중증틱장애진단비보장 특별약관[중증틱장애의 정의 및 진단확정]

[김영미]

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2022-10-01

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보영소 | 운동 틱과 음성 틱 증상이 모두 나타나는 ‘뚜렛증후군(Tourette’s Disorder)’ 장애등급 인정한 대법원 판결 사례 - Daum 카페


1-47. 중증틱장애진단비보장 특별약관


제1조(보험금의 지급사유)
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후의 보험기간 중에 「중증틱장애」로 진단 확정된 경우에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 중증틱장애진단비 로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 이 특별약관의 보장개시일은 피보험자의 보험나이 3세 계약해당일로 합니다.


2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(중증틱장애의 정의 및 진단확정)
1. 이 특별약관에서「중증틱장애」이라 함은 운동틱장애 및 음성틱장애를 모두 나타내며(단, 반드시 동시에 나타나는 것은 아님) 1년 이상 지속되는 경우로,【별표35(중증틱장애 분류표)】에서 정한 「F95.2(복합된 음성 및 다발성 운동 틱 장애(데라투렛 증후군))」을 말합니다.


보영소 | F95.2 복합된 음성 및 다발성 운동 틱장애[데라투렛 증후군] - Daum 카페


2. 이 특별약관에서 운동틱장애라 함은 얼굴 찡그리기, 눈 깜빡임, 어깨 으쓱댐, 코 킁킁거림, 기침하기 등 행동의 반 복은 보이거나, 몸 냄새맡기, 손을 흔들거나 발로 차는 동작 등 통합적이며 목적을 가진 행동과 같은 증상을 말합니다.


3. 이 특별약관에서 음성틱장애라 함은 저속한 언어를 말하는 외설증, 말을 따라하는 방향 언어 등의 증상을 보이는 경우를 말합니다.


4. 「중증틱장애」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자가 작 성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 「중증틱장애」의 조사나 확인을 위하 여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조(특별약관의 무효)
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 특별약관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고 의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일 까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다.
② 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항의 보장개 시일 이전에 피보험자가 제1조(보험금의 지급사유)에 서 정한 ｢중증틱장애｣로 진단 확정받은 경우
















제5조(특별약관의 소멸)
1. 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증틱장애진단비 지 급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 소멸됩니다.


2. 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.


3. 제1항 이외의 사유로 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금 을 지급합니다.










제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따릅 니다.