[분쟁조정사례] 재해사망보험금 지급 요구

[황용하]

- 사건개요
신청인은 1997. 11. 11. 아버지(사망, 이○○, 1938년생)를 피보험자로 하여 피신청인과「무배당 퍼펙트 ○○○○보험」에 가입하여 유지하던 중, 2006. 12. 8. 피보험자가 ‘패혈성 쇼크’로 사망하여 재해사망보험금의 지급을 청구함.

- 당사자 주장
가. 신청인(소비자)
피보험자가 집을 나간 2일 경과 후 서울역 지하보도에서 쓰러져 있는 것을 신청인이 발견하고 병원 응급실로 이송하였고, 발견 당시 성명불상자(노숙자)들에게 지갑을 빼앗기면서 구타를 당해 얼굴에 피범벅이 되어 있었으며, 의사 소견서에 지역사회 획득 폐렴으로 명시되어 있으므로 재해사고에 따른 사망보험금의 지급을 요청함.

나. 피신청인(사업자)
사망진단서의 사망원인이 외인사 또는 추락 등 재해사고가 아닌 병사인 폐렴으로 명시되어 있으며, 폐렴은 바이러스 감염에 의하여 발생하는 것이고 구타를 당했다는 사실과 사인 간에 의학적 인과관계가 없어 재해사망보험금을 지급할 수 없음.

- 판단
가. 사실관계
(1) 주요 계약내용
o 보험종목 : 무배당 퍼펙트 ○○○○보험
o 계 약 자 : 이△△
o 피보험자 : 이○○
o 계 약 일 : 1997. 11. 11.
o 보험기간 : 1997. 11. 11. ~ 2017. 11. 11.
o 월보험료 : 27,500원/10년납
(2) 분쟁금액(15,140,000원)
o 평일기타재해사망보험금 : 15,000,000원
o 상해입원특약 입원급여금 : 140,000원
(3) 진행 경과
o 1997. 11. 11.「무배당 퍼펙트 ○○○○보험」가입
o 2006. 11. 28. 12:00경 피보험자 행방불명
o 2006. 11. 29. 22:00경 서울역에 쓰러져 있던 피보험자를 신청인이 발견하고 인제대학교부속 백병원으로 이송
- 안면부 열상, 좌 슬부 후방 인대파열(인제대학교부속 백병원)
o 2006. 12. 1. 흉부 X-ray 촬영 결과 폐렴진단 후 항생제 치료
o 2006. 12. 8. 패혈증에 의한 패혈성 쇼크로 사망
o 2006. 12. 12. 재해사망보험금 청구
- 피신청인은 일반사망으로 처리하여 책임준비금 635,864원 지급
o 2007. 3. 28. 한국소비자원 피해구제 신청
(4) 소견서 및 사망진단서
o 소견서(인제대학교 백병원, 의사 박○○, 2006. 12. 13. 발행)
- 질병 또는 부상명 : 말기신부전, 고혈압, 폐렴, 패혈성 쇼크
- 현증상 : 말기신부전으로 주 3회 유지혈액투석을 받던 분으로 2006. 11. 29. 의식저하와 안면부 타박상과 안검부 열상, 좌측무릎 통증 등을 주소로 응급실을 통해 입원함. 보호자에 의하면 2일간 실종된 후 서울역 지하도에서 발견되었고 주변 노숙자들에게 구타당한 듯 하다고 함. 입원 후 유지혈액투석 등의 치료를 하였으며, 12. 1. 밤 발열과 흉부 X-ray상 폐렴 소견이 보여 항생제 치료를 하였으나 패혈증에 의한 패혈성 쇼크로 사망함. 폐렴은 입원 48시간 이내에 발생한 것으로 미루어 볼 때 지역사회 획득 폐렴(원외 폐렴)의 가능성이 있음.
o 소견서(인제대학교 백병원, 의사 김○○, 2007. 2. 27. 발행)
- 질병 또는 부상명 : 말기신부전, 고혈압, 폐렴, 패혈성 쇼크
- 현증상 : 내원 당시 drowsy mentality였으며, 우안 비측으로 4㎝ 정도의 열상, 우안 하측으로 2㎝ 정도의 피하 깊이의 열상이 관찰되었고, 얼굴에는 혈흔이 남아 있었으며, 왼쪽 무릎에 부종 및 자반․찰흔이 관찰되었음.
o 사망진단서(인제대학교 백병원, 의사 박○○, 2006. 12. 11. 발행)
- 사망일시 : 2006. 12. 8. 17:56
- 사망장소 : 의료기관
- 사망의 종류 : 병사
- 사망원인
․직접사인 : 패혈성 쇼크
․중간선행사인 : 폐렴
․선행사인 : 말기 신부전, 폐렴
(5) 전문가 견해
o 일반적인 폐렴 발생 경로
- 면역기능이 정상인 환자에서 흔한 폐렴의 발생기전은 크게 두 가지이다. 첫째, 공기 중에 존재하는 세균, 바이러스, 진균 등의 흡인으로 인한 폐렴의 발생과 둘째는 입안에 존재하는 체액 혹은 위 내용물의 흡인으로 인한 흡인성 폐렴이다. 그 외 원인으로는 혈행성 혹은 주위 장기에서 직접 세균이 전파해서 발생할 수도 있으며, 면역저하 환자에서는 폐조직 속에 잠복해 있는 세균이나 바이러스가 재활성 되어서 발생할 수가 있다.
o 70세 고령의 말기 신부전증, 고혈압 환자가 의식을 잃은 상태에서 발생한 폐렴의 원인 추정
- 의식을 잃거나 의식저하 상태에서는 폐렴의 발생빈도가 매우 높은데, 이는 의식을 잃은 상태에서는 입안의 물질이나 위액이 역류되어 그 내용물이 기도를 통해 폐에 들어가는 확률이 높고, 기침과 같은 정상적인 반사작용이 매우 떨어지기 때문이다. 상기 환자가 의식저하 상태에서 발견되어 병원에 옮겨지고 입원 72시간내에 폐렴이 발생한 사실로 보아 환자의 폐렴은 흡인성 폐렴일 가능성이 많다.
- 폐렴의 병태생리와 역할, 환자의 병력 및 사고당시 정황 등을 고려해 볼 때, 환자의 폐렴은 환자가 입은 외상 및 의식저하 상태와 상당한 의학적 인과관계가 있다고 추정되나 환자가 기저질환으로 고령 및 말기 신부전 상태로 면역력이 떨어져 있음을 고려할 때, 폐렴 발생의 책임에 외상 및 의식저하가 기여한 정도는 50% 정도로 제한하는 것이 바람직하다고 생각된다.

나. 책임 유무 및 범위
o 보험약관 및 재해분류표상의 재해란 우발적인 외래의 사고로서 질병 또는 체질적 요인이 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 그 증상이 악화된 경우를 제외한다고 규정하는바, ‘우발성’이란 일반적으로 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 아니한 상태를 의미하고, ‘외래성’이라 함은 재해발생의 원인이 피보험자의 신체에 내재하는 것이 아니고 외부에 있는 것을 의미하므로 피보험자가 성명불상자(노숙자)들에게 지갑을 빼앗기면서 당한 폭행사고는 우발성과 외래성의 요건을 모두 충족하는 재해로 인정할 수 있다.
o 또한, 피보험자가 사고 당시 68세의 고령으로서 말기 신부전상태로 면역력이 떨어져 있는 상태에 있었더라도 폭행을 당하여 의식저하 상태로 노상에 이틀간 방치된 점, 당시는 11월말로 건강한 사람이라도 이러한 기후조건 하에서는 폐렴에 걸릴 수 있는 개연성이 충분한 점, 피보험자가 병원에 옮겨지고 48시간내에 폐렴이 발생한 점으로 보아 지역사회 획득 폐렴의 가능성이 높은 점, 폐렴 발생에 외상 및 의식저하가 기여한 정도를 50% 정도라고 판단한 전문가 견해, 피보험자가 성명불상자(노숙자)들에게 지갑을 빼앗기면서 20바늘을 꿰매는 안면부 열상, 좌 슬부 후방 인대파열 등의 상해를 경미한 외부요인이라고 해석할 수는 없고 이는 재해의 범주에서 ‘과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고’ 등만을 제외시키고 있는 점에 비추어 보더라도 명백하다고 보이므로 위와 같은 재해로 인하여 피보험자가 사망하였다고 충분히 인정할 수 있으므로 피신청인은 재해사망보험금 등을 지급하여야 하는 것이 마땅하다.

다. 결론
o 이상을 종합하면, 피신청인은 2007. 9. 27.까지 평일기타재해사망보험금 15,000,000원 및 상해입원특약 입원급여금 140,000원 합계 금 15,140,000원을 신청인에게 지급하는 것이 타당하다.

- 결정사항
피신청인은 2007. 9. 27.까지 신청인에게 금 15,140,000원을 지급한다.

<2007-10-11 한국소비자원>