[통합간편]혈전용해 치료비 특별약관

[김영미]

1-54. [통합간편]혈전용해 치료비 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 311·5 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2310.1

판매개시일 : 2023년 10월 4일-현재

삼성화재 장기보험약관자료

ZPB378010_0_20231004_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 「뇌경색증(I63)」 또는 「급성심근경색증(I21)」의 치료를 직접적인 목적으로 혈전용해 치료를 받은 경우에는 각각 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [통합간편] 혈전용해 치료비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변 경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적 용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.

제3조 (뇌경색증(I63)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「뇌경색증(I63)」이라 함은 제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 I63(뇌경색증)으로 분류되는 질병을 말합니다.

② 「뇌경색증(I63)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌전산화 단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일 광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 뇌경색증(I63)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 뇌경색증(I63)으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제1항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.

④ 제1항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.

⑤ 제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병·사 인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이 후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제4조 (급성심근경색증(I21)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「급성심근경색증(I21)」이라 함은 제8차 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 I21(급성심근경색증)으로 분류되는 질병을 말합니다.

② 「급성심근경색증(I21)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동 맥(심장 동맥) 촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피 보험미친다자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 급성심근경색증(I21)으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 -159- 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증(I21)으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제1항에도 불구하고 상기 분류번호와 상당한 연관성이 있어, 한국표준질병∙사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다. 단, 약관에 별도의 규정이 있는 경우 해당 조항을 우선 적용합니다.

④ 제1항에도 불구하고 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.

⑤ 제8차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단하며, 진단 당시의 한국표준질병·사 인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이 후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제5조 (혈전용해치료의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「혈전용해치료」라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의 사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 피보험자가「뇌경색증(I63)」및 「급성심 근경색증(I21)」의 치료를 직접적인 목적으로 「혈전용해제」를 정맥혈관 또는 동맥혈 관에 주입하여 뇌혈관 및 심혈관 부분의 혈전 또는 색전을 녹이기 위한 치료법을 말 합니다.

② 제1항에서「혈전용해제」라 함은 뇌혈관 및 심혈관 부분의 혈전 또는 색전을 녹이기 위해 정맥혈관 또는 동맥혈관에 주사하는 약물(tPA, tissue plasminogen activator 또 는 Urokinase 등)을 말하며, 항응고제(Heparin, Warfarin 등) 및 항혈소판제(Plavix, Aspirin, Pletal 등)는 제외됩니다.

③ 제2항에서 혈전용해제를 투여하지 않은 기계적 혈전제거술(카테터 등)은 혈전용해치 료에서 제외됩니다.

제6조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제 된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 수술 기록지 또는 수술일자 및 수술명이 기재된 진단서, 입퇴 원확인서, 의사소견서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 혈전용해 치료비를 2회 모두 지급한 때에 는 최종 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.