교통사고로 추간판탈출증 후유장해가 발생한 경우 2012년 3월에 가입한 3%이상 상해후유장해담보에 대해 기여도를 적용해야 합니까?

[일취월장]

교통사고로 추간판탈출증 후유장해가 발생한 경우 2012년 3월에 가입한 3%이상 상해후유장해담보에 대해 기여도를 적용해야 합니까?

1.  장기보험(기여도 적용)
1) 전건 기여도 적용
2010년 03월 31일 이전 보험계약.
 
2) 전건 기여도 미적용(전액보험금 지급)
2010년 04월 01일 이후부터 2014년 3월 31일 이전 보험계약.

3) 척추체만 기여도 적용(압박골절, 추간판)
2014년 04월 01일 이후 보험계약.

보영소 | 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)[지급률 20%] - Daum 카페

* 척추(등뼈)의 장해 (2018년 4월 1일 이전 지급률과 장해판정기준)


1. 장해의 분류


장해의 분류 지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 40%
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30%
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 10%


보영소 | T-score[정상 성인 골밀도의 1.0 표준 편차 이내의 감소] - Daum 카페

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 50%
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 30%
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 15%

7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 20%
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 15%
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 10%




2. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1, 2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물
어 붙음) 또는 고정한 상태



6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때



7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는
증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추
가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞 으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증 (척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때


보영소 | 거나[둘 이상의 동작이나 상태 따위를 열거하여 그것들 가운데 어느 것이든 선택될 수 있음을 나타내는 말] - Daum 카페


9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으
며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우


11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각이상이 있는 경우


12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

* 척추(등뼈)의 장해(2018년 4월 1일 이후 지급률과 장해판정기준)
1. 장해의 분류


장해의 분류 지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 40%
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30%
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 10%

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 50%
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 30%
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 15%

7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 20%
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 15%
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 10%




2. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.
2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라
골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를
포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.
나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기
준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상․하부[인접 상․하부
척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경우
에는 골절된 척추와 가장 인접한 상․하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방
높이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박
률로 정한다.
다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣상 경추부, 흉추부,
요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서
여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발생한 경우에는 각 척추체(척
추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 발생한
경우에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.
3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만
큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이
상 경과한 후에 평가한다.
5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT,
MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단하
며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태
7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합
(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태
다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개
대후두공의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI :
Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치
상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가
있는 상태
8) 약간의 운동장해
머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)
에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정
한 상태





9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경우 또는 한 운동범위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때





10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로
휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척
추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경우 또는 한 운동단위 내
에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의
압박률의 합이 60% 이상일 때
11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증
(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는
척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경우 또는 한 부위 내에
두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박
률의 합이 40% 이상일 때



12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 인하여 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우



13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 인하여 추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우


14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우

2. 기왕증
과거에 앓았거나 현재 앓고 있는 질병 또는 상해의 자세한 내력.
 
3. 기여도(관여도)
상당인과관계가 있는 둘 이상의 원인으로 인해 보험금 지급사유(후유장해)라는 결과가 발생한 경우.
 
4. 상당인과관계
어떤 해위에서 그러한 결과가 생기는 것이 경험상 통상인 경우에는 인과관계가 있다는 설.
 
5. 대법원 판례
보험약관을 해석함에 있어 신의 성실의 원칙에 따라 해석하여야 하며, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석하여야 한다고 판시함.
 
-금반언의 원칙:보험사측에 유리하게 확대 해석 금지.
 
- 약관규제법
약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.
 

6. 자동차보험
1) 기왕증
당해 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상으로 특이체질 및 병적소인 등을 포함하는 것을 말함.
 
2) 기왕증으로 인한 손해는 보상하지 아니한다. 다만, 당해 자동차사고로 인하여 기왕증이 악화된 경우에는 기왕증이 손해에 관여도 정도(기왕증 관여도)를 반영하여 보상한다.
 
3) 기왕증은 해당과목 전문의가 판정한 비율에 따라 공제한다. 다만, 그 판정에 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보험회사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 판정을 의뢰할 수 있다.
 

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/C4at/351