특정뇌동맥질환 뇌동맥류수술비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관

[김영미]

2-105. 특정뇌동맥질환 뇌동맥류수술비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관

2-106. 갱신형 특정뇌동맥질환 뇌동맥류수술비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관

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판매개시일:2023-09-01

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제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에「특정뇌동맥질환」으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로「뇌동맥류수술(급여)」을 받은 때에는 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별약관 의 보험가입금액을 특정뇌동맥질환 뇌동맥류수술비로 지 급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위 로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다. 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병 원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(특정뇌동맥질환의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서「특정뇌동맥질환」이라 함은 제 8차 한국표준질병사인분류에 있어서 【별표-질병59(특정 뇌동맥질환 분류표)】에서 정한 파열되지 않은 대뇌동맥의 박리 및 파열되지 않은 뇌동맥류를 말합니다.

보영소 | 특정뇌동맥질환 분류표【별표-질병59】[무배당 내Mom같은 우리아이보험2309] - Daum 카페

2. 「특정뇌동맥질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기 관)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등 한 가지 이상을 기초로 하여야 합니다. 또한 회 사가「특정뇌동맥질환」의 조사나 확인을 위하여 필요하 다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

3. 제2항에도 불구하고 피보험자가 사망하여 상기 검사 방법을 진단의 기초로 할 수없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

① 보험기간 중「특정뇌동맥질환」으로 진단 또는 치료 를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또 는 증거가 있는 경우

② 부검감정서상 사인이「특정뇌동맥질환」으로 확정되 거나 추정되는 경우

제4조(뇌동맥류수술(급여)의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에 있어서「뇌동맥류수술(급여)」이라 함은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등 하다고 인정되는 의료기관의 의사(치과의사 제외)면허를 가진 자(이하‘의사’라 합니다)에 의하여「특정뇌동맥질 환」의 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의 료기관에서 의사의 관리하에 보건복지부에서 고시하는 「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점 수」에서 정한 분류번호 및 코드 중 【별표-질병70(뇌동 맥류수술(급여) 분류표)】에서 정한「진료행위코드」에 해당하는 경우를 말합니다.  제1항에도 불구하고 제3조(「특정뇌동맥질환」의 정 의 및 진단확정)에서 정한「특정뇌동맥질환」 이외의 척 추혈관, 뇌의 정맥기형 또는 동맥기형에 대해「뇌동맥류 수술(급여)」을 받은 경우에는 보장에서 제외합니다.

2. 제1항의「뇌동맥류수술(급여)」은「국민건강보험법」 에서 정한 요양급여(이하 「요양급여」라 합니다) 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하 「의료급여」라 합니다)의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의 료법」제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합니다. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개 정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적 용합니다. 또한, 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐 지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

3. 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「뇌동 맥류수술(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여 부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특 별약관에서 보장하는「뇌동맥류수술(급여)」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제5조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구 하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험 심사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료 비계산서, 진료기록부 등) [단, 진료비세부내역서, 진단서 등에서 수가코드 (EDI코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청 구시 수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.] 【수가코드】 수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목 록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고 시)」에서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방 사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙 은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포 함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(보험기간)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경우에는 3년, 10년, 20년 중 계약자가 선택한 보험기간을 적용합니다. 다만, 갱신시점의 피보험자의 보험나이부터 갱신종료보험나이 (갱신시점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의 기간이 계약자가 선택한 보험기간 미만일 경우에는 그 잔여기간 을 보험기간으로 합니다.

제7조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약 환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1절 일 반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일반조항 제9 조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금 의 지급), 제38조(중도인출) 및 제39조(적립부분 해약환 급금 전액 인출에 관한 사항)은 제외하며, 보통약관 1종 (보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27 조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

[김영미]

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[김영미]

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