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• DSM-Ⅳ TR의 품행 장애 진단기준 • Conduct Disorder |
A. 타인의 기본적 권리나 관습적인 사회규범을 침해하는, 반복적이고 지속적인 행동패턴이 다음 항목 중 3가지 이상 지난 12개월 동안 있었고 적어도 1개 항목이 지난 6개월 동안 나타났을 때 진단된다. (1) 사람과 동물에 대한 공격성(예, 약한 사람을 못살게 굼, 육체적 싸움을 유발, 사람이나 동물에게 신체적으로 잔혹하게 대함, 타인에게 성적 행위를 강요) (2) 재산의 파괴(예, 방화, 파괴) (3) 속임수(사기) 또는 절도(예, 타인의 집이나 차를 파괴, 사기, 물건 슬쩍하기=들치기) (4) 중대한 규칙 위반(13세 이전에 부모의 규칙을 무시하고 밤늦게까지 외출, 13세 이전 무단결석) B. 사회적, 학업적 또는 직업적 기능에서 심각한 장해가 있다. C. 18세 이상일 경우, 기준이 반사회성 성격장애에 맞지 않아야 한다. |
(1) 특징
• 주요 외현화 장애의 하나로서 다른 사람의 기본적 권리와 중요한 사회적 규범을 침해하는 행동양상이 지속적으로 반복되는 데 초점을 둔다. 품행장애(CD)는 거의 모든 행위가 불법적이며, 아동이나 청소년에게서 볼 수 있는 짓궂은 소동이나 장 난을 넘어서는 행동의 빈번함과 심각성을 나타낸다(다른 아동기장애보다 아동의 행동이 타인과 주변환경에 미치는 영향에 의해 진단. 학교, 부모, 친구 그리고 범 죄정의 체계는 대체적으로 외현화 행동이 수용될 수 없는 행동임을 결정).
• 행동이 무감각, 사악성, 거의 후회를 하지 않음(몰양심),자신이 한 행동에 대하여 죄책감을 느끼지 않는 것을 특징으로 하고 있어 품행장애(CD)를 성인의 반사회 적 성격장애에 대한 역사적 기준의 하나로 하고 있다. but 품행장애(CD)가 반 사회
성의 소인(predisposing Factor)이 되기는 하지만 결정인은 아니다(David, G. & Neal, J.,2001).
• 아형: 장애의 발병연령에 근거하여 구분. 행동문제의 성질, 발달 경과, 예후, 성비 에 있어서 차이를 보임. 개인이나 보호자로부터 정보 수집.
① 소아기 발병형: 10세 이전에 진단기준 중 1개 항목이 시작된 경우. 이는 주로 남성 에게 많고, 흔히 타인에게 신체적 공격을 가하며, 친구관계에 장해가 있고, 초기 소 아기 동안 반항성 장애를 갖고 있고, 흔히 사춘기 이전에 이 장애의 진단기준을 충 족시키는 증상을 갖게 된다. 이들은 청소년기-발병형보다 장애가 더 지속적이고 반 사회적 인격장애로 발전될 가능성이 더 높다.
② 청소년기 발병형: 10세 이전에 어떤 진단기준도 충족시키지 않는 경우. 소아기-발 병형에 비해 공격적인 행동이 적고 정상적인 친구관계를 맺는 경향이 있다. 이들은 장애가 지속되는 경우가 보다 적고 반사회적 인격장애로 발전되는 경우가 보다 적다. 여성에 대한 남성의 비율은 소아기-발병형보다 청소년기-발병형에서 더 낮다.
• 심각도의 세부진단: 가벼운 정도, 중간정도, 심한 정도.
① 가벼운 정도: 진단에서 요구되는 정도를 초과해서 나타나는 품행문제가 매우 적고, 타인에게 가벼운 해를 끼치는 경우
(예: 거짓말, 무단결석, 밤늦게까지 집에 들어가 지 않는 것)
② 중간정도: 품행문제의 수와 타인에게 끼치는 영향의 정도가 중간(예: 피해자와 대 면하지 않은 상태에서 도둑질, 기물 파괴)
③ 심한 정도: 진단에서 요구되는 정도를 초과해서 나타나는 품행문제가 많거나, 타인 에게 심각한 해를 끼치는 경우(예: 성적 강요, 신체적 잔혹함, 무기 사용, 피해자와 대면한 상황에서 도둑질, 파괴와 침입)
• Moffitt(1993)의 2가지 CD진행과정: 반사회적 행동으로 구분
① 반사회적 행동의 “일생지속”(Life-course-persistent)형: 3세 이후 품행문제가 성인기 심각한 범법 지속. 이 형의 이른 발병이 사춘기를 관통하여 여러 문제가 복 합되는 양상을 보이는 것과 신경생리학적 손상, 가족 정신병리가 더 심각한 것이 이를 뒷받침.
② “사춘기 한정”(adolescence-limited)형: 전형적인 아동기를 겪고 사춘기 동안 반사회적 행동이 높은 수준에 있다가 성인기에 전혀 문제없이 회복되는 형태. 사 춘기의 신체적 성숙과 성인으로서의 책임을 고려하고 행동에 대한 댓가를 수용하는 계기간 성숙의 gap의 결과
• 문제행동에 대한 처벌은 행동을 감소시키기보다 반항심과 분노를 증가시켜 악화시킴.
*반사회성 성격장애+낮은 언어지능을 갖춘 부모==>CD남아: 일생지속형
비 반사회성 성격장애+ 높은 언어 지능을 갖춘 부모==> 한정형(일시형)
• 품행장애(CD) 아동(특히 남아)에게서 ADHD가 흔히 공병하고, 품행장애(CD)는 학습장애, 불안장애, 기분장애, 물질관련장애 중 1가지 이상의 장애를 동반하기도 함(예: 마리화나를 시도한 적이 있는 7학년 학생의 30% 이상이 무기로 타인을 공 격한 경험, 43%는 파괴와 침입 경험, 단 5%만이 물질사용이나 품행행동을 하지 않았음을 보고). 특히, 품행장애(CD)와 물질사용의 공병은 여아보다는 남아에게서 더 심각한 결과를 예고(Whitmore et al., 1997).
• 품행장애(CD) 아동 중 불안과 우울의 공병율이 15-45% 정도 공통적으로 나타 남=행동적 억제를 갖고 있는 품행장애
(CD) 남아가 사회적 철수를 갖고 있는 품 행장애(CD)남아들보다 덜 비행을 저지르는 경향에 대한 증거/ 품행장애(CD) 여 아는 불안, 우울, 물질남용, ADHD와 공병할 위험성이 남아보다 높음=여아에 있 어서 품행장애(CD)는 정신병리의 심각성을 나타냄 (Loeber & Keenan, 1994).
• 유병률:18세 이하 남자: 6-16%/여자: 2-9%==>매우 일반적(David, G. & Neal, J.,2001)
• 남 (4-12배) 〉여
• 소아 후기 또는 청소년 초기에 흔히 발병(시기: 평균 남: 10-12세 / 여: 14-16 세). 16세 이후에 발병은 희소. 17세에 범법행동 절정. 이후 직강하.
• 예후: 품행장애 정도가 경미+기타 장애 無==>양호
품행장애 증상이 어린 나이에 시작+문제행동 수 多==>반사회성 성격장애 로 발전
• 성과 민족성은 시간에 따른 품행장애를 예언해주지 못하나, 개인적 요인(성질, 부 모의 정신병리, 비기능적 부모-자녀 상호작용)과 사회문화적 요인(가난, 낮은 사 회적 지원)간의 상호작용은 조기, 지속적 공격행동에 영향.
(2) 원인 및 위험요인
• 유전적 요인
① 유전+가족환경 복합적 (쌍생아 연구, 입양아 연구), 환경요인 측면 주목.
② 남녀에 있어서 두 요인의 차이는 없다.
③ 신경심리학적 손상과도 관련: 부족한 음성기술, 수행기능의 장해(예기능력, 계획능 력, 자기조절 사용능력, 문제해결능력), 기억장해 , 조기에 발병한 품행장애아동은 자기 나이보다 한 표준편차 낮은 IQ 점수를 보임.
④ 신경생물학적 요인: 혈중 serotonin 수준이 높음/ 뇌기능 장애나 손상 등의 요인
• 부모의 양육태도와 가정환경요인 :현재 가장 주목을 받고 있는 원인적 요인
① 부모의 강압적이고 폭력적인 양육태도/ 무관심하고 거부적이며 방임적인 양육태도
② 부모의 불화, 가정폭력, 신체적 학대나 성적 학대, 지도의 결여, 어린 시절의 수용 시설에서의 생활, 보호자의 잦은 교체, 대가족의 크기, 비행친구와의 접촉, 가족의 정신병리(정신장애와 알콜 사용장애) 등과 밀접한 관련.
③ 열악한 가정환경은 아동의 ‘좌절감에 대한 인내력’ 결여, 도덕적 윤리의식 미발 달, 타인의 고통 무관심
• 심리적 요인
① 품행장애 아동은 도덕적 자각에 있어서 결함이 있는 것, 자신의 잘못에 대한 후회 (자책감)의 부족, 반사회적 행동을 재미와 보상으로 보며 이것이 자기개념의 핵심 을 차지하게 되는 것으로 보임(정신분석적 입장: 부모로부터 동일시 기회가 박탈
되어 초자아 미발달).
② 학습이론: 부모를 통한 모방학습 및 조작적 조건형성에 의해 습득 유지
최근 타인이나 TV의 공격행동 모방+부모로부터의 학대경험
==>일단 모방하게 되면 원하는 목적을 달성하는 효과적인 수단으로써 강화, 유지.
③ 사회적 모방: 품행장애 문제가 없던 청소년 비행 행동의 갑작스런 출현을 부분적으 로 설명
④ 거칠고 비일관된 훈육, 관리감독이 소홀한 양육방식은 반사회적 행동과 항상 관련
⑤ 사회인지적 관점(Dodge): 공격적 아동의 인지처리과정에 특별한 편견이 발견됨을 주장(세계에 대한 정보를 어떻게 처리하는가, 이러한 지각이 그들의 행동에 어떻게 영향을 끼치는가에 초점을 맞추어 CD 아동의 행동에 대한 사회적 정보 처리 이론 구성).
타인의 애매모호한 행동==>적대적 의도의 증거로 해석==>타인에게 공격==>타 인으로부터의 보복적 반응==>타인에 대해 분노와 공격이 더 심해짐 (거부와 공격 의 악순환)
• 친구 영향
① 친구에 의한 수용과 거부: 거부는 공격행동과 관련, 예언
② 일탈 친구와의 연합
• 사회학적 요인: 사회계층과 도시 생활과의 관련성 주장.
낮은 교육수준, 높은 실업율, 경제적 곤란, 붕괴된 가족 생활, 가정교육의 부재(부 모의 관리감독 소홀), 빈곤계층 거주 이웃, 비행이 수용되는 하위문화.
==>빈곤계층 아동:심리적 불만과 공격성 증대==>사회 경제적 욕구를 정당한 방 법으로는 성취할 수 없으므로 반사회적 행동 사용+이 계층에서 반사회적 행동이 쉽게 용납되기 때문.
(3) 치료
• 가족 개입
① 부모관리 훈련 프로그램(Gerald Patterson의 Parental management training: PMT) : 자녀가 친사회적 행동을 익히도록 자신의 반응을 수행하는 법을 배우는 프로그램(긍정적 행동에는 정적 강화/부정적 공격적 행동에 대해서는 권리 상실, 타임아웃 같은 부적강화하는 기술 교육)==>가정과 학교에서 효과 검증+형제와의 행동 개선+母 우울 감소 결과
② Head Start: 성공적인 지역사회 기반의 개입 프로그램(부모 교사 훈련도 함께
구성) : 가정에서 놓쳤을지도 모르는 경험을 제공함으로써 정규학교 장면에 성공하 도록 사회적 문화적으로 아동을 준비시키는 목적하에 진행되는 연방정부 출연 프로 그램(인지적, 사회적 기술의 조기 발달에 초점을 둔 학령전 교육이 핵심)
• 다층체계적 치료법(Henggeler의 Multisystemic Treatment: MST)
① 청소년, 부모, 형제, 확대가족, 동료집단, 학교(교사)를 대상으로 집중적이고 포괄적 인 치료 제공. 부모(부부갈등 및 갈등
표현방법의 개선), 형제, 확대가족, 이웃, 학교 (교사), 정신건강 전문가, 지역사회의 이며 다각적인 협력적 노력
② 이 치료법은 품행문제가 가족 내, 가족과 사회적 체계간의 다층적 맥락에 의해 영 향을 받는다는 관점을 견지.
③ 치료의 독특성: 개인과 가족의 강점 강조/ 품행문제에 대한 맥락 인정/현재에 초점/ 행동 중심적 개입/가족 구성원의 노력이 매일 매주 단위로 요구되는 개입 사용.
• 인지적 접근: PMT와 MST모두 부모, 가족 개입이 성공의 결정적 요인이나 비용 시간 부담이 많은 것이 단점. 일부 가족은 참여가 불가능하거나 참여 의사조차 없 는 경우도 있음.
==>이 문제를 보완하고, 문제행동을 개선할 수 있는 개인치료 접근: 분노조절을 위한 인지기술 교육, 훈련/타인의 언어적 공격에 견디는 분산기술 사용법 교육/도덕적 판단수준 제고
• 품행장애 아동에게 좌절과 불만을 사회적으로 용인되는 방법으로 표현하도록 안내 (효과적인 분노표출방법, 욕구충족방법 교육, 일관성있는 보상과 처벌 규칙)
• 개인심리치료: 새로운 적응기술, 좌절에 대한 인내력 육성, 긍정적인 자아상을 형 성하도록 도움+공격행동을 감소하는 약물치료 병행.