글루텐 과민반응(셀리악병)은 소장점막을 파괴하여 Lactase를 소실시키고, 유당불내증을 유발 악화한다.

[현준]

셀리악병, 글루텐, 글루텐과민반응과 유당, 유제품, 유당불내증 사이의 관련성

글루텐에 의한 면역반응, 염증반응, 장내환경조성의 변화, 장내미생물총의 악화 등은 

결과적으로 소장 점막을 파괴하고 기능을 저해한다.

우리몸에서 유당을 분해하는 효소인 Lactase는 주로 소장 점막의 융털(Villi)의 끝 가장자리인 Brush border에 많이 있는데 글루텐에 의해 이 조직공간이 파괴되면서 Lactase가 소실된다. 

Lactase가 부족해짐에 따라 유당(Lactose)의 소화흡수 능력이 저해되고 여러 위장관 증상이 나타나면서 유당불내증이 유발된다.

=> 글루텐 민감도, 글루텐에 의해 염증반응이 유발되는 사람은 이미 유당을 제대로 소화흡수할 능력이 떨어져있으므로 유당을 먹으면 염증반응이 생긴다. 글루텐도 먹지말고 유당도 먹지말아야 한다.

=> 유당불내증이 있고, 심한사람은 글루텐을 먹으면 유당의 소화흡수능력이 더 떨어져서 유당불내증이 악화되므로 글루텐을 먹지말아야 한다.

Nutrition in Patients with Lactose Malabsorption, Celiac Disease, and Related Disorders

유당흡수장애, 셀리악병 그리고 관련된 질환을 가진 환자의 음식섭취

Alkalay MJ. Nutrition in Patients with Lactose Malabsorption, Celiac Disease, and Related Disorders. Nutrients. 2021 Dec 21;14(1):2. doi: 10.3390/nu14010002. PMID: 35010876; PMCID: PMC8746545.

출처 입력

유당 = 젖당 = Lactose = 락토오즈

Abstract

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Lactose malabsorption (LM), celiac disease (CD), non-celiac gluten sensitivity (NCGS), and irritable bowel syndrome (IBS) are conditions associated with food triggers, improvement after withdrawal, treatment with dietary restriction, and subsequent nutritional detriments. LM occurs when there is incomplete hydrolysis of lactose due to lactase deficiency and frequently produces abdominal symptoms; therefore, it can cause lactose intolerance (LI). A lactose-restricted diet is frequently recommended, although it can potentially lead to nutrient deficiencies. Furthermore, lactose is an essential component of fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols (FODMAPs) and is subsequently associated with intolerance to these compounds, especially in IBS.

LM commonly presents in CD. Nutritional deficits are common in CD and can continue even on a gluten-free diet (GFD). Conditions triggered by gluten are known as gluten-related disorders (GRDs), including CD, wheat allergy, and NCGS. IBS can also be associated with a gluten sensitivity. A GFD is the treatment for CD, GRDs, and gluten sensitive IBS, although compliance with this restricted diet can be difficult. Strict dietary therapies can have a negative effect on quality of life. This review aims to provide an overview of the difficult nutritional elements of these disorders, which are critical for medical providers to recognize when managing these patients.

LM = Lactose malabsorption 유당흡수장애 LI = Lactose intolerance 유당불내증

GFD = Gluten free diet = 글루텐 제한 식단

유당흡수장애(LM)과 셀리악병 (CD), 글루텐 과민성, IBS 질환들은 서로 유사한 공통점을 가지고 있다.

모두 특정 음식에 의해 발생하고 악화되며, 그러한 음식물 섭취를 중단하고, 제한된 식단을 하면 증상이 완화된다.

셀리악병 환자는 유당흡수장애가 보통 있다. 과민성장증후군 IBS은 글루텐 민감성과 연관이 되어 있다.

유당불내증의 원인 물질은 유당은 IBS의 원인 물질인 FODMAPs (여러 탄수화물종류 집합)의 하나이기도 하다.

1. Introduction

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Lactose malabsorption (LM), celiac disease (CD), non-celiac gluten sensitivity (NCGS), and irritable bowel syndrome (IBS) are disorders characterized by the onset of symptoms from ingestion of a particular food and by relief after its elimination from the diet. Consequently, patients with these disorders are placed on restricted diets. However, this can lead to significant nutritional deficiencies. Lactose is a disaccharide that comprises the monosaccharides glucose and galactose, the primary carbohydrate found in mammalian milk [1].

Lactose = 유당은 단당류인 포도당과 갈락토오스로 구성된 이당류이다.

LM is caused by the incomplete hydrolysis of lactose due to lactase deficiency, the reduced expression‎ of lactase enzyme in the small intestine. LM may occur as a primary or a secondary disorder due to other intestinal diseases. LM leads to lactose intolerance (LI), the occurrence of gastrointestinal symptoms post-ingestion of lactose.

유당흡수장애는 Lactase=유당분해효소의 결핍으로 인한 불완전한 유당의 분해때문에 발생한다.

Lactase 효소의 결핍현상은 주로 소장에서 나타난다. LM은 일차성일수도 있고 또는 다른 위장관 질환에 의해 유발된 이차성일수도 있다.

유당이 제대로 분해흡수가 되지 못하면 유당불내증을 유발하여 여러 위장관증상이 나타난다. (설사, 복통, 복부팽만 등)

A lactose-restricted diet is typically recommended for symptom relief, although it may lead to nutritional disadvantages with reduced calcium and vitamin intake. The frequency of LI varies according to ethnicity and has been reported as high as almost 100% in Southeast Asia, approximately 80% in Southern Europe, and <5% in Northern Europe [2]. Furthermore, lactose is an essential element of fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols (FODMAPs) and is subsequently correlated to the broader intolerance of the absorption of these short chain carbohydrates. FODMAPs can cause digestive discomfort, which has been commonly reported in IBS patients. A low FODMAPs diet has been shown to improve IBS symptoms in 50–86% of patients. However, this diet is very restricted and risks nutritional insufficiency and encourages disordered eating [3].

Furthermore, CD is a chronic autoimmune intestinal disorder triggered by gluten consumption in genetically predisposed people, affecting 1% of the general population worldwide. The ingestion of gluten in CD causes an inflammatory response with resultant damage to the small intestine. LM occurs in CD due to the loss of lactase enzyme on the damaged small intestinal villi [4].

셀리악병 환자가 글루텐을 섭취하게 되면 위장관내에서 염증반응이 일어나 결과적으로 소장조직에 손상을 입힌다. 셀리악병에서 유당흡수장애는 이러한 신체조직중에 유당분해효소(Lactase)가 있는 소장의 융털조직이 손상되고 파괴되어 나타나게 된다.

LI occurs frequently in CD, estimated to be 10% and increasing up to 50% in the presence of malabsorption [5].

셀리악병에서 10%정도가 유당흡수장애(LI)가 있는 것으로 고려되며, 만약 다른 영양소 흡수장애도 있는상태라면 50% 정도가 LI도 있는 것으로 생각된다.

Nutritional deficiencies occur frequently in CD. During early diagnosis, at least one nutrient deficiency has been reported in almost 90% of untreated adult celiac patients [6]. Nutrient deficits can persist despite being placed on a gluten-free diet (GFD) [7,8]. Diseases caused by ingestion of gluten are called gluten-related disorders (GRDs), which include CD, wheat allergy, and NCGS. GRDs have an estimated 5% global preval‎ence [9]. In addition, approximately one-third of IBS patients present with gluten sensitivity [10]. A GFD is the only effective treatment for CD, GRDs, and IBS gluten sensitivity; however, adherence to the strict GFD can be problematic. Furthermore, the restricted diet used to treat individuals with LM, GRDs, and IBS can negatively impact their daily lives. Effects of nutrition on the health of patients with these conditions are challenging and are important for health-care providers to recognize when managing these diseases.

2. Lactose Malabsorption and Intolerance

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Absorption of lactose requires lactase enzyme activity in the small intestinal brush border to split the two bound monosaccharides. Lactase is found in the small intestine on the tips of the villi [1].

유당을 잘 소화 흡수하기위해선 소장 융털의 융모 가장자리에서 락타아제 효소가 활동하여 유당을 두개의 단당류로 분해 해주어야 한다. 락타아제 효소는 소장의 융털 가장자리에서 발견할 수 있다.

When there is low lactase enzyme activity, lactose absorption is consequently reduced. LM is the imbalance between the amount of lactose ingested and the ability for lactase to hydrolyze the disaccharide.

섭취한 유당에 비해 이를 단당류로 분해할 수 있는 효소의 능력이 부족해지는 불균형이 발생하면 , 곧 유당흡수장애 LM이다.

If lactase enzymes are absent or deficient, then unabsorbed lactose in the small intestine produces an osmotic load with resultant secretion of fluid and electrolytes into the lumen. This also leads to the fermentation of undigested lactose by the colonic microbiome, triggering the release of hydrogen, carbon dioxide, and methane. The increase in osmotic load and gas production in LM can cause gastrointestinal complaints [11].

소장내 흡수되지 않은 유당은 삼투압부하를 만들어서 체내에서 장내로 액체나 전해질들이 분비되게 만든다. 또한 소화되지 않고 쌓인 유당들은 장내미생물에 의해 발효되어 수소, 이산화탄소, 메탄 등의 가스들이 장내에서 생성된다. 이러한 삼투압 증가와 가스생성으로 인하여 위장관내 여러 불편한 증상들이 생긴다.

LI is the clinical syndrome after lactose ingestion, including one or more of the following symptoms: abdominal pain, diarrhea, nausea, flatulence, and/or abdominal bloating. Primary lactase deficiency is the absence of lactase and is the most common cause of LI. Secondary lactase deficiency is due to small bowel injury, such as gastroenteritis, CD, Crohn’s disease, or chemotherapy [12]. As much as 70% of the world’s population have been estimated to have primary lactase deficiency [13]. The amount of lactose consumed that causes symptoms is variable from one individual to another and is dependent on several factors, including the amount of lactose consumed, lactase expression‎, intestinal transit time, small bowel bacterial overgrowth, and the composition of the enteric microbiome [14].

5. Nutritional Deficiencies in Celiac Disease

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In untreated CD, the small intestinal villi atrophy on the apical enterocyte brush border where lactase normally resides.

셀리악병에서 소장의 융털은 위축을 보인다. 이러한 위축은 융털의 융모 가장자리인 brush border에 나타나는데, 이 곳은 보통 유당의 분해효소인 lactase가 있는 영역이다.

This causes a partial deficiency in lactase enzyme, with resultant LM and secondary LI.

때문에 락타아제 효소가 부분적으로 결핍되게 되어 유당흡수장애와 유당불내증으로 이어진다.

Lactase deficiency has been shown to be common amongst celiac patients, and LI can be the sole initial manifestation of undiagnosed CD.

락타아제 효소의 결핍은 셀리악병 환자에게서 흔하게 나타나는 징후이며, 유당불내증은 어쩌면 아직 진단되지 않은 셀리악병의 유일한 초기 증상일 수 있다.

There is evidence that 24% of patients with LI determined by HBT have CD, diagnosed by positive serology and biopsy [5].

검사결과 LI로 진단된 환자의 24%가 동시에 셀리악병 환자이기도 하였다.

LI symptoms can overlap with those of CD, including abdominal pain, bloating, and diarrhea. Not only do LI and CD share common clinical presentations, they also have a response to food withdrawal [4,21]. In fact, clinicians tend to over-diagnose patients with LI and can possibly miss the diagnosis of CD, especially in the pediatric population [50,51,52]. Once being placed on a GFD for CD treatment and following the restoration of the mucosa, most patients can tolerate lactose one to two months later [12]. HBT has been suggested for monitoring mucosal healing in treated CD individuals [53]. However, LI has been frequently reported in CD patients who are considered unresponsive to a GFD. Disaccharidase deficiency, specifically lactase, has been notable in these individuals when biopsied. Nonresponsive celiac disease (NRCD) has been described as occurring in approximately 20% of celiac patients. LI is a common cause, reported in up to 8% of NRCD patients [54]. These individuals may require a long-term lactose-restricted diet.

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일부 음식에 대한 신체의 과민반응, 염증반응으로 유발되는 질환으론 대표적으로

셀리악병, 비셀리악-글루텐 과민반응, 과민성장증후군, 유당불내증이 있다.

각각 글루텐 단백질, FODMAP(여러 다당류), 유당(Lactose) 가 위장관내에서 제대로 소화 분해 흡수되지 못하고 여러 염증반응이나 면역반응을 유도하여 결과적으로 여러 위장관내 불편증상 뿐만 아니라 장점막을 손상시키고, 장투과도를 높일 수 있다.

이중에 셀리악병과 유당불내증의 관계를 보면, 두 질환은 서로 별개의 질환이 아니라

셀리악병 환자의 대다수가 유당에 대해서도 흡수장애가 생기고 유당불내증으로 이어질 수 있다는 점이다.

이는, 셀리악병 염증반응에 의해 소장의 정상 조직들이 손상되는데, 유당을 잘 분해하기 위한 Lactase가 있는 조직공간도 이 과정에서 같이 파괴된다. 결과적으로 유당에 대한 소화분해흡수 능력이 처음보다 저하되어 유당흡수장애(LM)로 이어지게 된다.

그러므로

유당불내증 환자는 유당, 유제품뿐만 아니라 글루텐이 함유된 음식도 제한하여야 한다.

반대로, 글루텐에 민감하게 반응하여 각종 염증반응이 발생하는 환자는 유당에 대해서도 소화흡수 능력이 떨어져 있으므로 유당이 함유된 음식도 같이 제한하여야 한다.

+ 결국 글루텐이나 유당같은 영양소가 문제를 일으키는 것은 이들이 흡수되기 위한 작은 단위로 까지 잘 분해가 안되기 때문이다. Ex) 유당 -> 포도당+갈락토오스

이들이 충분히 잘 분해되는 것을 돕기위해 Betaine HCL, Pancreatin 같은 효소 보충제가 유효할 것이고

소화흡수 과정이 일어나는 소장내 미생물 환경도 중요하다. 유익균이 많은 환경을 조성하기 위해 프로바이오틱스 보충제가 필요할 것으로 보인다.