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출처: 수신오도(修身悟道) 원문보기 글쓴이: 수신 청야
신경과학 14. 통증
-통증은 불편한 감각경험이며, 조직 손상과 관련된다.
-통증의 감지는 병리학적 상태가 기관에서 발생된 것을 뜻한다.
-통증의 감지를 통각(유해수용, Nociception)이라 부른다.
-통각수용기(유해수용기, Nociceptor)는 해로운 자극을 감지하는 수용기이다.
1. 통증의 과정: 4단계
1) 통각수용기는 4단계로 구분할 수 있다.
① 도입(Transduction)
-도입은 말초신경(Periphery)에 있는(예: 통각수용기) 자유종말(Free nerve ending)이 자극될 때 일어난다.
-통각수용기는 피부, 근육, 결합조직, 순환계 그리고 내장에 위치한다.
-자극은 신경종말손상 또는 손상부위에 화학적 해제로부터 기인한다.
② 전이(Transmission)
-전이는 말초에서 척수(SC)와 뇌까지 감각경로를 따라 통증자극의 전달에 관여한다.
-전이과정에서 두 가지 섬유는 A delta와 C섬유 이다.
ㆍA delta섬유는 크고 민말이집섬유로 조직 손상에 신호를 빠르게 전달한다. 날카롭고, 찌르는 듯한, 위치를 정확히 아는 그리고 짧게 지속하는 통증신호를 전달한다.
ㆍC섬유는 작고 민말이집섬유로 통증신호를 더 느리게 전달한다. 위치를 정확히 모르고, 둔하고, 쑤시고 길게 지속되는 통증을 전달한다.
③ 지각(Perception)
-지각은 겉질(피질)이 통증신호를 해석하거나 연관시키는 과정을 말한다.
-통증역치와 통증수용에 대한 통증의 지각
ㆍ통증역치는 통증이 받아들여지기 전에 요구되는 통증의 양과 연관된다. 통증역치는 대개 비슷하다.
ㆍ통증수용은 의학적 중재가 되기 전에 통증을 참을 수 있는 양과 연관된다. 통증수용은 사람에 따라 아주 광범위하다.
ㆍ1차 몸감각영역(SSI), 2차 몸감각영역(SS2), 뒤다양식연합영역 그리고 가장자리엽(변연엽)이 통증지각 역할을 감당하고 있다.
④ 조절(Modulation)
-조절은 통증경로에 따라 중추신경계와 말초신경계 사이에 통증신호를 조절하는 것이다.
-대개 통증은 말초통각수용기, 척수, 뇌줄기중추(뇌간) 그리고 겉질(피질) 수준에서 수정된다.
2. 통증의 형태(Types of pain)
1) 몸통증(체성통증, Somatic pain)
-몸통증은 몸(피부, 골격근, 뼈)으로부터 발생한다.
-표면몸통증(Superficial somatic pain)은 대개 잘 국소화한다.
-깊은 몸통증(Deep somatic pain)은 대개 저조한 국소화를 한다(근통증).
2) 장통증(Visceral pain)
-장통증은 장[내부기관, 샘ㆍ민무늬근(Smooth muscle)]에서 발생한다.
-장통증은 무디거나 확산되며(Diffuse) 한곳에 제한되지 않는다.
-이 통증유형은 항상 자율신경계 반응에 의해(예: 심박수 및 호흡과 혈압의 변화, 메스꺼움, 동공확장, 발한, 창백) 동반된다.
3) 통증의 질(Qualities of pain)
-무딘 통증-확산하는 경향이 있다.
-무디며 아픈 통증은 느리게 전도되며, 작은 말이집(Unmyelinated)섬유에 의해 수반되기 때문에 오랜기간동안 지속하는 경향이 있다.
-날카로운(Sharp) 통증- 한곳에 제한되는 경향이 있다.
-날카로운 통증이 빠르게 전도(Conducting)되며 큰 섬유에 의해 운반되기 때문에 짧은 기간동안 지속하는 경향이 있다.
4) 통증수용기(Pain receptors)
-통증수용기는 자유신경종말(Free nerve endings)로 간주된다.
-다른 형태의 수용기가 강하고 충분하게 자극된다면 이 또한 통증수용기로 활동하게 된다.
3. 주요 통증경로(Major pain pathways)
1) 척수시상척수로(Spinothalamic spinal cord tracts)
-척수시상로는 피부오 골격근에서 통증정보를 받는 오름몸감각 경로이다.
-감각신경은 말단의 피부와 골격근에서 척수의 뒤뿔까지 통증정보를 수반한다.
-이런 척수신경이 뒤뿔이 시냅스할 때, P물질(Substance P)이라 부르는 신경전달물질을 방출한다.
-척수시상로는 척수에서 시상까지 경유하며 의식적인 통증감지와 해석을 위해 겉질에 투사한다.
-P물질은 척수시상로를 통해 시상과 겉질로 전달된다.
2) 그물척수로(망상척수로, Reticulospinal tracts)
-그물척수로는 뇌줄기의 그물체에서 시냅스하는 감각척수신경을 통해 말단에서 감각정보를 받는 내림감각로이다.
-그물척수로는 숨뇌 그물체에서 시작한다.
-정보는 뇌줄기의 라파(Raphe)핵으로 간다. 라파핵은 숨뇌에 위치한 핵그룹이다. 그들은 중앙선을 따라 놓여 있다.
-라파핵이 흥분되었을 때, 통증감각을 감소시키기 위해, 통증기점에 내림경로를 통해 엔돌핀(Endorphin)을 방사한다.
3) 삼차시상로(Trigeminothalamic tracts)
-삼차시상로는 뇌줄기의 삼차안쪽 섬유띠(Trigeminal lemniscus)에서 시작한다.
-삼차안쪽 섬유띠는 삼차신경(CN5)에서 시상으로 그리고 겉질로 감각섬유를 보낸다.
-이 경로는 얼굴로부터의 통증감각을 운반한다.
4) 통증의 의식적 감지를 이한 겉질의 경로
-척수로부터의 통증정보는 의식적 감지와 해석을 위해 시상과 겉질로 투사된다.
-뒤중앙이랑(Postcentral gyrus)에 위치한 1차 몸감각영역(Primary somatosensory area, SS1)은 말단으로부터 들어오는 몸감각 정보를 감지한다.
-통증정보는 해석을 위해 2차 몸감각영역(SS2)으로 투사된다. SS2는 SS1 뒤에 있다.
-통증정보는 다른 감각정보와 함께 통증정보의 연합을 위해 뒤다양식연합영역(Posterior multimodal association)에 투사된다.
-예) 다양식연합영역은 냄새와 더불어 통증을 모은다. 복부통증과 함께 상한(Spoiled) 음식의 냄새를 맡는 것을 배우게 된다.
-다양식 관련영역은 감각, 감정 및 기억연합을 위해 가장자리 계통에 투사한다.
-사람은 나중에 상한 음식의 냄새를 기억할 것이며, 상한 음식을 먹음으로 관련된 통증을 기억할 것이다.
4. 어떻게 몸이 통증을 조절하는가
1) 관문조절 이론(Gate control theory)
-통증조절의 첫 번째 이론은 Melzak과 Wall에 의해 1965에 제안된 이론이었다.
-관문조절 이론은 통증정보의 전달은 후각에 있어 차단된다는 것을 제시하였다.
-앞뿔에 있어 Lamina Ⅱ또는 아교질(Substantia gelatinosa)이 통증 메시지 전달의 차단부위로 제시되었다.
-관문조절 이론은 들신경감각섬유(구심성감각섬유, Afferent sensory fiber)가 말단에서 척수의 뒤뿔로 통증감각을 운반한다고 제시하였다.
-이 정보는 아교질(Substantia gelatinosa)에서 시냅스한다.
-T-Cell은 척수에서 특정화된 세포이다. 이들은 발화하여 P물질방출(통증감각에 관련된 신경전달물질)의 원인이 된다.
-아교질이 곁경로(부행경로, Collateral pathway)에 의해 촉진된다면, T-Cell 발화는 통증전달에 있어 감소의 원인이 되어 통증이 감소될 것이다.
-대부분의 관문조절 이론이 반박된 반면, 이 이론은 계속 통증기전을 설명하는 많은 이론의 기초를 제공하고 있다.
2) 통증중지의 반대자극 이론(The counterirritant-theory of pain cessation)
-통증중지의 반대자극은 관문조절 이론에 처음으로 제시된 연구에 기저를 둔 발견을 통합시켰다.
-반대자극이론은 후각에서의 무-유해수용기(Non-nociceptor)는 흥분된 유해수용기를 제어한다고 얘기하고 있다.
-예를들면, 압력(통증 부위를 문지르는 것처럼)은 기계학적 수용기(Mechanoreceptive) 감각섬유를 자극한다.
-후각에서의 기계적 수용기의 근접가지는 흥분된 유해수용기(후각에서)에 시냅스하는 사이신경세포(Interneuron)을 활동시킨다.
-이 사이신경세포는 신경전달물질 엔케팔린(Enkephalin, 엔돌핀 종류)을 방출한다.
-엔케팔린은 흥분된 유해수용기와 결합해 P물질의 방출을 감소시킨다.
-유해수용기와 결합한 엔케팔린은 유해수용기의 신호전달을 제어하여 통증감각을 감소시킨다.
5. 통증의 진통성 제어(Analgesic inhibition of pain)
-진통은 다른 방법으로는 통증이었을 것이 자극에 대한 반응으로 통증이 없어지는 것이다.
-진통 기전은 다음에 의해 활동될 수 있다.
ㆍ엔돌핀(통증감각을 감소시키는 자연적으로 발생하는 물질)
ㆍ통증감각을 감소시키는 약
-엔돌핀에는 엔케팔린, 디놀핀(Dynorphin)과 베타-엔돌핀(Beta-endorphin)이 포함된다.
-아편제(Opiates)는 다른 감각에 영향을 주지 않고, 유해수용기의 신호를 차단하는 진통성 약 종류이다.
-엔돌핀과 진통성 약은 같은 수용기 부위에 연결된다.
-유해수용기성 정보의 제어는 신경계의 위척수(Supraspinal)에 의해 제어될 수 있다. 이는 자연적으로 제공되는 뇌줄기중추이며, 통증제어중추이다. 통증억제 중추는 다음과 같다.
ㆍ숨뇌의 라파핵(Raphe)
ㆍ중간뇌의 수도관 주위회색질(Periaqueductal gray)
ㆍ다리뇌의 청색반점(Locus ceruleus)
-라파핵이 자극되었을 때, 척수에 투사하는 축삭은 뒤뿔 신경전달물질인 세로토닌을 방출한다. 세로토닌의 방출은 유해수용기성 신호전달을 제어한다.
-수도관 주위회색질(Periaqueductal gray)이 자극되었을 때 이 또한 라파핵을 활동시켜 진통효과를 만든다.
-청색반점척수로(Ceruleospinal tract)는 다리뇌의 청색반점에서 시작한다. 자극되었을 때, 노르에피네프린이 뒤뿔의 척수시상로에 붙는다. 척수시상로에 노르에피네프린이 붙어서 물질 P의 방출을 억압함으로 겉질에 통증 정보를 감소시킨다.
-마취약(마약 또는 마약과 같은 구성분자)은 라파핵, 수도관 주위 회색질, 청색반점의 수용기부위에 붙는다. 이 수용기부위에 붙은 마취약은 진통 또는 혼미(Stupor, 의식감소된 상태)를 갖게 한다.
6. 스트레스로 인한 진통(Stress-induced analgesia)
-통증제어중추는 자연적으로 손상이나 운동선수가 과한 힘을 발휘하였을 때 활성화될 수 있다.
-가끔 사고로 인한 손상시나 불행 또는 경기동안 손상을 입은 자는 경기가 끝날 때까지 잘 느끼지 못할 것이다.
-경기동안 발생한 스트레스는 통증제어 중추를 자극한다.
-스트레스로 인한 진통은 다음과 같은 활동을 하게 한다.
ㆍ라파핵 내림로
ㆍ뇌하수체샘에서의 호르몬 엔돌핀(특히, 베타 엔돌핀)의 방사
ㆍ(부신속질)에서의 호르몬 엔돌핀(특히, 엔케팔린)의 활동
-호르몬 엔돌핀은 뇌와 척수의 마약수용체에 붙는다.
-베타엔돌핀이 가장 유력한 엔돌핀이며 수 시간동안 지속하는 진통효과를 갖게 한다.
7. 통증전달이 몇몇의 신경게 수준에서 감소될 수 있다.
1) 말초(Periphery)
-무마취성 진통은 프로스타글란딘의 합성을 감소시켜 프로스타글란딘이 말초 통증수용기가 수용하는 것을 방지한다. 프로스타글란딘은 생물학적으로 활동하는 Carbon-20, 불포화지방산(Unsaturated fatty acid)이다.
-NSAIDs(비스테로이드성 소염제, Nonsteroidal anti-inflammatory drug-이부프로펜과 나프로센 같은)과 국소마취제는 통증 발현 초기에 말초성 전달을 방해함으로써 진통효과를 만들어낸다. NSAIDs는 프로스타글란딘 생산을 억제해서 말초 유해수용기를 자극하는 것으로 활용하는 통증화학 신호수를 감소시킨다.
-국소 마취제는 손상부위 신경말단 혹은 영역을 제공하는 신경총에 투여한다. 통증의 말초성 전달은 국소적 혹은 지역적 막힘에 의해 방해될 수 있다.
-통증 부위에 열과 냉의 적용은 그 영역에 혈류를 교환하고 부종을 감소시킴으로 말초 통증신호를 감소시킨다.
2) 뒤뿔(후각, Dorsal horn)
-뒤뿔의 제어신경세포는 엔케팔린 또는 다이놀핀(Dynorphin)을 방출한다. 이는 흥분된 유해수용기에 붙는 사이신경세포(Interneuron)을 통해 통각을 감소시킨다. 이것이 반대자극(Counterirritant) 이론의 원리이다.
3) 위척수 내림계(Supraspinal descending system)
-라파핵, 수도관 주위회색질 및 청색반점이 유해수용성 정보를 제어할 수 있다.
4) 호르몬계(Hormonal system)
-호르몬계는 뇌하수체샘(Pituitary gland)에서 호르몬 엔돌핀의 방출(특히, 베타엔돌핀).
-또한 부신속질연수(Adrenal medulla)에서 호르몬 엔돌핀의 방출(특히, 엔케팔린).
5) 겉질수준(Cortical level)
-통증의 겉질감지와 해석은 개인의 예상, 믿음, 근심 및 주위산만에 의해 변화될 수 있다(특히, 플라시보 효과에 관하여).
8. 통증전달이 몇몇의 신경계 수준에서 증가될 수 있다.
-부종과 내성적인 화학물질은 말단의 자유신경 종말을 감작화시킬 수 있다.
-예를 들면, 작은 화상 후에 정상적인 감각자극이 증가된 통증을 유발할 수도 있다.
-공포와 긴장이 역시 통증겸헝을 높일 수도 있다.
9. 만성통증과 통증내성(Chronic pain and pain tolerance)
-손상된 세포의 결과로서 프로스타글란딘 형태이다. 효소는 인리파아제 A라고 불리는 효소는 세포막 내에서 인지질을 쪼개고 아라키톤산으로 변환시킨다.
-다른 효소는 아라키톤산을 쪼갠다. 그 결과, 프로스타글란딘이 형성된다.
-프로스타글란딘에 의한 증감(Sensitization)은 통증섬유의 문턱값을 내린다. 이것은 무해자극에 기인된다-무통증자극상태이다.
-몇몇 이론가들의 주장은 통각수용 경로에 있는 통증의 연접기억은 시냅스이후 신경세포에 있는 몇몇 통증수용기를 글루타메이트가 묶을 때(구속할 때) 발생된다. 그후에 민말이집이며 작은 C섬유의 과도하거나 반복적인 자극이 주어질 때, 척수신경세포가 예민해지고, 통증의 연접기억이 발현된다.
-연접기억은 자극될 때 유발되기 쉽고-그래서 비-유해자극은 통증의 연접기억을 유발시킬 수 있다.
-이 현상은 결국 만성통증으로 발전시킬 수 있고 마무리(Wind-up)라고 언급되기도 한다.
10. 관련통(Refferred pain)
-관련통은 다른 몸부위에서 시작한 통증을 몸 한 부위에서 시작한 것처럼 지각하는 통증이다.
-항상 관련통은 내장통이 몸통(피부 또는 골격근에서와 같이)에서 시작했다고 지각할 때 발생한다.
-예를 들면, 심장마비동안 뇌는 안쪽 왼팔 피부에서 발생하는 것으로 유해수용기의 정보를 오판할 것이다.
-똑같이 쓸개(Gallbladder) 통증은 오른쪽 어깨뼈아래(Subscapular)부위에 방사통이 느껴진다.
-관련통의 현상은 피부분절(Dermatomal) 분배에 의해 설명될 수 있다.
ㆍ심장마비에서 유해수용성 정보는 심장으로부터의 척수 T1으로 투사한다. 안쪽 왼팔의 피부분절감각도 T1으로 투사한다.
ㆍ겉질이 심장에서 받는 통증정보와 익숙하지 않기 때문에 왼팔에서 통증이 시작한 것으로 판단한다.
ㆍ몇 개의 뒤뿌리신경세포는 두 개의 말단 축삭을 갖고 있다-하나는 피부와 골격근을 또 하나는 내장을 지배한다. 두 개의 내장가지의 자극은 겉질적 오판의 근거일 것이다.
11. 비침습적 통증조절 과정(Noninvasive pain management procedures)
1) 기계적수용기의 자극(마사지)[Stimulation of the mechnoreceptors(massage)]
-기계적수용기의 자극은 반대자극(Counterirritant) 이론에 기초를 두었으며 통증부위를 마사지하는 것이다.
-뒤뿔에서 기계적수용기의 근접신경세포는 흥분된 유해수용기(역시 뒤뿔에서)에 시냅스하는 사이신경세포를 활동화시킨다.
-이 사이신경세포는 신경전달물질 엔케팔린을 유리한다-흥분된 유해수용기를 묶고 물질P(흥분된 유해수용기로부터 유리) 방출 감소.
-유해수용기에 결합한 엔케팔린은 유해수용성 신호전달을 제어해 통증감각을 감소한다.
2) 전기적 자극
-전기적 자극은(a) 신경과 나란히 통증신호의 전달을 막고, (b) 엔돌핀을 촉진하고, © 통증영역에 산소화된 혈액을 증가시켜 혈관확장을 일으킨다(혈관을 넓힌다), 혹은 (d) 위의 내용 복합.
-전기적 자극은 다양한 형태를 포함하여 적용되는데 (a) 피부를 통한 전기신경자극(TENS), (b) 미세전류 전기치료(MET) 그리고 © 간섭 전기자극(IFC).
-전기자극의 적용은 통증부위에 전극의 배치를 한다.
-전기자극은 요통, 두통 그리고 관절염 같은 급성과 만성통증에 적용한다.
① 피부를 통한 전기신경자극(Transcutaneous electrical nerve stimulation, Tens)
-치료사는 통증의 피판 부위를 발견해 기계학적 수용기를 작동화시키기 위해 TENS를 적용한다.
-이 기법은 미미한 효능을 보인다.
3) 열치료(Thermotherapy)
-열치료는 요통, 관절염, 건염 그리고 근육통 같은 만성과 급성통증증후군에 열을 적용하는 것이다.
-열치료는 혈관확장을 한다-통증부위에 혈관을 확장시키고 적용부위에 혈류를 증가시킨다. 이것은 또한 특정 근육을 이완하여 쉽게 늘어나고 관절경직을 감소시킨다.
-가장 흔한 열치료 형태는 핫팩, 파라핀 그리고 다이아더미가 있다.
① 핫팩(Hot packs)
-핫팩은 뜨거운 물에 넣었을 때, 열을 흡수해 보존하는 실리콘젤이 있다.
-핫팩은 초음파처럼 깊게 침투하는 열을 제공하지 못한다.
-넓은 몸부위에(등과 같은) 추천된다.
-통증이 일시적 감소.
② 초음파(Ultrasound)
-전환열(Conversion heating)을 포함한다.
-초음파가 조직을 통해 전해짐에 따라 흡수되어 열로 전환된다.
-초음파는 순환을 향상시키고, 반흔조직과 유착부위를 부드럽게 하고, 만성염증을 감소시키고 신경뿌리방사를 감소시킨다.
-초음파는 깊은 구조물에 대해 가장 효과적인 하나의 열 모달리티이다. 피부의 겉표면 밑의 5~6cm 까지 투사한다.
③ 파라핀(Paraffin)
-열을 준 왁스(Wax): 하나의 표면열 전달 방법
-특정 관절의 딱딱함과 통증에 추천된다.
④ 다이아더미(단파)
-알려진 바로 단파와 극초단파가 있다.
-단파와 극초단파는 물성분이 높게 함유된 조직에 선택적으로 흡수하는 것이다.
4) 냉치료[Cryotherapy, 콜드팩(Cold pack)]
-콜드팩은 통증을 이완하는 감각수용기 마취에 유용하다. 얼음의 진통효과는 통증섬유를 따라 신경전도를 감소시키기 때문이다.
-또한 냉치료는 혈관축소를 제공해 순환을 느리게 해서 염증감소와 통증을 감소시킨다.
5) 수치료법(Hydrotherapy)
-열치료의 한 형태로서 물을 이용하여 열을 전달하는 방식이다.
-수영풀, 월풀, 샤워 혹은 침수 욕조를 이용하여 환자가 (a) 관절에 부하를 감소시키면서 운동을 할 수 있고, (b) 타이트하거나 경직된(Spastic) 근육을 이완시키는 방식이다.
-등과 같이 넓은 몸부위에 유용하다.
6) 건열유동체 치료(Fluidotherapy)
-건열유동체 치료는 건열모달리티로 뜨거워진 공기와 분자(소립자)(모래 사이즈 같은 건조한 옥수수가루)를 통해 연부조직에 열을 전달한다.
-건열유동체 치료는 물 대신에 소립자를 이용한 건조 월풀과 같은 것이다.
-건열유동체 기계 안에는 뜨거운 공기로 채워져 있다. 약 108도에서 124도의 온도로 신체부위를 적용시킨다.
-건열유동체 치료는 혈관확장과 기계적 자극의 역할을 한다. 통증부위에 유산소혈류를 증가시킨다. 기계적 자극은 손상 후 피부와 흉터통증을 감각시킨다.
-상지의 통증이완(특히, 손, 손목 및 전완)에 유용하다.
7) 키네시오테이프(Kinesiotape)
-키네시오테이핑은 근육에 특수한 탄력붕대를 적용하여 (a) 기능을 보조하고 지지를 제공 (b) 과사용을 방지하고 (c) 통증과 감염을 감소시킨다.
-근장애와 림프부종 감소에 사용된다.
-비저항성 테이핑은 기능적 활동에 완전한 관절가동범위를 가능하게 하고-반면에 전통적 스포츠 테이핑은 관절주위의 안정성과 운동범위를 제한하고 혈액순환을 위해 완전히 감싸게 된다.
8) 침(Acupuncture)
-침은 전통적 중국의료(TCM)의 한 부분이고 세계에서 가장 오래된 의료기법이다.
-TCM에서, 건강의 측면에서 우리 신체에는 두 가지 힘이-음과 양-균형을 이루고 있다. 하나의 힘이 강하게 되면 나머지는 균형을 잃고 질병을 초래한다. 음과 양 사이의 불균형은 기(생활의 힘)의 흐름을 방해한다. 그런 막힘은 통증과 질병을 초래한다.
-건강을 회복하고 통증을 감소시키기 위해 특별한 침점(경혈점이라 불린다)을 자극할 필요가 있다. 침술의 가장 흔한 유형을 경혈점을 따라 피부에 머리카락처럼 가는 침을 삽입하는 것이다.
-신체 연구에서는 침술의 효과를 입증하고 있다.
-침이 어떻게 일을 하는지의 기전은 알려져 있지 않지만 자극으로 인해 신체에서 체내의 마약같은 물질을 방출시킨다고 제안한다.
-만약 반복해서 적용한다면 침은 지속적인 통증이완을 제공할 수 있다.
9) 스트레스 관리와 약(Stress management and meditation)
-어떻게 자연적으로 엔돌핀을 방출할 수 있는가를 배운다.
-시각적 이미지를 사용해 통증발단을 어떻게 낮추는가를 배운다.
10) 생되먹임(바이오피드백, Biofeddback)
-바이오피드백을 이용하면 환자는 불수의적인(근육긴장이나 심박수 같은) 신체기능을 조절하는 것을 배울 수 있을 것이다.
-환자가 통증부위를 보호하려고 하기 때문에 긴장된 근의 긴장을 방출하는 것을 배운다.
-환자에게 효율적인 통증조절 전략을 제공할 수 있다.
12. 침습성 통증처리 과정(Invasive pain management procedures)
1) 신경 차단(Nerve blocks)
-신경 차단은 통증을 감소시키기 위해 척수신경부위에 국소마취나 스테로이드를 주사하는 것이다.
-신경 차단에는 다음의 몇 가지 유형이 있다.
① 각과 중앙가지 차단(Facet and medial branch blocks)
-각 차단(Facet block)은 척수에 통증을 완화하기 위해 관절강에 국소마취와/혹은 스테로이드(X-ray를 이용)를 주사하는 것이다.
-중앙가지 차단은 동일한데 관절에 공급하는 신경근처 관절강(중앙분지라고 불린다)의 바깥에 주사한다.
-효과적이고 통증감소를 지속하기 위해 주사가 연속적으로 이루어진다.
② 신경뿌리 차단(Root blocks)
-신경뿌리 차단은 척수신경 출구에 마취와/혹은 스테로이드를 주사하는 것이다.
-신경뿌리 차단은 하나의 신경의 지배에 따라 사지부위에 통증을 경감시키기 위해 이루어진다.
-신경뿌리 차단은 좋은 결과가 초기에 획득되었다면 계속 반복될 것이다.
③ 경질막 바깥 스테로이드 주사(Epidural steroid injections)
-경질막 바깥 스테로이드 주사는 척수 출구인 신경근의 감염을 감소시킴으로써 통증완화를 위해 경질막 바깥에 국소마취와/혹은 스테로이드를 투여하는 것이다.
-주사는 대략 1개월 정도의 시간을 두고 3번에 걸쳐서 적용된다. 첫 번째 주사 후에 통증이 감소되고 통증이 재발되지 않는다면 더 이상 주사할 필요는 없다.
2) 척수 수술(Spinal surgery)
-척수에 수술은 비침습적 방법으로 통증이 감소되지 않을 때 적용한느 것이다.
① 추간판 사진(Discogram)
-추간판 사진은 요통의 해부학적 근원을 결정하기 위한 진단적 방법이다. 이 과정은 환자의 통증의 원인이 퇴행성 디스크 질병일 때 가장 많이 적용된다.
-바늘을 추정되는 디스크 중앙에 삽입한다. 방사선 영상적 조영이 그 다음에 각 디스크에 삽입된다. 이 때는 환자가 깨어 있어야 하며 통증수준이 어느 정도인지를 지적하는 것이 요구된다. 조영주사가 특정 디스크에 환자의 통증이 재발현될 수 있다면 그 디스크가 통증의 근원이 될 수 있다.
-추간판 사진이 끝난 후 더 검사를 위해 CT스캔이 시행되기도 한다.
② 척추원반 절제술(Discectomy)
-요통은 대개 디스크 탈출(다른 말로 디스크 파열), 이탈 그리고 근처구조(신경근 같은)에 충돌에 의해 발생된다.
-척추원반 절제술은 탈출된 디스크를 제거하거나 합성물질로 디스크 대치한다.
③ 척추후궁 절제술(Laminectomy)
-척추후궁 절제술은 라미나(각 척추의 뒤에 있는 작은 뼈 플레이트)의 전체나 부분을 제거한다.
-척수협착증(척수강이 좁아져서 척수나 신경이 충돌)에 사용한다.
④ 척추사이구멍 절개술(추간공 절개술, Foraminotomy)
-척추사이구멍 절개술(추간공 절개술)은 구멍(척수의 신경출구)을 확대하기 위해 사용되는 것이다.
-충돌이나 압박된 신경을 완화하기 위해 사용된다.
⑤ 척추융합(척추골 융합술, Spinal fusion)
-척추융합은 합성과 본래 뼈 물질을 이용한 금속기구(금속사, 판, 나사 그리고 막대 같은)를 사용하여 척추를 고정하기 위한 것이다.
-척추를 강화하고 금속 장치를 심어주는 뼈 이식수술을 한다.
3) 수막공간 내 펌프[Intrathecal pumps, 통증펌프 삽입(Indwelling pain pump)]
-수막공간 내 펌프는 척수부위에 약을 전달하기 위해 수술적 이식술이다. 전산화된 펌프, 수조 그리고 카테터이다.
-수막공간 내 펌프는 수술적으로 이식해야 한다-대개 하복부의 피부 아래에. 카테터는 척수공간과 수조와 연결시킨다.
-이 펌프는 조절된 방식으로 통증을 감소시키기 위해 프로그램 된 것이다.
-수막공간 내 펌프는 오피오드를 구강투여하지 않는 환자에게 적용된다.
13. 통증의 약물적 관리(Pharmaceutical management of pain)
1) 비스테로이드성 항-감염성 약물(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)
-비스테로이드성 항-감염성 약물(NSAIDs)은 부종감소와 부종의 원인을 일으키는 이차적 손상을 감소시킨다.
-이 약들은 인지기능변화, 호흡기 저하 혹은 메스꺼움을 주지 않는다. 장기사용시 내장기능 문제에 영향을 미칠 수 있다.
-아스피린(Aspirin)과 이부프로펜(Ibuprofen)이 있다.
2) 아세트아미노펜(Acetaminophen)
-아세트아미노펜은 진통약물로 NSAIDs를 사용하지 못할 때 가장 많이 사용된다. 단독으로 사용하거나 혹은 NSAIDs와 결합하여 사용한다.
-장기 사용 시간과 신장손상에 영향을 미칠 수 있다.
-타이레놀, 아낙신, 바라돌이 있다.
3) 오피오이드(Opioids)
-약물중독의 잠재성이 있는 사람들의 심한 통증에 사용한다.
-몰핀(Morphine), 코데인(Codeine), 데머롤(Demerol) 그리고 옥시콘틴(Oxycontin)
4) 근이완제(Muscle relaxants)
-근육이완제는 심한 통증이 있을 때 사용된다.
-플렉세릴(Flexeril), 발륨(Valium), 그리고 로박신(Robaxin)이 있다.
5) 섬유근육통(Fibromyalgai)
-섬유근육통은 명확한 원인이 없는 만성통증증후군이다.
-어떤 연구에서는 통증섬유의 고조된 민감성으로 인해 중추신경계에서 일어나는 변화라고 한다.
-다른 연구들은 이 질병이 부족한 잠의 원기회복(Restorative sleep)에 의한 것인지도 모른다고 주장한다. 잠의 원기회복은 REM 수면 4단계에서 일어난다. 인간은 밤에 4단계 90분 주기를 반복한다. 세포상 회복은 이 기간동안 가장 효과적으로 나타난다. 4단계 수면의 만성적 결핍이 일어나는 사람은 섬유근육통의 증상으로 발전하기 쉽다.
-1차 증상은 근육과 인접물렁조직의 압통, 근육경직, 그리고 쑤시는 통증이다. 다른 증상들은 피로, 수면장애, 무딘감각과 저린감, 동통, 그리고 단기기억과 집중력장애가 포함된다.
-환자는 동반된 질병이 없을지도 모른다: 또한 환자는 류마티스관절염(Rheumatoid arthritis), 골관절염(Osteoarthritis), 과민대장증후군(Irritable bowel syndrome), 라임질환(Lyme disease), 혹은 무호흡수면(Sleep apnea)이 수반되기도 한다.
-다발압통점은 촉진으로 찾을 수 있다. 그런 통증 부위는 피부분절 혹은 말초신경손상보다는 국소적이다.
-증가된 잠의 원기회복과 적절한 운동은 섬유근육통환자에게 이롭다.