한국 천식진료지침 2021 Korean Guideline for Asthma 2021 18 | 천식의진단과 분류

[강의돌덩이]

한국 천식진료지침 2021 Korean Guideline for Asthma 2021 18 | 천식의진단과 분류

제 1 장 총 론

제 2 장 진 단 과 분 류

제 3 장 치 료 와 모 니 터 링

제 4 장 특 수 상 황 에 서 의 천 식

제 5 장 교 육

가. 성인 천식 진단 성인에서

천식은

특징적인 증상과 가변적인 기류제한을 확인하여 진단할 수 있다(그림 2-1, 표 2-1).

호흡곤란, 천명, 기침, 가슴답답함과 같은 천식 증상은

천식 이외의 다른 호흡기 질환에서도 나타날 수 있으므로

증상 변화의 유형을 관찰하는 것이 중요하다.

또한 천식은

치료를 시작하면 특징적인 증상이 없어져서

진단에 어려움이 있을 수 있기 때문에 가능하면 치료를 하기 전에 진단하여야 한다.

1. 병력과 진찰 다음과 같은 증상을 보이는 경우 천식을 의심할 수 있다.

• 전형적 증상(호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침)이 두 가지 이상 동시에 존재

• 증상이 주로 밤이나 이른 아침에 악화

• 증상의 강도가 시간에 따라 변화

• 다음과 같은 인자에 노출될 때 증상 유발: 감기 등의 바이러스 감염, 운동, 알레르겐 노출, 날씨 변화, 웃음, 대기 오염이나 강한 냄새와 같은 자극적인 물질

다음과 같은 증상이 보이면 다른 질병의 가능성도 고려하여야 한다.

• 다른 증상이 동반되지 않은 기침

• 객담을 동반하는 만성 기침

• 어지러움, 현기증 또는 손발 저림이 동반되는 호흡곤란

• 흉통

• 흡기음이 크게 들리는 운동유발 호흡곤란

알레르기비염, 천식, 아토피피부염과 같은 알레르기질환의 과거력이나

가족력은 천식 진단의 가능성을 높여주지 만 성인 천식에서는

이런 과거력이나 가족력이 없는 환자도 많이 있다.

천식 환자의 진찰 소견은 정상인 경우가 많다.

가장 흔한 이상 소견은 청진할 때 들리는 호기 천명음이지만

이것 이 들리지 않는 경우도 많고 크게 심호흡을 하여야 들리는 경우도 있다.

매우 심한 천식의 급성 악화 때에는 공기의 흐름이 너무 적어서

천명음이 들리지 않을 수 있지만 이런 경우에는 호흡부전의 징후가 동반되는 경우가 많다. 천 제 장

2 진단과 분류 Korean Guideline for Asthma 2021 | 19

가. 성인 천식 진단

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제 5 장 교 육

천명음은

상기도질환, 만성폐쇄폐질환(COPD), 호흡기계 감염증, 기관연골연화증(tracheomalacia), 이물질 흡인 등 에 의해서도 들릴 수 있다.

수포음이나 흡기 천명음이 들릴 때는 천식 이외의 다른 진단을 고려하여야 한다.

동반된 알레르기비염이나 비용종을 확인하기 위하여 코에 대한 진찰을 시행할 수도 있다.

다른 진단이 확인되었는가?

해당 질환 치료 다음 방문 시 재검 또는 다른 검사 시행 천식 진단에 합당한가?

경험적 치료: ICS + prn SABA 치료반응 검토 1-3개월 이내 진단적 검사 임상적으로 천식의 가능성이 높고 검사를 시행할 수 없는 상황인 경우

가장 가능성이 높은 질환을 시험적으로 치료하거나 추가검사를 위해 의뢰 천식 치료 전형적인 천식 증상 확인 [표 2-1] 병력과 진찰 소견이 천식에 합당한가?

검사 결과가 천식 진단에 합당한가?

[표 2-1] 그림 2-1. 천식 증상으로 병원을 처음 방문한 환자의 진단 순서(ICS: 흡입 스테로이드, SABA: 속효 베타2 항진제)

20 | 한국 천식진료지침 2021 대한천식알레르기학회

제 1 장 총 론

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2. 검사

1) 폐기능검사 천식 환자는 정상보다 심한 기류제한을 보이거나 폐기능이 완전히 정상이었다가도 어느 순간 매우 심한 기류제 한을 보일 수 있다.

따라서 천식 진단의 핵심은 짧은 시간 안에 정상보다 심하게 변화하는 기류제한, 즉 호기시 가 변적인 기류제한을 증명하는 것이다.

이런 폐기능 변화의 폭은 천식을 잘 조절하면 줄어들고 잘 조절되지 않으면 줄어들지 않는다.

가변적인 호기 기류제한을 증명하기 위해 가장 흔히 사용하는 방법은 폐활량측정법 (spirometry)이고

천식 진 단을 위해서는 1초간 강제호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV1), 강제폐활량(forced vital capacity, FVC),

최고호기유속(peak expiratory flow, PEF) 등의 수치를 참고한다.

폐기능을 측정할 때에는 정도관 리가 잘 된 기구로 제대로 훈련 받은 사람이 측정하여야 하고 폐활량측정법에서 측정된 FEV1이 PEF를 측정하는 것보다 신뢰성이 높다.

PEF 수치는 기계마다 최대 20%의 차이를 보일 수 있기 때문에

PEF를 측정할 때에는 매번 같은 기계를 사용하여야 한다.

다른 질환에서도 FEV1이 감소되는 경우가 있기 때문에 천식을 진단하기 위해서는 FEV1/FVC의 비율이 감소되 어 있는 ‘폐쇄 이상’이 있는 것을 확인하여야 한다.

정상 성인에서는 이 비율은 0.75-0.8 이상이고 정상 소아에서는 0.8 이상이다(표 2-1).

폐쇄 이상이 확인되면 기류제한의 변화는 FEV1이나 PEF를 통해 평가한다.

전형적인 천식 증상이 있는 환자에서

아래와 같이 폐기능의 과도한 변동성이 확인된 경우 천식으로 진단할 수 있 다.

• 기관지확장제 투여 후 또는 질병조절제 사용 후 폐기능의 증가

• 운동 후 또는 기관지유발검사 후 폐기능 저하

• 병원 방문 시마다 또는 최소 1-2 주 동안 집에서 모니터링을 하였을 때 정상 범위를 벗어난 폐기능의 변화 호흡기 증상이 있는 환자에서 폐기능 변화의 폭이 크거나 가변성이 자주 관찰될수록 천식일 가능성은 높아진다 (표 2-1).

전형적인 천식 증상을 호소하는 성인에서 FEV1 기저치에서

12% 와 200 mL보다 크거나 PEF가 20% 이 상 변하는 소견이 있으면 천식을 진단할 수 있다. PEF의 일중변동률은 하루 2회 측정치의 차이를 일일 평균치에 대한 백분율로 계산하고 1-2주 동안 이 값을 측 정하여 평균값을 구한다.

PEF의 일중변동률이 성인에서 10% 이상, 소아에서 13% 이상이면 가변성이 있다고 볼 수 있다.

PEF의 일중변동률(%) = 최대 PEF - 최소 PEF x 100 1/2(최대 PEF + 최소 PEF) 만일 환자가 증상을 호소할 때 측정한 FEV1이 정상 범위이면 천식의 가능성은 낮다. 그러나 기저 FEV1이 80% 이상인 환자에서도 기관지확장제나 질병조절제를 사용한 후 임상적으로 폐기능 향상이 있을 수 있기 때문에 주의 Korean Guideline for Asthma 2021

| 21 가. 성인 천식 진단

제 1 장 총 론

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제 3 장 치 료 와 모 니 터 링

제 4 장 특 수 상 황 에 서 의 천 식

제 5 장 교 육     하여야 한다.

정상 예측치(특히 PEF)는 개개인의 특성을 반영하는 데에 한계가 있기 때문에 환자의 개인 최고치를 정상의 참고치로 사용하는 것이 좋다. 기류제한의 변동성은 가급적 치료 전에 확인하는 것이 좋다.

천식 치료 후 폐기능이 호전되면서 기류제한의 변동 성이 감소할 수 있고 일부 환자에서는 시간이 지남에 따라 기류제한이 고정되거나 비가역적으로 변할 수 있기 때 문이다. 만일 천식 진단이 어려운 경우에는 전문가에게 의뢰하여야 한다. 표 2-1.

6세 이상 소아, 청소년과 성인에서 천식 진단 기준 진단적 특징 천식 진단 기준 가변적인 호흡기 증상의 병력 호흡곤란, 천명, 기침, 가슴답답함

• 일반적으로 한 가지 이상의 증상

• 시간에 따라 변동성을 보이며 다양한 강도로 나타남

• 밤이나 기상 직후 더 나빠지는 경우가 많음

• 운동, 웃음, 알레르겐, 찬 공기에 의해 나타나기도 함

• 바이러스 감염 시 나타나거나 더 악화 됨 호기 기류제한의 변동성 확인(variable expiratory airflow limitation) 폐기능의 과도한 변동성*과 기류제한 확인*

(아래 검사 중 한 개 이상) 변동성이 크거나 자주 반복될수록 천식 가능성이 높아짐 FEV1이 낮을 때 FEV1/FVC가 감소되어 있는 것을 확인하여야 함 (참고치: 성인 ＞0.75-0.8, 소아 ＞0.8) 기관지확장제 반응 양성 (SABA ≥4시간, LABA ≥15시간 중지 후 시행)

• 성인: 살부타몰 200-400 ㎍ 흡입 10-15분 후 FEV1 증가가 기저치보다 ＞12% 이면서 ＞200 mL (FEV1 증가 ＞15%이면서 ＞400 mL이면 더 명확) • 소아: FEV1 증가 ＞12% 2주간 1일 2회 측정한 PEF의 과도한 변동성*

• 성인: 일일 PEF 변동 ＞10%**

• 소아: 일일 PEF 변동 ＞13%**

항염증 치료 4주 후 폐기능의 유의한 개선 • 성인: 호흡기계 감염이 없는 상태에서 FEV1 증가 ＞12% 이면서 ＞200 mL (또는 PEF 증가† ＞20%) 운동 유발검사 양성*

• 성인: FEV1 감소 ＞10%이면서 ＞200 mL • 소아: FEV1 감소 ＞12% 또는 PEF 감소 ＞15% 기관지유발검사 양성 • 메타콜린 또는 히스타민 유발검사로 FEV1 감소 ＞20% 또는 표준화된 과호흡, 고 장성 식염수, 만니톨을 이용하는 경우 FEV1 감소 ＞15% 방문할 때마다 측정한 폐기능의 과도한 변동성*

• 성인: FEV1 변동 ＞12%이면서 ＞200 mL

• 소아: FEV1 변동 ＞12% 또는 PEF 변동† ＞15% FEV1: 1초간강제호기량, FVC: 강제폐활량, PEF: 최고호기유속, SABA: 속효 베타2 항진제, LABA: 지속 기관지확장제

*증상이 있는 경우 또는 아침 일찍 반복해서 시행할 수 있다.

**PEF를 하루에 두 번 측정한 후 PEF의 일중 변동치를 계산하는 방법은 다음과 같다([일중 최고 PEF – 일중 최저 PEF]/일 중 최고 PEF와 일중 최저 PEF의 평균). 이 값의 1-2주일간 평균치를 구한다.

†PEF는 측정하는 기계마다 20%까지 차이가 날 수 있으므로 같은 기계를 이용해서 측정하여야 한다. 심한 급성 악화나 바이 러스 감염이 있을 때에는 기관지확장제 반응이 나타나지 않을 수 있다.

22 | 한국 천식진료지침 2021 대한천식알레르기학회

제 1 장 총 론

제 2 장 진 단 과 분 류

제 3 장 치 료 와 모 니 터 링

제 4 장 특 수 상 황 에 서 의 천 식

제 5 장 교 육

2) 기관지유발검사(Bronchial provocation test) 기류제한을 증명하기 위한 다른 방법은 기도과민성 평가를 위해 기관지유발검사를 시행하는 것이다. 기관지유발 검사는 메타콜린, 히스타민, 운동, 과호흡 또는 만니톨을 이용하여 시행할 수 있다. 기관지유발검사는 중등도 정도 의 민감도를 보이지만 천식이외에도 알레르기비염, 낭성섬유증, 기관지폐형성이상 또는 COPD 환자 같은 질환에 서도 양성으로 나타날 수 있기 때문에 특이도는 낮다. 즉, 흡입 스테로이드를 사용하지 않는 환자에서 나온 음성 결 과는 천식을 배제하는데 도움이 되지만 기관지과민성 검사에서 양성으로 나온 환자가 항상 천식이라는 것을 의미 하지는 않으며 천식 진단을 위해서 항상 특징적 증상의 패턴과 다른 임상적 특징도 고려하여야 한다.

3) 알레르기 검사 아토피란 흔한 알레르겐에 대하여 특이 IgE 항체를 생산하는 유전적 소인을 말한다. 호흡기 증상이 있는 사람에 게 아토피가 있으면 천식일 가능성이 그만큼 높아진다. 그러나 이것이 천식의 특이적인 것은 아니고 모든 천식의 표현형에서 나타나는 것도 아니다. 아토피 여부는 피부단자시험이나 혈청 특이 IgE 항체의 측정으로 판정할 수 있 다. 표준화된 알레르겐을 사용하여 숙련된 검사자가 시행하는 피부단자시험은 민감도가 높고 신속하게 결과를 얻 을 수 있으며 비용-효과 면에서 우월하기 때문에 아토피 여부의 진단 목적으로 가장 흔히 사용된다. 혈청 특이 IgE 항체의 측정은 피부단자시험보다 우월하지 않고 검사 비용도 비싸지만 피부단자시험에 협조가 잘 안되는 환자, 전 신에 피부질환이 있는 환자, 아나필락시스 위험이 있는 환자에서 도움이 된다. 그러나 피부단자시험 또는 혈청 특 이 IgE 항체에 양성이 있다고 해서 알레르겐이 그 환자에서 반드시 증상을 유발한다는 의미는 아니고 환자의 병력 확인을 통해 알레르겐 노출과 증상과의 관계를 확인하여야 한다.

4) 호기산화질소 측정검사 호기산화질소(fractional concentration of exhaled nitric oxide, FeNO)의 농도는 객담과 혈액의 호산구와 관련이 있다. 호기산화질소는 천식을 진단하거나 천식 진단을 배제할 때는 사용할 수 없으나 호산구 염증을 특징으 로 하는 천식에서 더 높게 나타나며 호중구 염증을 특징으로 하는 천식에서는 상승하지 않는 것으로 알려졌다. 호 산구 천식이외에도 호산구 기관지염(eosinophilic bronchitis), 아토피피부염, 알레르기비염에서도 높게 나타날 수 있다. 호기산화질소는 50 mL/초의 속도로 숨을 내쉴 때 25 ppb 이상인 경우 양성으로 판독하지만 흡연자, 기 관지수축 상태 또는 알레르기 반응의 초기단계에서는 낮게 나타날 수 있고 바이러스 호흡기 감염에 의해서는 그 값이 증가하거나 감소할 수도 있다. 5) 질병조절제를 사용하고 있는 환자에서 천식의 진단 천식 환자가 이미 질병조절제를 사용하고 있으나 천식 진단에 대한 객관적인 검사를 시행하지 못하였다면 환자의 증상과 폐기능에 따라 다른 진단 과정을 거쳐야 한다(표2-2). 환자의 상황에 따라 질병조절제의 용량을 낮추거나 높 일 수도 있고 경우에 따라 중단할 수도 있는데 천식 진단을 위해 질병조절제를 조절하는 방법은 표 2-3과 같다. Korean Guideline for Asthma 2021

| 23 가. 성인 천식 진단

제 1 장 총 론

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제 5 장 교 육 표 2-2. 질병조절제를 사용하고 있는 환자에서 천식 진단 방법

현재 상태 천식을 진단하기 위한 단계 천식 증상과 가변적인 기류제한이 모두 있음 천식을 확진할 수 있다. 천식의 조절 정도를 평가하고 치료 단계가 적절한지 확인한다. 천식 증상이 있으나 가변적인 기류제한은 없음 증상이 있을 때 또는 기관지확장제 사용을 중지한 후 기관지확장제 반응을 반복적으로 확인한다(SABA: 4시간, 하루 2번 사용하는 LABA: 12시간, 하루 1번 사용하는LABA: 24시간 이상 중지한 후). 병원 방문마다 FEV1의 변동성과 기관지확장제의 가역성을 확 인하고 만일 정상이라면 다른 진단을 고려한다. FEV1이 예측치의 70% 초과: 기관지유발검사를 고려한다. 음성이면 치료 단계를 낮추 고 2-4주 후에 진단을 재검토한다. FEV1이 예측치의 70% 미만: 3개월동안 치료 단계를 높이고 증상과 폐기능을 재평가 한다. 만일 반응이 없으면 전문가에게 의뢰한다. 천식 증상이 거의 없고 폐기능은 정상이며 가변적인 기류제한은 없음 증상이 있을 때나 기관지확장제 사용을 중지한 후 기관지확장제 반응을 반복적으로 확 인한다. 만일 정상이라면 다른 진단을 고려한다. 치료 단계를 낮춘 후

• 증상이 나타나고 폐기능 감소: 천식으로 진단할 수 있다. 이전 치료 단계로 돌아간다.

• 질병조절제를 사용하는 최소 치료 단계에서 증상과 폐기능 변화 없음: 질병조절제를 중단하고 최소 12개월 동안 환자를 면밀히 경과를 관찰한다. 지속적인 호흡곤란과 고정 기류제한을 보임 3개월 간 치료 단계를 높이고 증상과 폐기능을 재평가한다. 만일 반응이 없다면 이전 치 료 단계로 돌아가고 전문가에게 의뢰한다. 천식-만성폐쇄폐질환 중복 (asthma-COPD overlap, ACO)을 고려한다. FEV1: 1초간강제호기량, SABA: 속효 베타2 항진제, LABA: 지속 베타2 항진제 표 2-3.

천식 진단을 위해서 질병조절제 치료 단계를 낮추는 방법

1. 평가 환자의 현재 천식의 조절 상태와 폐기능을 평가한다. 만일 환자에게 천식 악화의 위험인자가 있으면 엄격한 감독 없이는 조절 단계를 낮추지 않는다. 조절 단계를 낮추는 적절한 시기를 선택한다.(호흡기 감염이 없음, 병원 방문이 가능한 시기, 임신하지 않음) 증상이 악화되었을 때 이를 인지하는 방법과 대응하는 방법을 알려줄 수 있는 서면화된 천식 행동지침을 제공한다. 또한 천식 이 악화될 경우 사용할 수 있도록 이전에 사용하였던 약물이 충분한지 확인한다.

2. 조절 환자에게 흡입 스테로이드를 20-50% 감량하는 방법을 알려주고 지속 기관지확장제나 류코트리엔 조절제 같은 추가 질병조 절제를 사용하는 경우 중지하도록 한다. 2-4주 후에 외래 방문을 예약한다.

3. 반응 평가 2-4 주 후 천식 조절 평가와 폐기능검사를 시행한다. 약물 감량 후 증상이 심해지거나 기류제한의 변동성이 증가하면 천식을 확진할 수 있다.

그런 다음 이전에 천식이 조절되었던 최소의 질병조절제 용량으로 재처방한다. 질병조절제를 감량한 후에도 증상이 악화되지 않고 기류제한이 심해지지 않으면 치료를 중단하고 2-4주 후 천식의 조절과 폐 기능을 재평가한다. 그러나 최소 12개월 동안은 환자를 추적관찰한다.

24 | 한국 천식진료지침 2021 대한천식알레르기학회

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3. 특수한 경우 천식 진단

1) 기침만을 주소로 내원한 환자 기침만을 주소로 내원한 환자에서 고려하여야 할 감별진단으로는 만성 상기도기침증후군 (후비루 증후군), 안지 오텐신변환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi)에 의한 기침, 위식도역류, 만성 비부 비동염, 유도 후두 폐쇄(성대기능부전, inducible laryngeal obstruction) 등이 있다. 기침이형천식 환자는 기침이 유일한 증상이고 기도과민성을 동반한다. 기침이형천식은 주로 밤에 증상이 더 악화되는데 폐기능은 정상일 수 있 기 때문에 폐기능의 변동성을 확인하는 것이 중요하다(표 2-1). 기침이형천식을 진단할 때에는 호산구 기관지염과 감별하여야 하는데 호산구 기관지염은 기침과 객담 내 호산구 증가 소견이 있지만 폐기능이나 기도과민성은 정상 으로 나타난다.

2) 직업천식과 직업에 의해 악화되는 천식 직장에서 발생하는 천식은 진단이 잘 안 되는 경우가 흔하다. 직장에서 생기는 천식은 알레르겐이나 기타 감작된 물질에 의해 천식이 새로 발생하거나 기존의 천식이 악화될 수 있다. 이런 환자에서는 직업 비염이 천식보다 1년 정도 선행하여 발생할 수 있고 감작된 물질에 지속적으로 노출되면 질환의 예후가 나쁘므로 조기 진단 후 가능한 빨리 노출물질을 회피하는 것이 매우 중요하다. 새로 발병하는 성인 천식의 약 5-20%는 직업적인 노출력과 관련 이 있는데 이런 경우에 환자의 업무 이력, 노출력, 취미까지 자세하고 체계적인 병력 청취가 필요하다. 또한 환자가 주말이나 휴가와 같이 작업 환경에서 떨어졌을 때 증상이 호전되는지 묻는 것이 반드시 필요하다. 직업천식은 직업 교체와 같은 법적, 사회-경제적 영향을 미칠 수 있으므로 객관적으로 진단을 하는 것이 중요하다. 따라서 전문의에 게 의뢰하여 수시로 출퇴근할 때 PEF를 측정하는 것이 진단에 도움이 된다.

3) 운동 선수에서 천식 진단 운동 선수에서 천식의 진단은 일반적으로 기관지유발검사를 이용하여 진단한다. 천식과 동반되거나 천식과 유사 한 증상을 나타낼 수 있는 비염, 유도 후두 폐쇄, 호흡 기능 장애, 심장 질환, 과한 훈련으로 인한 증상 등은 천식 진 단 전에 반드시 배제되어야 한다.

4) 임신한 상황에서 천식 진단 천식 환자가 임신을 하였거나 임신을 계획하고 있으면 임신에 대한 천식의 영향과 천식 치료제가 임신에 미치는 영향에 대해서 의사가 충분히 설명을 하여야 한다. 천식의 객관적인 진단이 필요한 경우라도 분만 후까지 기관지유 발검사를 연기하여야 하며 진단을 위해 질병조절제를 중단하는 것은 바람직하지 않다.

Korean Guideline for Asthma 2021 | 25 나. 소아 천식 진단

제 1 장 총 론 제 2 장 진 단 과 분 류

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제 4 장 특 수 상 황 에 서 의 천 식 제 5 장 교 육

5) 노인에서 천식 진단 노인은 호흡곤란 등 증상에 대한 인지도가 낮고 활동 능력에 대한 기대치도 낮기 때문에 천식의 증상을 느끼지 못하는 경우가 많다. 또한 다른 질환이 많이 동반된 것도 천식의 진단을 어렵게 만든다. 65세 이상의 천식 환자를 대상으로 시행한 연구에서는 천식과 동반된 COPD, 관상동맥질환, 우울증, 당뇨 등의 의료 비용 부담으로 인해 치 료가 어려운 경우에 천식으로 인한 입원 증가와 관련이 있었다. 신체활동할 때와 야간에 심해지는 천명, 호흡곤 란, 기침 등의 증상은 천식뿐 아니라 노인에서 흔히 나타나는 좌심실부전에 의해서도 나타날 수 있다. 따라서 자세 한 병력 청취와 진찰, 심전도, 흉부 사진 등을 이용하는 것이 진단에 도움이 된다. 또한 혈청내 뇌나트륨이뇨펩티드 (brain natriuretic polypeptide, BNP) 측정이나 심장 초음파검사도 진단에 도움이 될 수 있다. 흡연이나 생물연 료 연소에 장기간 노출된 병력이 있는 노인에서는 COPD 또는 ACO의 가능성을 고려하여야 한다.

6) 흡연자와 과거 흡연자에서 천식 진단 노인, 흡연자, 과거 흡연자에서 임상적으로 천식과 만성폐쇄폐질환을 구분하기가 어려우며 ACO로 발현될 수도 있다. The Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD)에서는 COPD를 만성 호흡기 증상, 흡연과 같은 위험인자 노출력, 기관지확장제 사용 후 FEV1/FVC 0.7미만으로 정의하고 있다. 그 러나 기관지가역성(＞12% and ＞200 mL)이 COPD에서도 나타날 수 있고 COPD에서 더 흔한 확산능(diffusion capacity) 감소가 천식에서도 나타날 수 있어 진단에 혼란을 준다. 이러한 환자에서는 자세한 병력 청취, 증상의 유형, 과거 의무기록에서 지속적인 기류제한을 확인하는 것이 오래된 천식과 COPD 구분에 도움이 된다. ACO 환 자는 천식이나 COPD가 단독으로 있는 환자보다 나쁜 예후를 갖기 때문에 전문가에게 신속히 의뢰하여 진단과 치 료를 받도록 하여야 한다.

7) 비만 환자에서 천식 진단 비만 환자에서는 정상인에 비해 천식이 더 흔하지만 비만 자체도 호흡기 증상을 유발할 수 있기 때문에 노작성 호흡곤란을 호소하는 비만 환자에서 천식이 의심되는 경우에는 기류제한을 객관적으로 증명하는 것이 중요하다