건강보험 사후환급.애초에 실손보험금에서 삭감지급

[슈바 (박병규)]

본인부담상한제’가 보험금 깎는 칼?...약관없는 구 실손 가입자까지 일괄 적용해 갈등 폭발

# 경기도 군포시에 사는 김 모(여)씨도 최근 C보험사로부터 본인부담상한제로 공제받은 금액을 빼고 보험금을 지급하겠다고 통보받았다. 처음에는 의심 없이 환급금이 발생할 경우 반납한다는 약정서에 서명을 했는데 나중에 알아보니 김 씨는 2006년 1세대 구실손보험 가입자라 대상이 아니었다고. 하지만 보험사에서는 1세대도 건강보험법에 따라 적용된다고 안내했다. 김 씨는 “1세대 구실손보험은 상관없다 항의하니 소송을 통해 판례가 생기면 인정해준다는 뉘앙스로 대응하더라”며 “본인부담상한제는 소비자 부담을 경감해주기 위한 제도인데 왜 보험사 보험금을 깎는 제도로 바뀐 거냐”고 되물었다.

보험사들이 실손보험 전체 가입자를 대상으로 ‘본인부담상한제’ 환급을 적용해 소비자와의 갈등이 다발하고 있다.

지난해 7월 대법원에서 2009년 10월 이후 가입자는 ‘약관에 따라’ 본인부담상한제를 제외하고 보험금을 지급하도록 한다는 판결이 나왔는데, 보험사가 이를 2009년 10월 이전 가입자에도 무단 적용하고 있는 것이다.

소비자들은 2009년 10월 이전인 1세대 구실손보험에는 본인부담상한제 관련 약관 자체가 없다며 이는 보험사의 횡포라며 반발하고 있다.

소비자고발센터(www.goso.co.kr)에는 본인부담상한제 관련 민원이 이어지고 있다. 특히 지난해 하반기부터는 1세대 구실손보험 가입자들의 제보가 쏟아지는 추세다.

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환자의 소득수준에 따라,

병원치료비 그 중 건강보험 급여부분이 많이 발생할 경우,

사후 환급해주는 제도가 본인부담상한제로

2009년 10월 실손보험 가입자부터는

사후 환급해주는 부분을 애초에 실손보험금 지급시 제외하고 지급해도 된다는 대법원판결이 있었다.

*정확히는 심리불속행판결로 엄밀히는 대법원판결은 아닌걸로 볼 수 있다

* 심리불속행 : 상고사건 가운데 상고 대상이 아니라고 판단되는 사건은 더이상 심리하지 않고 상고를 기각하는 제도다. 심리불속행 처리 결정이 날 경우 선고 없이 간단한 기각 사유를 적은 판결문만 당사자에게 송달되며, 형사사건은 심리불속행 대상에서 제외된다.

[네이버 지식백과] 심리불속행 (시사상식사전, pmg 지식엔진연구소)

이를 그이전 실손보험가입자에도 편법적용하여 돌려주지 않아 문제가 된다는 내용이다

‘본인부담상한제’가 보험금 깎는 칼?...약관없는 구 실손 가입자까지 일괄 적용해 갈등 폭발 - 소비자가 만드는 신문 (consumernews.co.kr)

‘본인부담상한제’가 보험금 깎는 칼?...약관없는 구 실손 가입자까지 일괄 적용해 갈등 폭발 -