설사
■ 개 요 :
월남전 당시 야전병원 입원환자의 병명 중 전상 다음으로 흔한 것이 설사였다고 합니다.
아직도 1세 이하의 영아 사망의 첫번째 원인이 설사입니다
설사는 누구나 몇 번씩은 경험을 가지고 있습니다.
아주 묽은 변을 자주 그리고 한꺼번에 많이 보게 될 때 설사라 합니다.
보통 하루 3번 이상 보게 되며, 그 양이 500cc를 넘어서게 됩니다.
항문 괄약근이 약해져 생긴 대변 실금 때문에 시도 때도 없이 변을 지리게 되는 경우나 심한 과민성대장증후군의 경우 변을 하루 5∼6차례 이상 보는 경우 대변의 양을 500cc를 넘어서지 않기 때문에 설사축에 끼지를 못하고 가성 설사라 칭하게 됩니다.
설사의 원인은 매우 다양합니다.
몇일 안된 급성 설사의 대부분은 병원성 생물체에 의한 감염성 설사이거나 약물에 의한 것이 대부분입니다.
식중독을 일으키는 여러 가지 세균, 이질균, 장티프스균, 여러 바이러스, 원충, 기생충 등이 감염성 설사의 주범입니다.
설사를 일으킬 수 있는 약물은 부지기수로 많읍니다. 약 설명서에 보면 잘 나와 있읍니다.
설사가 한 달 이상 된 만성 설사의 경우는 그 원인이 매우 복잡하여 일일히 열거하기가 힘들 정도입니다
하루 이틀에 지나가는 설사는 문제될 것이 없습니다.
심한 열이 같이 있거나, 설사와 함께 피가 나오거나, 설사가 너무 심해 탈수가 되었다거나, 설사가 4∼5일 이상 지속될 때 그 원인을 찾도록 노력하여야 합니다.
집단식사 후 여러 사람이 함께 걸린 설사는 틀림없이 식중독이겠고, 여행도중에 물 갈아 먹고 생긴 설사는 대장균에 의한 여행자 설사일 가능성이 제일 높고, 캠핑 가서 개울물 먹고 생긴 설사는 지아르디아 같은 원충에 의한 것 일 것이고, 인도 갠지스강 유역의 여행 후 생긴 설사는 콜레라나 세균성 이질일 가능성이 높습니다.
대부분의 급성설사는 대변검사로 쉽게 진단할 수 있습니다.
배변 후 금방 채취한 온기가 남아 있는 대변은 설사의 원인을 찾아 내는데 그 무엇과도 바꿀 수 없을 정도로 중요합니다.
대변검사 만큼 중요한 것이 환자가 최근 먹고 있는 약의 종류를 알아보는 것입니다.
환자가 다른 병 때문에 먹고 있는 약이 설사의 원인이 되는 경우가 의외로 많습니다.
한 두달 이상 된 만성 설사의 경우도 대변검사는 역시 중요합니다.
민물고기를 날로 먹어 걸리는 기생충, 오염된 식수나 개울물을 먹고 생긴 원충 감염, 에이즈 환자에서의 아메바나 크리프토스포리움 같은 충, 필립핀 루손섬에서 민물고기를 먹은 후 걸린 카피라리아 필리피엔시스 충(우리나라에서도 발견된 적이 있다) 등은 경험있는 미생물의사는 쉽게 진단을 내려줄 수 있습니다.
궤양성대장염, 크론씨병 같은 염증성 장질환, 대장결핵, 크론씨병, 허혈성장질환, 대장게실 등이 만성 설사를 일으키는 대장 및 소장의 대표적 질환들입니다.
나이 젊은 여자환자에서는 반드시 먹고 있는 약을 조사해 보도록 하여야 합니다.
다이어트용으로 설사를 일으키는 하제를 먹고 있으면서 약 먹는 것은 잊어먹거나 속이는 경우가 종종 있기 때문입니다.
만성설사를 호소하는 젊은 여자환자가 입원하면 환자의 동의 없이 의사는 간호사와 함께 환자의 소지품검사를 해야 되는 고충을 감수해야 될 때도 있습니다.
설사는 우리몸의 일종의 방어기전입니다.
자극성이 심하거나 독극물을 먹으면 토하는 것처럼 설사도 장에 내려올 나쁜것들을 빨리 내보내는 작용을 합니다. 그러나 10∼20% 에서는 원인을 찾지 못하여 이 병원 저 병원을 찾아 다닐 정도로 어려운 병이 만성설사입니다.
세균성 이질 같은 경우 설사를 막는 지사제를 함부로 쓰면 이질균이 배출이 되지 않아 병이 더 오래 가는 것을 종종 보게 됩니다.
대부분의 급성설사는 원인을 찾아내거나 치료를 한다고 서두를 필요가 없습니다. 대부분 하루 이틀내 저절로 좋아지기 때문입니다.
소장, 대장의 훌륭한 방어기능이 있기 때문입니다.
지사제, 근거 없이 쓰는 항생제 등은 오히려 병을 악화시킬 수 있다는 것을 명심하여야 합니다.
설사에 의한 탈수는 어린이나 노약자에게 치명적일 수 있으므로 주의하여야 합니다. 설사를 멎힌다고 굶겨서는 안됩니다. 시중의 스포츠음료는 좋은 탈수 치료제입니다.
집에서 끊인 물을 가지고도 쉽게 탈수 치료제를 만들수 있다. 물1l에 설탕 4찻술갈, 소금 1찻술갈 비율로 섞어 먹이면 됩니다.
구토증세가 있어 입으로 수분공급이 불가능하거나 병원에 도착 시 탈수가 아주 심해 쇽상태라면 혈관을 통해 링거액이나 하트만액등을 주사해야 합니다.
만성설사의 경우는 어떻게든 원인을 찾아야 합니다.
그 원인을 모르고 대증적인 치료만 하는 것은 끝이 없기 때문입니다.
■ 동의어 :
Diarrhea
■ 정 의 :
건강성인의 배변횟수나 배변량은 지역적, 민족적으로 다르나 일반적으로 1주 3회에서 일일 3회가 정상배변 횟수로, 50gm∼250g까지를 정상 대변량의 범위로 간주하고 있습니다. 임상적으로는 배변횟수가 하루 4회이상, 대변량이 하루 250g이상의 묽은변이 있을때 보통 설사라 칭합니다.
성인에서 2∼3주이상 지속되는 설사를 만성설사라 하고, 그 이하를 급성 설사라고 정의하고 있습니다.
설사는 가성설사와 대변 실금과 구별되어야 합니다.
- 가성설사는 변의 횟수는 하루 3∼4회 이상으로 많으나 전체 배변량은 정상범위내에 있는 것으로 과민성대장증후군, 직장염, 갑상선 기능 항진증 등의 경우에 나타나게 됩니다.
- 배변실금은 항문직장 또는 골반근육의 이상으로 인한 수의적 배변조절의 불능으로 본인의 의사와 관계없이 배변이 자주 되는 것으로 대변량 자체는 250gm을 넘지 않아 설사와는 다릅니다.
정상대변의 60∼85%는 수분으로 이루어져 있으며, 대변량은 음식물내의 섬유소양에 의해 결정되나 성(性), 운동, 스트레스, 약물 등에 의해 영향을 받게됩니다.
■ 원인 및 병태생리 :
급성설사의 원인은 대부분 병원성 생물체와 약제입니다. 병원성생물체란 세균, 바이러스, 원충, 기생충등을 말하며, 모든 약제가 설사의 원인이 될 수 있습니다.
만성설사의 원인은 매우 다양하며 기능성장관장애(과민성 대장증후군), 약제에 의한 설사, 만성염증성 장질환, 수술 후 야기된 설사, 흡수장애, 전염성 병원성 생물체에 의한 설사 등의 순입니다.
설사의 기전은
- 장관내 삼투압 증가에 의한 장관내 수분의 증가
- 활동성 전해질 분비
- 장점막의 구조적 손상
- 여과의 증가
- 장관운동의 이상으로 대별할 수가 있습니다.
1. 삼투성 설사
삼투성 설사는 장관내에 흡수가 잘 안되거나 불가능한 물질의 농도가 높을때 장관내 삼투압의 증가로 인해 수분이 혈액에서 장관내로 이동하게 되어 발생됩니다. 그러므로 대변의 대부분은 수분과 흡수안된 물질로 구성되게 됩니다.
2. 분비성 설사
장점막의 구조적 손상없이 세균성 독소, 담즙산, 지방산, 설사제 등에 의하여 장관내로 수분 및 전해질 분비가 증가되어 일어나는 설사입니다.
3. 점막손상
장점막안에서의 구조적손상이 있을 때 수분 및 전해질의 흡수장애가 있을 뿐 아니라, 혈액성분이 장관내로의 삼출때문에 설사가 일어나게 됩니다.
궤양성 대장염, 크론병, 방사선 장염 등의 만성 염증성 장질환의 경우나, 세균이나 원충의 감염이 이에 속합니다. 점막손상에서의 설사의 임상적 특징은 분비성 설사와 모두 같으나 대변내 염증세포나 혈액이 관찰되는 것이 특징이 됩니다.
4. 여과의 증가
장폐색의 경우 장관내압이 증가하여 정맥 및 림프의 흐름에 장애가 일어나므로 고유층(lamina propria)의 간질내압이 증가하여 수분이 장관내로 이동하게 됩니다. 문맥압증가시 때로 설사가 일어나지만 문맥압증가의 정도와 수분 및 전해질분비와는 직접적인 관계가 없습니다.
5. 장운동 장애
절제위, 과민성대장, 당뇨병, 공피증등에서의 만성설사는 장운동장애에 의해 야기됩니다. 급성설사에서도 여러가지 세균 또는 독소들이 장운동을 항진시켜, 설사를 증가시키는 것으로 알려져 있습니다.
■ 임상소견 :
장관감염에 의한 급성설사는 원인병원체의 독성에 따라 그 임상상이 다릅니다.
- 로타(Rota)바이러스나 노워크유사체(Norwalk-like agent)는 설사이외에 대부분의 경우 구토를 일으킵니다. 콜레라나 대장균은 심한 물같은 설사를 일으키며
- 콜레라의 경우 열이 없으나 대장균의 경우 미열이 있을 수 있습니다.
- 세균성 이질(shigellosis)의 경우 하향성 장관감염의 양상을 잘 나타냅니다. 즉 이질초기, 1∼3병일까지는 이질균이 소장에 정착 독소를 분비하므로 콜레라와 대장균때와 같이 물같은 설사와 열이 납니다. 이후 이질균이 종착지점인 대장으로 내려와 증식하여 대장점막을 손상시키면 대변량은 감소되나, 횟수가 증가되며 대변에 피와 점액이 섞이고, 열이 나고 복통과 훗증이 나타나는 등 전형적인 세균성 이질의 양상을 나타냅니다.
- 캠피로박터(Campylobacter)에 의한 설사도 세균성이질과 비슷하게 피와 점액이 대변내로 나오며 열이 동반되나, 세균성이질처럼 심하지 않고 그경과가 짧습니다.
- 약제에 의한 급성설사는 장관감염에 의한 설사처럼 열 등의 전신증상이 없으며, 심한 복통과 훗증이 없고, 대변에 피나 점액이 섞이지 않습니다.
■ 진단 :
급성설사의 대부분은 수일 이내에 자연 소실되는 것이 보통이므로, 임상적으로 크게 문제가 되지 않습니다. 이럴 경우 복잡한 검사방법을 동원하여 그 원인을 찾으려고 할 필요는 없겠습니다.
설사환자를 진단함에 있어 생각해야 할 것이
- 급성 혹은 만성인지를 구별해야 합니다. 때로 만성 설사를 일으키는 질환, 예를 들면 궤양성대장염의 경우 간헐적으로 급성설사의 양상을 띠는 수가 많으므로 각별한 주의를 요합니다.
- 설사의 원인부위가 좌측 즉, 하행결장 및 직장, S상결장에 있는지, 또는 우측 즉 소장 혹은 상행결장에 있는지를 감별해야 합니다.
좌측의 대장은 대변의 저장고 역할을 하므로, 이 부위에 염증성병변이 있을 때는 변이 조금만 차도 자극이 되어 배변횟수가 잦고, 대변량이 작으며 변의가 있을때 복통이 있고 훗증이 심한것이 특징입니다.
반대로 우측 즉 소장이나 상행결장에 병변이 있어 설사가 있을때는 배변횟수가 많지않고, 한번의 대변양이 많으며, 배변전에는 복통이 있을수 있으나, 배변후에는 훗증이 없는 것이 특징입니다.
좌측 부위가 원인인 전형적인 것으로는 급성으로는 세균성이질, 만성으로는 궤양성 대장염을 들수 있으며, 우측 병변은 영양흡수장애군에 의한 설사, 살모네라 감염증(salmonellosis) 등이 이에 속합니다.
- 설사의 원인이 삼투성, 분비성 혹은 점막손상때문인지를 임상적소견 및 검사실소견으로 따져보아야 합니다.
급성설사의 경우 탈수가 심하고 고열이 있으며, 구토가 있거나 대변내 혈액이 있으면 입원가료를 요하며, 설사의 집단발생의 여부를 가려 공통적인 원인이 있는가를 알아보아야 합니다.
급성설사의 경우