡해서 물론 예습이 필요하다. 수상돌기만 신경전달물질에 대한 수용체를 가지고 있는 것이 아니라 정보를 보내는 신경세포 축삭종말도 자기가 내는 신경전달물질들에 대한 수용체를 가지고 있다는 것이 밝혀졌다. 

이 자기 수용체라고 부르는 것은 무슨 목적으로 존재하는 것일까? 

신경전달물질은 분비되어 시냅스속에 떠다니게 되고, 두번째 신경세포의 정규 수용체에 결합하게 된다. 그러나 어떤 신경전달물질 분자는 떠다니다가 거꾸로 흘러서 자기 수용체와 결합하게 된다. 이들은 일종의 되먹이기 신호와 같이 작용한다. 만약 예를 들어, 분비된 신경전달물질의 5%가 자기 수용체에 도달하면, 첫번째 신경세포는 자기 발가락을 세어서 즉 20을 곱해서 얼마나 많은 신경전달물질은 분비했는지를 알 수 있다. 다음에는 결정을 내리게 된다. 더 많이 분비해야 하나? 아니면 그만 분비해야 하나? 더 많이 만들기 시작해야 하나? 만약 이런 과정이 첫번째 신경세포가 신경전달물질의 소비량을 기억하기 위한 것이라고 한다면 신경세포가자기 수용체를 많이 하향조절하기 위한 것이라고 한다면, 신경세포가 자기 수용체를 많이 하향 조절하는 경우에 무슨 일이 일어날 것인가? 자기가 분비한 신경전달물질을 과소평가한 신경세포는 무심코 합성 및 분비의 양을 늘리기 시작할 것이다. 

이를 배경으로 두번째 학설(우울증 환자의 뇌 일부분에는 정말로 노르에피네프린, 세로토닌, 도파민이 너무 적다)의 논리를 검토해보자. 신경전달물질의 신호를 증가시키는 항우울제를 투여한다고 하자. 신호가 증가하므로 몇주일 후에는 노르에피네프린, 세로토닌 그리고 도파민 수용체의 하향 조절이 일어난다. 이 학설의 결정적인 부분은 첫번째 신경세포의 자기 수용체 하향조절이 두번째 신경세포의 수용체 하향조절보다 많이 일어난다는 점이다. 

이런 일이 일어난다면 두번째 신경세포는 역시 잘 듣지 않으려고 하는데, 첫번째 신경세포는 이를 보상하고 남을 만큼의 훨씬 더 많은 신경전달물질을 분비하게 되는 것이다. 최종적인 순수효과는 신경전달물질의 신호를 증강시킨 결과가 되어 우울증상이 사라진다. 

... 이 분야는 아직 연구해야...

.. 한가지 더 궁금한 것이 있다. 신경전달물질이 너무 많거나 적으면 왜 우울증이 오는가? 신경전달물질들과 기능은 다양하게 연관되어 있다. 예를들면 세로토닌은 어두운 생각속에 어쩔수 없이 빠지게 만드는, 우울증에서 끊임없는 관념형성에 관여한다고 한다. 이와 관련하여 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)들은 강박관념 즉 강박 충동장애가 있는 사람들에게 자주 효과를 나타낸다. 공통점이 있지만, 우울증 환자에게 강박관념이란 실패, 파멸, 실망에 관한 강박적인 감각을 의미하며, 강박충동이란 나오면서 집의가스를 끄지 않았던 것은 아니지 또는 손이 더러우니 씻어야 되는 것은 아닌지 하는 강박적인 걱정을 의미한다. 동일한 사고나 감정주위를 맴도는 자신의 마음에서 헤어나지 못하는 것이다. 

노르에피네프린은 우울증의 증상과 관련하여 조금 다른 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 노르에피네프린을 사용하는 주 경로는 청반이라 불리는 뇌 부분에서 나오는 투사들이다. 이 투사들은 뇌에 광범위하게 퍼져있는데, 다른 뇌 영역을 깨우는 역할을 하는 것 같다. 기본적인 활성의 수준을 올리고 외부의 자극에 반응하는 역치를 낮춘다. 따라서 이 경로에서 노르에피네프린이 부족해진다는 것으로 정신운동 지체를 설명할 수 있을지도 모른다. 

한편 도파민은 쾌감과 관련이 있다. 수십년 전에 신경학자들이 중대한 발견을 한다. 그들은 쥐의 머리 이곳저곳에 전극을 꽂아 전기자극을 가해 무슨일이 일어나는지를 관찰했다. 이 실험의 결과, 자극만 가하면 쥐들이 행복해지는 매우 특이한 뇌부위가 발견되었다. 쥐가 매우 행복하다는 것을 우리는 어떻게 알 수 있느냐고? 쥐가 특정한 막대를 누를때마다 이 부위에 전기자극을 주면, 쾌감을 느끼는 쥐는 더 많은 쾌감을 맛보기 위해 막대를 자꾸 누르게 된다. 우리는 쥐가 막대를 얼마나 자주 누르는지를 기록하기만 하면 된다. 쥐들은 자극을 얻기 위해 죽을때 까지 막대를 누르는 것으로 판명되었다. 쥐들은 굶은 상태에서 사료를 먹는것보다 섹스를 하는 것보다, 또는 금단증상이 일어날 정도로 중독된 상태에서 주는 약물보다, 이자극에 더 집착했다. 이 연구에서 밝혀진 뇌의 영역은 곧 '쾌감경로'라는 이름으로 널리 알려졌다. 

사람에게도 쾌감경로가 있다는 사실은 신경외과 수술중에 사람 뇌와 비슷한 부위를 자극함으로써 밝혀졌다. 놀라운 결과였다. 아아 기분좋아. 누가 등을 긁어주는 것 같기도하고, 섹스를 하는 것 같기도 하고, 어렸을때 뒷마당에서 놀고 있는데 엄마가 초콜릿을먹으라고 부를때 같기도 하고, 막 잠옷으로 갈아입었을때와 같기도 한 그런 종류의 기분인 것이다. 우리 같으면 이중 어떤 기분을 느끼게 될까? 

이 쾌감경로는 다량의 도파민을 신경전달물질로 사용하고 있는 듯이 보인다. 가장 큰 증거는 도파민과 비슷한, 코카인처럼 쾌감을 유발하는 약물들의 효능이다. 갑자기 앞에서 언급한 불쾌를 특징으로 하는 우울증은 도파민이 너무 적은 나머지 쾌감경로에 이상이 생겨서 나타난다는 가정이 그럴듯 해보인다. 

이상이 우울증과 관련되는 세가지 주요 신경전달물질들인데, 요즘은 세로토닌이 가장 주목받고 있으며, 도파민이 그중 덜한 것같다. 대표적인 항우울증 약물들 -SSRI들, 삼환식 화합물 또는 MAO억제제와 같은 오래된 약물들-은 대개 이중 하나 또는 두종류 이상의 신경전달물질의 수준을 변화시킴으로써 작용을 나타낸다. 그러나 어떤 종류의 사람이 어떤 항우울제에 잘 반응하는지에 관해서는 현재까지 확실하게 밝혀진 바가 없다. 

당연히 관련이 있을 법한 신경전달물질들이 쏟아져 나오고 있다. 그 중에서 특히 흥미로운 것은 물질 P이다. 수십년에 걸친 연구에따르면 물질 P는 통증의 지각에 관여하는데 9장에서 소개한 척수경로를 활성화하는 것이 주된 역할이다. 최근의 연구들은 물질 P의 활성을 차단하는 약물들이 일부 환자들에게 항우울제로 작용할수도 있다고 한다. 이는 무엇을 의미하는 것일까? 아마 질병의 정신적 통증이 우울증의 감각이라는 것을 암시하고 있는 것은 아닐까? 

신경 해부학과 우울증

우울증 환자는 이미 소개한 신경화학적 이상에 더해서 뇌의 기능역시 비정상적일지 모른다. 이 두번째의 경우를 검토하기 위해 뇌의 해부도를 보기로 하자. 뇌의 어떤부분은 우리의 호흡이나 심박수같은 과정을 조절한다. 시상하부도 여기에 속하는데, 이부위는 호르몬을 방출하거나 자율신경계에 지시를 내리는 등의 일로 바쁘다. 만약 우리의 혈압이 낮아져서 이를 보상하기 위한 스트레스반응이 일어난다고 할때, 열심히 일을 하기 시작하는 부위가 시상하부, 중뇌, 그리고 후뇌이다. 척추동물들은 이 부위에 거의 같은구조의 연락망을 가지고 있다. 

그 위의 층을 이루는 것이 대뇌 변연계라고 불리는 부분이며, 감정과 관련이 있는 기능을 수행한다. 우리 포유류들은 커다란 대뇌 변영계를 가지고 있지만 도마뱀의 변연계는 비교적 작은 편이다. 이는 도마뱀이 복잡한 정서적인 활동을 하지 않는다는 것을 나타낸다. 만약 당신이 위협적인 경쟁자의 냄새를 맡고 스트레슬 반응을 보인다면 바로 이때 관여하는 부분이 대뇌변연계인 것이다. 

변연계의 위를 덮고 있는 것이 대뇌피질이다. 대뇌피질이 없는 동물은 없다. 그러나 이 대뇌피질이야 말로 영장류의 전매특허라고 할만한 것이다. 대뇌피질은 추상적 인식을 가능케하고 철학을 만들어내게 하고 자동차 열쇠를 어디에 두었는지를 기억하게 한다. 

여기서 잠깐 생각해보자. 만약 당신이 코끼리의 상아에 받혔다고 하자. 그러면 갑자기 기쁨이나 슬픔을 느끼는 것이 불가능해질지도 모른다. 약간의 정신운동지체에 빠졌다고도 볼 수 있는 것이다. 미용체조에도 심드렁해질 것이다. 잠을 자거나 먹는 일에도 혼란이 생길지도 모른다. 성욕도 당분간 없어질지도 모른다. 취미에 대한 의욕도 감퇴하고 친구들과 사귀는 것도 흥미를 잃게 된다. 아무리 잘 차린 음식이라도 먹을 마음이 나지 않는다. 웬지 우울증의 일부증상과 비슷하다고 생각되지 않는가? 

그렇다면 우울증에서는 무슨일이 일어날까? 자신이나 사랑하는 사람의 죽음에 대해서 생각한다. 난민 캠프의 아이들, 사라져가는 열대우림과 멸종위기의 동물들, 최근에 들은 베토벤 현악사중주를 떠올리게 된다. 그러다 갑자기 코끼리 상아에 받힌 후 경험한 것과 같은 증상이 나타난다. 이처럼 대뇌피질이 추상적인 부정적 사안을 생각하고 있을때 뇌의 다른 부분이 이 부정적인 생각을 신체적 스트레스와 동일하게 현실적인 것으로 파악하게 되면, 당신은 믿을 수 없을 정도로 간단히 우울한 상태를 경험하게 된다. 이렇게 본다면, 만성적으로 우울한 상태에 있는 사람은 대뇌피질이 뇌의 다른부분에 대해 끊임없이 슬픈생각을 속삭이고 있다는 이야기가 된다. 따라서 우울한 상태에 있는 뇌의 다른 부분과 대뇌피질사이의 연락을 차단하면 대뇌피질은 더 이상 뇌의 다른 부분들을우울하게 만들 수 없을 것이라는 놀랍고도 난폭한 추측이 가능해진다.

주목할 만한 것은 이것이 실제로  유용한 경우가 있다는 것이다. 신경외과 의사들은 약이나 다른 치료법 또는 ECT에 듣지 않는 심하게 절박한 우울증 환자에 대해 이 처치를 하는 수가 있다. 그러고 나면 우울한 증상이 완화되는 것처럼 보인다. 이는 물론 실상을 단순화한 것이다. 실제로 대뇌피질전체가 뇌의 다른 부분과 완전히 차단되는 사람은 없다. 

또한 대뇌피질이 소설 "생쥐와 인간"의 마지막 장을 읽고 언짢아져서 침울해하는 그런 일만을 담당하는 것이 아니다. 대상회 절제술 또는 대상회속 절제술이라고 부르는 이 수술은 실제로는 전방대상 피질ACC이라고 부르는 대뇌피질의 앞쪽으로 향하는 단 한부분만을 차단한다. ACC는 심한 우울증, 즉 주요 우울증에서 우리가 차단하고 싶은 뇌 영역의 모든 특징을 가지는 것으로 밝혀지고 있다. 뇌의 이 부위는 감정과 밀접한 관련이 있다. 예를들면, 사람들에게 일련의 사진을 보여준다. 한쪽은 사진속의 인물들이 어떤 감정상태에 있는가를 관찰하라고 한다. 다른 쪽의 사진이 집에서 찍은 것인지 야외에서 찍은 것이지를 자세히 보라고 한다. 그러면 전자의 경우에만 ACC가 활성화된다. 

그리고 ACC가 관여하는 것은 부정적인 감정으로 보인다. 사람에게 뭔가 재미있는 것을 보여줘서 긍정적인 상태를 유도하면 ACC의 대사는 감소한다. 대조적으로 사람의 ACC를 전기적으로 자극하면 그들은 형언할수 없는 공포와 혐오의 감정을 느낀다. 더구나 사람을 포함하여 ACC의 신경세포들은 모든 종류의 통증에 반응한다. 그러나 ACC의 반응은 진정으로 통증자체에 대한 것이 아니다. 통증에 대한 느낌에 더 관련이 있을 것이다. 예를들어 얼음물에 손을 집어넣어도 아프지 않을 것이라고 최면을 걸면, 척수에서 통증 투사를 받는 최초의 뇌 부분은 최면을 걸지 않았을때와 마찬가지로 활성화되지만 , ACC는 활성화되지 않는다.

여기에 더해서, ACC와 그 주변의 뇌 부위는 사랑하는 사람을 잃은 사람에게 죽은 이의 사진을 보여주었을 때도(모르는 사람의 사진을 보여주었을때와 달리) 활성화된다. 

다른 예. .. 컴퓨터게임.. 피험자가 소외되었다고 느낄수록 ACC는 강력하게 활성화된다. ..

...ACC의 이러한 기능을 알고 나면 우울증인 사람에서 그 활성의 기본수준 즉 그 신경 세포들에서 느껴지는 공포와 불안, 혐오감의 정도가 증가되어 있다는 사실이 그리 놀라운 일이 아니다. 흥미로운 것은 우울증 환자에서는 편도라고 부르는 다른 뇌부위 역시 활성이 항진된다는 점이다. 우울증인 사람들에서 편도가 조금 다른 역할을 하는데 동원되는 것 같다. 예를들어 우울한 사람에게 무서운 사람의 얼굴을 보여주어도 그의 편도는 크게 활성화되지 않는다. 그러나 슬픈얼굴을 보여주면 편도는 심하게 활성화된다.

ACC 바로 앞쪽에 자리하고 있는 전두엽은 뇌에서 가장 독특하고 인간적인 영역이다. 위스콘신 대학교의 리처드 데이비슨의 연구에 따르면 전전두엽 피질(PFC)라고 부르는 소영역이 기분과 깊은 관계가 있고, 좌뇌나 우뇌 한쪽의 지배를 받는다. 특히 왼쪽  PFC의 활성화는 긍정적인 기분과 상관이 있고, 오른쪽 PFC의 활성화는 부정적인 기분과 관련된다. 예를들어 어떤 사람을 긍정적인 생각을 유도하면 왼쪽 PFC가 그 기쁨에 대한 피험자의 주관적 평가에 비례하여 밝아진다. 슬펐던 기억을 떠올리라고 요청하면 오른족 PFC가 우세해진다. 이와비슷하게 새끼 원숭이를 어머니로부터 격리시키면 오른쪽 PFC의 대사가 항진되고, 왼쪽 PFC의 대사는 감소한다. 따라서 우울증인 사람에서는 왼쪽 PFC의 활성이 감소하고 오른 쪽 PFC 활성이 증가한다. 

그밖에도 우울증에서 나타나는 해부학적 변화가 없지만 이를 알기 위해서는 이 질병과 호르몬의 관계를 알아야만 한다.

유전과 우울증

요즘은 유전이 관련되지 않는 생물학적 현상을 거의 찾아볼 수 없는데, 우울증 역시 예외가 아니다. 우울증은 유전적 소인을 가지고 있다. ... 일부 민족에서 우울증이 유전적으로 연계되어 있다는 충분한 증거... 형제들은 유전자의 50%를 공유.. 그중 하나가 우울증의 병력이 있을 경우 나머지 하나가 우울증이 될 확률은 25%..

면역학과 우울증

.. 면역은 병균과의 싸움에 관한 것이고 우울증은 슬픔을 느끼는 것에 관한 것이라서 둘은 별로 관련이 없어보이는 문제들이다. 그런데 이것들은 서로 연관이 될 수 있다. 그것도 바보라고 할 수 있을 만큼 명확하게 마치 사람들이 아프면 우울해질 수 있듯이 말이다. 그러나 사실은 그보다 더 복잡하다. 면역체계가 과도하게 활성화하는 만성질병은 은 비슷한 정도로 심하고 오래 끌지만 면역체계를 침범하지 않는 다른 만성 질병들에 비해 우울증을 유발하기 쉽다. 면역 세포사이의 정보전달기능을 담당하는 사이토카인들도 일익을 담당한다. 사이토카인은 뇌속으로도 들어가 CRH를 분비하게 만든다. 최근에는 사이토카인이 노르에피네프린, 도파민, 세로토닌 체계와 상관이 있다는 것이 분명해지고 있다.

결정적으로 말해서 사이토카인은 우울증을 유발한다. 이는 우울증 동물모델에서 밝혀졌다. 더구나 암의 일부 유형은 사이토카인으로 치료하는데, 이때에 전형적인 우울증이 나타난다. 이런 부분들은 면역학적 기능과 기분의 연관성이라는 생물의학적 정신의학의 새로운 분야를 보여주고 있다.

내분비학과 우울증

여러가지 호르몬들의 비정상적인 수준이 때때로 우울증에 관여한다. 우선 갑상선 호르몬이 너무 적게 분비되는 사람들에게서 주요 우울증이 생길 수 있는데, 이들은 우울증이 되면 항우울제에 저항성을 보이는 수가 있다. 이는 매우 중요한 부분인데, 왜냐하면 순전히 정신적 원인에 의한 우울증이라고 보였던 사람들이 실은 갑상선 질환을 앓고 있는 경우가 많기 때문이다. 

호르몬이 일정한 역할을 담당함으로써 나타나는 우울증의 다른 양상도 있다. 단극성 주요 우울증의 발병율은 성별에 따라 크게 다르며, 여자가 훨씬 높다. 조울증 발병율에는 성별차이가 없지만 여성이 남성보다 더 심한 우울을 경험한다. 

왜 여성이 많은 듯이 보일까? 

...여성은 고민이 생기면 다른 사람에게 상담하려 드는 특성때문.. 여성에 비해 의사소통능력이 현저히 떨어지는 남성은 아예 다른 것을 생각하거나 운동, 음주 등 원래의 문제와 전혀 상관없는 다른 일을 해서 풀려고 한다. 인지심리학자들의 학설에 따르면 매사를 곰곰히 생각하는 사람들은 우울증에 걸리기 쉽다는 것..

..우울증의 심리상태가 권력과 통제능력을 잃은데서 오는 질병이라는 것을 시사하는 다양한 학설이 있다. ... 여성은 스스로의 환경을 결정할 수 없는 경우가 많기 때문에 우울증이 많다는 것..

.. 인위적으로 에스트로겐과 프로게스테 모두 또는 어느 한쪽 수준을 변화시키면 우울증이 될 수 있다... 

.. 더 중요한 것은 우울증과 당질코르티코이드의 관계다.. 살펴보자..

스트레스와 우울증 생물학과의 상호작용

1. 스트레스, 당질 코르티코이드 그리고 우울증의 발병

스트레스와 우울증의 첫번째 연관은 자명한 것으로 스트레스와 우울증이 동반되는 경향이 있다는 것이다. ..스트레스가 많은 사람은 평균보다 주요 우울증에 걸리기 쉬우며, 처음 주요 우울증에 빠진 사람은 최근에 심한 스트레스를 평균보다 많이 겪었다는 점이다. 물론 큰 스트레스를 받은 사람들이 모두 우울증에 빠지는 것은 아니다...

..이미 언급한 것처럼 어떤 불행한 사람들은 1년에 걸쳐 주기적으로 반복되는 우울증 발병으로 고통을 겪는다. 이런 사람들의 병력을 살펴보면 오직 처음 몇번의 발병시에만 스트레스가 촉발요인으로 작용한다. 다르게 표현하면 두세번 심각한 우울증에 빠졌던 사람은 다른 누구보다다 스트레스로 인한 주요 우울증에 빠질 확률이 낮다는 말이다. ..

.. 실험실의 쥐에게 스트레스를 주면 쾌감결여가 된다. 구체적으로 이런 쥐에서는 쾌감을 느끼는 쾌감경로를 활성화하려면 정상보다 더 강력한 전류가 필요하다. 쾌감을 느끼는 역치가 마치 우울증 환자처럼 올라가 있는 것이다. 결정적인 것은 당질 코르티코이드가 이와 똑같은 일을 한다는 사실이다. 10장에서의 요점은 당질 코르티코이드와 스트레스가 기억을 파괴할 수 있다는 것이었다. 그 증거의 일부는 쿠싱증후군인 사람들이나 몇몇 병을 고치기 위해 고농도의 당질 코르티코이드를 복용중인 사람들에게서 볼 수 있다. 이들은 임상적으로 우울해져 있다.. 

.. 합성 당질코르티코이드를 복용하면 초기에는 기분이 좋아지거나 심하게 조증이 되는 경향을 보이다가 1주일쯤 지나면 우울증이 찾아온다. ...당질 코르티코이드의 혈중농도가 높아지면 우울증이 될 위험도도 증가한다. ..

.. 과학자들이 밝혀낸 우울증의 위험도를 높이는 특정 유전자..마지막 장에서 자세히 다룸..

2. 우울증이 되고 난 후 당질 코르티코이드의 양상

임상적으로 우울증인 사람의 당질 코르티코이드 수준은 전형적인 비정상을 보인다. 상대적으로 드문 우울증의 구분인 비정형 우울증은 무기력한 정신신체운동 양상이 주로 나타난다. 비 정형 우울증의 특징은 만성 피로증후군 환자와 똑같이 당질 코르티코이드 수준이 낮다. 그렇지만 우울증의 공통된 특징은 과도하게 항진된 스트레스에 대한 반응 즉 과도하게 항진된 교감신경계와 더욱 극적인 당질 코르티코이드 수준의 상승이다. 이것은 침대에 걸터 앉아 일어날 힘도 없으면서 끊임없이 주위를 경계하고 항상 자극된 상태로 있는 우울증 환자의 자태를 연상하게 만든다. 그들은 자신들의 내면과 싸우고 있는 것이다. 

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3. 상승된 당질 코르티코이드의 수준은 우울증이 되기 전후에 어떻게 변화할 것인가?

첫번째 중요한 의문은 당질 코르티코이드가 많아지면 왜 우울증이 될 위험성이 높아지는가하는 것이다. ..우울증과 관련된 세로토닌, 노르에피네프린, 도파민... 당질 코르티코이드라는 관점은 이 호르몬이 세가지 신경전달물질체계 모두의 양상, 즉 합성되는 신경전달물질의 양, 분해속도, 각각의 신경전달물질에 대한 수용체의 수 및 그 수용체에 대한 효율 등을 변화시킬 수 있다는 점이 적절하다. 스트레스가 지속되면 쾌감경로에서 도파민을, 그리고 뇌의 다른 부분을 깨우는 청반에서 노르에피네프린을 고갈시키게 된다. 또 스트레스는 세로토닌의 합성, 분비, 효과, 분해의 모든 과정을 변화시킨다. 스트레스의 어떤 효과가 가장 중요한지는 분명치 않다. 

단순히 어느 신경전달물질들이 가장 중요한지도 분명치 않기 때문이다. 그러나 우울증에 동반된다고 밝혀져 있는 신경 화학적 장애보다 이러한 장애를 가져오는 스트레스나 당질 코르티코이드라는 요소가 선행한다고 말할 수는 있을 것이다. 상승된 당질 코르티코이드의 수준은 또 다른 결과를 초래하는 듯하다. 우울증인 사람들이 약간 면역력이 저하되고 골다공증이 되기 쉽다는 사실에도 당질 코르티코이드가 관련된다. 또 장기적간에 걸친 주요 우울증에서는 금주, 금연을 하더라도 심장질환의 위험도가 서너배 증가하는데, 과도한 당질 코르티코이드가 한 요인으로 작용하는 것 같다. 

또 다른 문제도 생길 수 있다. 10장으로 돌아가 당질 코르티코이드가 해마를 손상시키는 문제를 상기해보자. .. 우울증에서 가장 심각하게 손상되는 종류의 기억인 "서술가능한 기억"이 해마에 의해 중개된다는 사실이 이 가정을 뒷받침한다. 장기간 우울증을 앓는 사람의 해마는 위축되어 있다. 이 위축은 우울의 결과로서(우울에 선행해서 나타나는 것이 아니라) 나타나는데, 우울증의 병력이 길수록  위축이 심하며 기억장애도 심해진다. .. 만성 우울증에서 전두엽의 부피가 감소한다는 연구들도 있다. 

...쥐의 경우는 해마가 뇌속에서 작용하는 당질 코르티코이드의 주된 표적이 되지만, 사람의 경우에는 해마와 전두엽이 당질 코르티코이드에 대해 거의 동일한 감수성을 보인다는 것..

항당질 코르티코이드 항우울제

... 스트레스와 당질 코르티코이드 과잉이 우울증의 결과로서 나타나는 것이 아니라 우울증의 원인이라면... 부신에서 당질 코르티코이드의 분비를 감소키키는 약물을 투여한다면 우울증도 나아질 것이다... 최근의 보고에 의하면 효과가 있다..

스트레스와 주요 우울증의 정신역학

..프로이트가 보는 우울증.. 상실감, 슬픔, 회복.. 양가감정.. 

.. 심한 죄의식.. 내면을 향한 공격성..

스트레스, 학습성 무원감, 우울증

..통제, 예측가능성을 학습함으로서 스트레스에서 벗어나기... 

..반대로 학습된 무원감, 학습된 무기력.. "나는 이제 너무 지쳤어. 그런 일은 내게 너무 무리야, 그리고 그렇게 해봐야 어차피 나아지지 않을 거야..

[정혜]

감사합니다

[인이]

수면이 극단적으로 줄어든다.
잠이 잘오지 않는다는 것보다는 아침에 일찍 눈이 떠진다는 것이 우울증 환자들의 특징적인 문제다...
아..그렇네요.ㅎ