Renal and Urinary Tract Disorders

Chapter 49. Renal and Urinary Tract Disorders [Obstetrics List] [Chapter 49 List] ★ 1. 임신시 urinary tract의 변화에 대하여 설명하시오. urinary tract dilatation ① ureter, renal pelvis, calyces ② right side가 더 심함 ③ hormonal and mechanical effect increased vesicoureteral reflux renal function의 hypertrophy : 임신 직후부터 현저함 ① effective renal plasma flow : 40% 증가 ② glomerular filtration : 65% 증가 : serum creatinine, urea 감소 -------------------------------------------------------------------------------- 2. 임신시 renal disease 평가는 어떻게 하는가? urinary analysis : 비임신시와 크게 다를 것은 없다. ① glucosuria는 종종 보일 수 있다. ② proteinuria :500 mg/day이상일 때는 abnormal로 생각해야 한다. serum creatinine : 지속적으로 0.9 mg/dL 이상일 때는 intrinsic renal disease를 의심해봐야 한다. IVP : routine으로 시행하지는 않으나, 꼭 필요하면 시행한다. cystoscopy renal biopsy : 꼭 필요하면 하되 (진단에 따라 치료가 달라질 경우), 그렇지 않으면 분만 후로 연기한다. *unilateral nephrectomy를 시행한 경우에도 나머지 한쪽이 기능이 정상이라면 임신에 지장은 없다. -------------------------------------------------------------------------------- 3. orthostatic proteinuria란? postural proteinuria라고도 하며, 산모가 ambulation을 하고 있는 동안에만 abnormal amount의 proteinuria가 발생하고, recumbent position에서는 발생하지 않는 것을 말한다. 우선 bacteriuria, abnormal urine sediment, hypertension, reduced GFR이 있지 않은지 검사해야 하며, 이러한 원인이 없는 경우는 중요성은 없는 것으로 생각된다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 4. 임신과 puerperium시 UTI가 잘 생기는 이유는? urinary stasis, and ureteral peristalsis가 저하된다. ① uterus and ovarian vein에 의해 ureter가 눌린다. ② progesterone에 의해 smooth muscle relaxation vesicoureteral reflux overdistension : early puerperium에 bladder의 fluid tension에 대한 sensitivity감소 * UTI는 임신중 가장 흔한 infection이며 asymptomatic bacteriuria가 더 흔하지만 cystitis, APN도 많아진다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 5. pregnancy중 asymptomatic bacteriuria의 정의 및 중요성 정의 :증상은 없으나, urinary tract내에서 bacteria가 active multiplying하고 있는 것을 말하며, ① clean-voided urine specimen에서 > 100,000 organism of single uropathogen/mL가 있을 때 infection이 있는 것으로 생각한다. ② 그러나 20000-50000 정도의 더 작은 양에서도 APN등이 발생할 수 있으므로 이 정도도 치료하는 것이 바람직하다는 주장도 있다. incidence : 2-7% of pregnant women 중요성 : ① 치료하지 않으면, 그 중 약 1/4에서 acute symptomatic APN등으로 발전하므로, 반드시 치료한다. * preterm birth, LBW, perinatal death, anemia, PIH 등도 증가했다는 보고가 있으나, 아직 현재까지의 정보로서는 이러한 adverse pregnancy outcome과 UTI는 관련성이 없는 것으로 생각되고 있다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 6. 임신시 asymptomatic bacteriuria의 치료방법에 대하여 설명하시오. 대부분 empirical therapy로 충분하다. 그러나 모든 방법에 대해서 recurrence rate는 약 30% 정도이다. nitrofurantoin 100 mg at bedtime for 10 days single dose amoxicillin 3 gm ampicillin 2 gm nitrofurantoin 200 mg cephalosporin 2gm sulfonamide 2 gm bactrim 1600 mg 3-day course amoxicillin 500 mg tid ampicillin 250 mg four times daily nitrofurantoin 50-100 mg four times daily or 100 mg twice daily cephalosporin 250 mg four times daily sulfonamide 500 mg four times daily treatment failure -nitrofurantoin 100 mg four time daily for 21 days suppression for bacterial persistence or recurrence : -nitrofurantoin 100 mg at bedtime for remainder of pregnancy -------------------------------------------------------------------------------- 7. cystitis or urethritis 의 치료는? asymptomatic bacteriuria와 같은 방법으로 하면 된다. Chlamydia trachomatis : dysuria, frequency, pyuria, urgency등이 있으면서, urine culture상에서 'sterile'하다면 이를 의심해보아야 한다. ① mucopurulent cervicitis와 잘 동반된다. ② EM으로 치료한다. -------------------------------------------------------------------------------- 8. 임신시 발생하는 APN의 빈도 및 원인 빈도 :약 1-2% 정도이며, 가장 흔한 serious medical complication 호발부위 ① right and unilateral이 반수 이상 ② bilateral : 1/4 원인 ① E. coli (75-90%) : uroepithelium의 glycoprotein Rc에 부착할 수 있는 P-fimbriae를 가진 strain ② Klebsiella pneumoniae (11%) ③ Enterobacter or Proteus -------------------------------------------------------------------------------- 9. 임신시 발생하는 APN의 임상양상은? 기본적인 증상 ① fever, chill, shaking, CVAT ② N/V multiple organ system dysfunction : endotoxemia 에 의한 증상 ① thermoregulatory instability : high spiking fever followed by hypothermia - endotoxin에 반응하여 macrophage에서 IL-1등의 endogenous pyogen을 분비하기 때문으로 생각됨 ② transient renal dysfunction a) serum creatinine 상승 b) Ccr 감소 : 치료후에 돌아옴 ③ hematologic dysfunction a) hemolysis b) anemia c) thrombocytopenia ④ pulmonary dysfunction : ARDS due to endotoxin-induced alveolar injury and pulmonary edema (endotoxin이 방출되어 생기는 uterine activity로 인해 beta-agonist를 쓴 경우의 8%에서 respiratory insufficiency가 발생하였다.) -------------------------------------------------------------------------------- 10. APN과 감별 진단해야 하는 경우를 열거하시오. labor appendicitis chorioamnionitis placental abruption infarcted myomas metritis with pelvic cellulitis -------------------------------------------------------------------------------- ★ 11. 임신시 APN의 치료에 대하여 설명하시오. hospitalization urine and blood culture : 약 15%에서 bacteremia가 동반된다. serum creatinine, CBC, electrolyte frequent V/S and monitoring of urine output IV crystalloid hydration :U/O을 최소한 30 mL/Hr로 유지 IV antimicrobial therapy : empirical ① ampicillin 2 gm q 6 hr + GM 80 mg q 8 hr ②cephalosporin or extended-spectrum penicillin respiratory symptom이 있으면 chest x-ray 48시간 후에 serum creatinine, CBC, electrolyte 반복 afebrile해지면 oral antimicrobial로 바꿀 수 있다. afebrile이 24시간 지속되면 퇴원을 고려할 수 있다. antimicrobial 은 약 7-10일 정도 지속하는 것을 추천한다. antimicrobial therapy가 끝난 후 1-2주후에 urine culture를 다시 한다. (대개 치료시작 후 24시간이면 sterile해진다.) 30-40%에서 재발하는데, urine sterility가 확실해지지 않으면, 나머지 임신기간 동안 nitrofurantoin 100 mg at bedtime을 recommend 대개 이틀 내에 증상이 소실되며, 48-72시간이 지나도 임상증상이 좋아지지 않으면 urinary tract obstruction에 대한 검사를 시작한다. 가장 흔한 것이 nephrolithiasis이다. -------------------------------------------------------------------------------- 12. 임신시 nephrolithiasis에 대하여 설명하시오. 진단 방법 :USG, plain abdominal radiograph (90% of renal stone은 radioopaque), IVP 빈도 : 남성과 old age에 많고, 임신시에 흔하지는 않다. predisposing factor : 75% 이상이 calcium salt로 된 stone이다. ① idiopathic hypercalciuria ② hyperPTH 치료 : 증상의 여부와 임신주수에 달려 있는데, 50% 이상은 임신시에 발생하는 dilatation으로 인해 adequate hydration을 하면 spontaneous passage가 된다. ① IV hydration and analgesics ② associated infection treatment ③ double J ureteral stent ④ percutaneous nephrostomy ⑤ surgical removal of renal stones ⑥ basket extraction 임신에 해로운 영향을 미치지는 않는다. 단 urinary infection rate는 증가한다. -------------------------------------------------------------------------------- 13. Glasscock and Brenner에 따른 glomerulopathies의 분류 (5) acute glomerulonephritis chronic glomerulonephritis rapid progressive glomerulonephritis nephrotic syndrome syndromes caused by asymptomatic urinary abnormalities -------------------------------------------------------------------------------- 14. glomerulonephritis가 임신에 미치는 영향 : 심각한 영향을 미친다. fetal loss : 26% HT : > 50% preterm delivery perinatal mortality : 80/1000 births growth restriction * worst prognosis를 예측할 수 있는 3가지 factor ① impaired renal function ② early and severe HT ③ nephrotic-range proteinuria -------------------------------------------------------------------------------- 15. nephrotic syndrome의 진단과 이를 일으킬 수 있는 원인 진단 ① proteinuria > 3-4 gm/day ② hypoalbuminemia ③ hyperlipidemia ④ edema 원인 ① primary glomerular disease a) minimal change b) Berger's ds (Ig A nephropathy) c) focal and segmental GN d) membranous GN e) membranoproliferative GN ② secondary a) infectious : poststreptococcal, hepatitis B, HIV b) drugs :NSAIDS, heroin c) neoplasm : lymphoma, leukemia d) multisystem : lupus, H-S purpura e) heredofamilial : diabetes, sickle cell disease f) 그 외 : preeclampsia , renovascular HT -------------------------------------------------------------------------------- 16. NS이 임신에 미치는 영향 hypertension과 renal insufficiency가 없으면 대부분 임신에 잘 견디며 successful pregnancy outcome을 기대할 수 있다. 그러나 renal insufficiency가 있거나, HT이 동반되는 경우는 예후가 좋지 않다. ① preeclampsia ② preterm delivery ③ chronic HT 임신시 주의해야 하는 합병증 ① massive vulvar edema ② thromboembolism :renal vein thrombosis가 가장 문제 -------------------------------------------------------------------------------- 17. polycystic kidney disease에서 동반되는 problem과 임신에의 영향 원인 :chromosome 16p, AD trait 동반되는 기형 ① hepatic cysts ② cardiac valvar lesions ③ MVP ④ intracranial berry aneurysm: 사망 원인의 10%를 차지 effect on pregnancy : renal insufficiency와 HT이 있는가에 달려 있으며, 임신시에도 preeclampsia등과 관련된 perinatal mortality는 증가한다. -------------------------------------------------------------------------------- 18. Chronic renal disease의 정도에 따른 분류와 원인 3 categories : 원인과는 관계없다. (renal function과 HT에 의해 구분) ① normal or minimal impairment of renal functionㅠ serum Cr < 1.5 mg/dL minimal HT ② moderate impairment :sCr이 1.5-3.0사이 ③ severe impairment : sCr > 3.0 underlying cause ① DM : most common cause ② HT ③ glomerulonephritis ④ polycystic kidney disease pregnancy outcome에 대한 predictor는 preexisting HT과 renal insufficiency정도이다. 그러나 이러한 것이 둘 다 없다고 하여도 fetal outcome이 항상 좋은 것은 아니라는 것을 명심해야 한다. -------------------------------------------------------------------------------- 19. 임신한 chronic renal disease 환자에서 볼 수 있는 physiological change의 변화를 설명하시오. renal vasodilation으로 인한 renal blood flow의 증가 : renal disease가 있는 경우는 이미 maximize되어 있기 때문에 정상적으로 발생하는 augmentation of renal function이 없다. blood volume expansion : renal disease severity와 관련되어 있으며, serum creatinine이 높을수록 blood volume expansion정도가 적다. (반비례의 관계: mild일 때는 정상적인 50%의 volume expansion이 관찰되나 severe인 경우는 약 25%정도만 증가) pregnancy-induced erythropoiesis가 저하되어 있어 volume expansion에 미치지 못하므로, 기존의 anemia가 더욱 심화된다. -------------------------------------------------------------------------------- 20. chronic renal disease와 chronic renal insufficiency환자에서 pregnancy outcome에 대하여 설명하시오. chronic renal disease : 임신 전에 renal function이 정상이었다고 하더라도 여러 가지 합병증이 증가하며, 임신중에 renal function deterioration, HT이 발생할 수 있다. control에 비해 fetal loss, preterm delivery, perinatal mortality, preeclampsia 등이 증가하게 된다. 그러나 산전에 renal function이 정상이고, HT이 없다면, preeclampsia의 발생은 증가하지만, 대부분에서는 비교적 좋은 예후를 가진다. chronic renal insufficiency : renal function 이 나쁠수록 complication이 증가한다. ① chronic HT : 70% ② anemia : 75% ③ PIH or PAH : 60% ④ preterm delivery : 35% ⑤ growth restriction :30% - birthweight는 sCr level과 반비례의 관계를 가진다. 임신이 renal disease에 미치는 영향 - 상반되는 의견이 존재하기는 하지만, 현재까지는 superimposed preeclampsia or severe placental abruption이 없는 한은 pregnancy 는 renal function의 deterioration을 촉진하지는 않는 것으로 생각된다. -------------------------------------------------------------------------------- 21. chronic renal disease가 있는 산모의 management frequent prenatal visits : BP trends monitoring, estimate renal function, protein excretion monitoring, bacteriuria가 있으면 바로 치료해야 한다. protein restricted diet는 비임신시에만 처방되며, 임산부에게는 not recommended recombinant erythropoietin : for anemia correction - HT이 S/E로 나타날 수 있다. HT management -------------------------------------------------------------------------------- 22. renal transplantation을 받은 환자에서의 임신 임신을 허락해도 좋은 전제조건 ① 이식 받은 후 최소 2년 동안 HT없이 good general health를 유지해야 한다. (2년 동안 rejection이 가장 흔하다.) ② graft rejection이나 persistent proteinuria가 없어야 한다. pregnancy outcome ① 일단 first trimester를 잘 지내면 90%에서 successful outcome을 보인다. ② preeclampsia : 30% ③ rejection : 10% ④ serious infection due to immunosuppression ⑤ PROM, preterm labor ⑥ fetal growth restriction * GFR가 정상인과 유사한 변화를 보이며, 40%에서 proteinuria가 발생하지만 HT만 없으면 중요하지 않다. * 단 fetal malformation은 증가하지 않는다. management ① azathioprine (D)은 가능하면 2 mg/kg/day이하로, prednisone은 15 mg/day이하로 유지하는 것이 좋다. azathioprine은 nonteratogenic하다. ② cyclosporine에 대한 연구도 현재 진행중이며, 단 GFR를 줄이고, HT을 유발할 수 있으므로 주의 ③ bacteriuria가 있으면 반드시 치료해야 하며, 재발하면 임신동안 suppressive therapy를 시행한다. ④ azathioprine toxicity를 monitoring하기 위해 serum hepatic enzyme, CBC를 serial check해야 한다. ⑤ prednisone으로 인해 gestational diabetes가 흔하므로 26주에 GTT를 시행한다. ⑥ renal function monitoring : sCr, GFR (third trimester에 30%미만의 감소는 정상적이므로 걱정하지 않아도 된다.) ⑦ HT의 발생과 악화를 관찰 ⑧ graft infection or rejection sign monitoring하여 발생하며, 즉시 입원하여 aggressive management ⑨ vigilant fetal surveillance ⑩ transplanted kidney가 obstructed labor를 유발할 수도 있다. 전체적인 C/S rate는 50%이다. -------------------------------------------------------------------------------- 23. hemodialysis중 임신은 가능한가? renal function 장애가 있으면 대개 infertility가 유발되지만, chronic hemodialysis or peritoneal dialysis환자에서는 fertility가 돌아올 수도 있다. 가능하긴 하지만 성공률은 marginal하여 successful pregnancy는 약 25%-40% 정도로 보고되고 있다. : HT, abruption등이 증가한다. 임신중에는 more frequent dialysis를 시행하지만, 이것이 fetal survival을 높이는지는 아직 확실하지 않다. -------------------------------------------------------------------------------- ★ 24. ARF를 유발하는 obstetrical cause를 빈도순으로 쓰시오. placenta abruption preeclampsia - eclampsia (HELLP의 약 3%에서 발생) prolonged fetal death idiopathic postpartum hemorrhage -------------------------------------------------------------------------------- 25. 산과처치에 있어서 ARF (acute tubular necrosis)를 예방하기 위한 방법을 열거하시오. massive hemorrhage가 있으면 prompt and vigorous transfusion을 시행할 것 severe preeclampsia, eclampsia 환자에서 delivery termination을 시행할 때 blood loss가 많다고 생각되면 즉시 careful blood replacement를 시행할 것 close observation of signs of septic shock oliguria에서 CO이 적절하다고 판정되기 이전에는 diuretics의 사용을 조심할 것 pathologic vasodilation이 있지 않은 한 hypotension을 치료하기 위해 vasoconstrictor 사용을 자제할 것 -------------------------------------------------------------------------------- 26. ARF의 management에서 주의할 점 oliguria가 있을 때 potent diuretics를 쓸 때는 매우 조심해야 한다. ① diuretics는 underlying cause를 더욱 악화시킬 수 있고 ② urinary index들의 값을 변화시켜 평가를 어렵게 할 수 있다. e. g.> prerenal azotemia urine Cr/serum Cr > 20 urine osmolarity/serum osmolarity > 1.5 urinary Na < 20 mEq/L 대개 postpartum시에 발생하므로 치료에 있어서 fetal consideration이 문제가 되는 경우는 거의 없다. early hemodialysis : 증상이 많이 악화되기 이전에 시행해야 예후가 좋다. -------------------------------------------------------------------------------- 27. idiopathic postpartum renal failure란 무엇인가? postpartum 6주 이내에 acute irreversible renal failure가 발생하는 것으로 원인을 찾을 수 없는 경우 pathology : glomerular proliferation, necrosis, thrombosis, intimal thickening of arterioles, thrombocytopenia 원인 추정 : 소견이 thrombotic microangiopathies라고 합쳐서 부르는 질환에서 발생하는 renal failure와 유사하다. thrombotic microangiopathies는 "postpartum hemolytic uremic syndrome"과 " thrombotic thrombocytopenic purpura"를 합쳐서 부르는 말이다. 프린트