5대 심장질환 분류표와 2대 심장질환 분류표의 비교

[일취월장]

43-1-14. [간편]5대 심장질환 진단비(1년50%) 특별약관
무배당 삼성화재 간편보험 새로고침 100세 1종(납입면제형)·2종(납입면제·해약환급금 미지급형)· 3종(납입면제·해약환급금 일부지급형)·4종(해약환급금 미지급형) 2404.3
판매기간 : 2024년 4월 27일-현재
삼성화재 약관자료
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제1관 일반사항
무배당 간편가입형 2대질병 진단 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적용합니다. 다 만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용 인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「5대 심장질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [간편]5대 심장질환 진단비(1년50%)(이하 「5대 심장질환 진단비」라 합니다 )로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.




<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]
100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.


② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「5대 심장질환」을 직접적인 원인으로 사 망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급 사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.


③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (5대 심장질환의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「5대 심장질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표 개별사항43-2]5대 심장질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

②「5대 심장질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가 진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 심전도검사, 심 도자검사, 심장 초음파, 경동맥 초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 대동맥조영술, 혈 액검사(혈액중 심장 효소검사 등), 핵의학 검사, 혈관 도플러 검사, 컴퓨터 단층촬영 (CT), 자기공명영상법(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술 (SPECT) 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확 정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.
1. 보험기간 중 「5대 심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있 는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우
2. 부검감정서상 사인이 「5대 심장질환」으로 확정되거나 추정되는 경우


③ 제2항에도 불구하고 「5대 심장질환」의 진단확정은 [별표-개별사항43-2]5대 심장 질환 분류표에서 정한 질병에 따라 진단확정을 위한 기초검사가 다를 수 있습니다.


④ 제2항 제1호에도 불구하고 「5대 심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증 명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 [별표-개별사항43-2]5대 심장질환 분류표 에서 정한 질병과 연관이 없는 경우 회사는 진단확정에 필요한 증거자료를 요구할 수 있습니다.

제4조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류


② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 5대 심장질환 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

43-1-13. [간편]2대 심장질환 진단비(1년50%) 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 새로고침 100세 1종(납입면제형)·2종(납입면제·해약환급금 미지급형)· 3종(납입면제·해약환급금 일부지급형)·4종(해약환급금 미지급형) 2404.3
판매기간 : 2024년 4월 27일-현재
삼성화재 약관자료
ZPB335030_0_20240427_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 일반사항

무배당 간편가입형 2대질병 진단 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적용합니다. 다 만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용 인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에「2대 심장질환」으 로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 아래에 정한 금액을 [간편]2대 심장질환 진단비(1년50%)(이하 「2대 심장질환 진단비」라 합니다)로 보험수 익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「2대 심장질환」을 직접적인 원인으로 사 망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급 사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (2대 심장질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「2대 심장질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표 개별사항43-1]2대 심장질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

②「2대 심장질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가 진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 심전도검사, 심 도자검사, 심장 초음파, 경동맥 초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 대동맥조영술, 혈 액검사(혈액중 심장 효소검사 등), 핵의학 검사, 혈관 도플러 검사, 컴퓨터 단층촬영 (CT), 자기공명영상법(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술 (SPECT) 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확 정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 「2대 심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있 는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 「2대 심장질환」으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제2항에도 불구하고 「2대 심장질환」의 진단확정은 [별표-개별사항43-1]2대 심장 질환 분류표에서 정한 질병에 따라 진단확정을 위한 기초검사가 다를 수 있습니다.

④ 제2항 제1호에도 불구하고 「2대 심장질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증 명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 [별표-개별사항43-1]2대 심장질환 분류표 에서 정한 질병과 연관이 없는 경우 회사는 진단확정에 필요한 증거자료를 요구할 수 있습니다.

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 2대 심장질환 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

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