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[간신나라충신🐶🐱]

허리 환자 1차 토론

진행 - 정희범 (전) 경기여주도립병원 한의과 과장

참여자 - J         한방내과 전문의

             김철민 전주 공보의

             서지혜 인턴수료. 한의표준 임상진료지침 개발연구원

주제    - 환자의 발병일 Onset, O/S

 

희범 : 이번 이야기가 굉장히 좋았네요. 다음으로넘어가볼게요. Onset과 Mode of onset이라고해서 증상이 언제 시작되었고, 한의과에 내원하기까지 어떤 경험들을 했는지 등등에 대해서 알아보겠습니다.

 증상이 갑자기 발생했는지. 발생시자세. 과거에 유사 경험이 있었는지. 과거에 어떤 요통이있었는지. 3개월 이상 이하 급성 만성도 살펴야겠고요. 개인적으로 외상일 때 퍽 소리가 나면 내부에 물리적 손상이 있을 수 있다는 걸 가정하에 접근합니다. 골절 등등 말이죠. 그리고 TA 환자는 경미한 편타성 손상이 많긴 하지만 심한 경우에는 골절 역시 의심해봐야겠죠. J 선생님 onset에 대해서 코멘트 부탁드리겠습니다.

J      : Onset은 가급적이면 날짜로 적는 게 좋습니다. 보통 “며칠 전” 이런 식으로 많이 적잖아요? 나중에 차트가 쌓이고 쌓인 후에 보게 될 때 "며칠 전" 이런 식으로 적혀있으면 직관적으로 판단하기가 쉽지 않죠. 한번 더 생각을 해야 하구요. 날짜가 힘들다면 1월초, 여름 이런 식으로 라도 적어놓으면 훨씬 수월합니다.

 물론 P.I를 적다보면 며칠 전 이런 표현을 적기도 하는데 onset만큼은 정확한 시기를 적어주는게 좋습니다. 그리고 비슷하게 아팠는지 이번에 느끼는 통증이 새로운 양상인지 적어두는 게 좋구요.

 만성과 급성을 가르는 건 기간보다도 중요한 것이 ‘전이랑 다른양상인지, 같은 양상인지를 파악하는 것’입니다. 만성통증이라도 갑자기 확 나빠지는 급성 악화의 시기가 있어요. 만성이라고 하더라도 이런 경우는 급성으로 판단하는 게 맞거든요? 그래서 이런 경우 때문에 급성만성을 단지 개월수로 나누는 건 실제로 적용하기에는 애로사항이 있어요. 청구 시에 염좌 상병을 3개월 이상 쓰는 게 애매할 수 있으니, 3개월로 나누는 급성 만성이 의미가 있는 것이지, 임상적으로 디스크 같은 경우 4,5개월까지도 급성 증상으로 보기도 합니다. 그 다음 onset이 2주정도 밖에 안 되었는데 만성 요통의 증상을 따르는 경우도 있구요. 이런 경우는 만성으로 보는 게 맞아요.

 그리고 외상이라는 애기가 나왔는데, 제 개인적인 경우는 외상이라 함은 cutting이라던지 아니면 좌상이라던지 아주 커다란 물체에 부딪히거나 부러지거나 한 경우를 생각하게 되는 것 같아요. 보통 한의원에 오는 외상은 염좌나 타박 찰과상 같은 얕은 손상이거든요. 그렇기 때문에 외상보다는 Contusion 정도를 사용할 수 있을 것 같아요. 

 외상시 퍽 소리는 onset 보다도 P.I.에서 구체적으로 체크를 해야한다고 생각을 하고요(연습용 차트에서는 연습을, 실전은 P.I로) 차팅을 하다보면 P.I.에 '몇 월 몇 일 넘어져서 삐끗했음.' 뭐 이런 것들을 아주 상세히 적을 필요가 있죠. 다 적으려면 타자속도가 빨라야겠죠? 의외로 타자속도가 느려서 고생하는 친구들도 있더라구요.

 아무튼 굳이 퍽소리가 있냐, 없냐를 따지는 건 중요하진 않은거 같고 심한 외상이라면 wound의 깊이 정도, contusion이라면 부딪힌 부위가 어딘지 기록해두는 게 중요할 거 같아요. clicking인지 툭 소리인지, 소리를 체크하는 것도 중요할 거라는 생각이 듭니다.

Fact check

Contusion이란?

Contusion

an injury, as from a blow with a blunt instrument, in which the subsurface tissue is injured but the skin is not broken

희범 : 저는 축구를 자주 하는데, 다친 사람이 사운드가 나면 뭐가 끊어져도 끊어진 경우가 많아서.. 근골격계 환자볼 때 소리의 여부에 조금 더 집중을 하는 편입니다. 좀 더 물리적 손상이 일어나지 않았나 살펴보게 되요.

J      : 그렇죠. 축구는 아주 과격한 문제이므로 축구하던 중에 부딪혀서 소리가 났다고 하면 보통 문제가 아니죠. 환자 중에 축구를 하다가 햄스트링 파열이된 환자가 있었어요. 그런 정황을 물어보면 당연히 짐작이 되죠.

희범 : 그래서 저는 진료를 볼 때 염좌시 소리가 났다고 하면 좀 더 진지하게 보는 편이거든요. 아 환자는 다 진지하게 보긴 봅니다ㅎㅎ

철민 : 진지하게 보는 환자 따로 있고 안 진지하게 보는 환자 따로 있나요?ㅎㅎ

희범 : 넘어가겠습니다.

J      : 근골격계 손상은 운동 손상 증후군이냐 비운동성 손상이냐에 따라서 차이가 있죠. 운동으로 인한 손상이 더 심한 편이겠죠.

희범 : 동네 아주머니 케이스가 있는데 며칠 전에 엉덩방아를 찧으셨어요. 그래서 주변 한의원에 갔다는 얘기를 저희 어머니 통해서 들었는데 2주간 치료를 해도 좋아지지 않더라고 합니다. 그래서 x-ray를 찍어봤더니 실제로 linear fracture가 척추 body에있더라. 그래서 한의과에 대한 신뢰도가 떨어졌다는 이야기를 전해 들었습니다. 그래서 당황했어요. 어머니도 민망해하시고. 외상이 있었는데 자기 생각보다 경과가 많이 좋아지지 않으면 환자에게 영상촬영에 대한 고지를 해 둘 필요가 있다고 봅니다. 여기에 대한 J 선생님 의견이궁금합니다.

Fact check 

환자의 Onset에서 외상 소견이 있었다면 항상 골절의 가능성은 염두해 두는 것이 옳다. 실제로 요즘은 외부적 요인에 따른 충격없이도 골다공증으로 Compression Fracture가 일어나는 경우가 있기 때문에 환자가 건강 검진상 T score에 문제가 있었다든지, 골다공증이라던지, 외상을 입은 소견이 있다면 항상 Fracture의 가능성을 염두해 두어야 한다. 

압박골절(Compression fracture)은 이와 같이 형성되고, 실제로 낙상 환자 군에서 많이 관찰된다.

의과에서 압박골절에 대한 시술은 무너진 곳에 시멘트 시술을 한다. 추체를 어느정도 회복시키지만, 결국 뼈 조직에 밀도가 다른 조직을 넣는거라서 뼈의 퇴행을 가속시키기도 한다. 그러나 어쩌겠는가 얻는게 있으면 잃는것도 있는 법.

 정확한 bone fracture의 형태 용어는 위와 같은데 보통 실금이 가면 linear fracture라고 많이 표현한다.

J      : 처음부터 영상촬영 가능성 얘기를 하면 바로 영상촬영을 하러 가려는 경향이 있어요. 그래서 ‘언제 말하는게 좋을까’라는게 항상 큰 숙제인데, 사실 원칙은 넘어지거나 부딪히면 루틴으로 찍게 되어 있어요. 골절의 가능성이 낮다는 판단이 들면 보존적 치료를 하는 거고 별 효과가 없다면 x-ray를 찍어보는 게 맞죠. 근데 linear fracture 같은 경우는 진단이 되더라도 수술을 할 수는 없는  노릇이구요. 애매하잖아요?

 일단 사람이 걸을 수 있냐 없냐 보고 Percussion 테스트정도 해주시고 튜닝 포크(소리굽쇠)로 바이브레이션 테스트 해보면 단절면에서 심하게 통증이 생기거든요. 척추 쪽은 사실 어려워서 엉덩방아를 제대로 찧었다 한다면 미골 천골L5 마디 까지는 안에 문제가 있을 수 있다는 생각을 해야 하구요. 여성의 경우 폐경기, 남성의 경우70대 이상이면 x-ray 먼저 찍어보는게 좋겠다는 언급을 하는게 중요합니다.

희범 : 저도 실제로 엉덩방아를 찧었다거나 contusion이 있었다고 하면 Percussion 테스트는 해보거든요. 중요한 것 같습니다.

J      : 왜냐하면 현실적으로 그게 방어진료도 되니까요. 해보고 넘어갔다가 아니라 차팅을 꼭 해놔야겠죠. 정말 방어를 하고 싶다면.

Fact check

튜닝 포크는 무엇인가? Fracture(Fx)를 X-ray없이 screening할때 아래와 같이 활용한다.

청진기로 소리전달 체크, 환자의 통증 호소 체크. 양쪽 비교

영어가 되시는 분들은 보면 되는데, 내용은 다를 것 없고 자세히 예시를 보여줘서 따라하기 좋겠다.

희범 : 방어진료를 위해 차팅 중요하다는 것을 느꼈던 사례가 있어요. 한의원 취직하자마자 첫날 차팅을 정말 열심히 했던 환자가 있었어요. 약침 치료를 한 환자였는데, 그 다음날 환자가 전날에 식은 땀을 흘렸다면서 고생했다고 하는 겁니다. 제가 볼 때는 허리 염좌에 환자의 몸무게가 워낙 무거워서 일상 생활 자체가 손상 진행에 영향을 주는 환자였거든요.

 환자 보호자가 아침부터 와서는 "도대체 약침에 무슨 성분이 있었길래 아내가 이렇게 고생한 것이냐"라고 따졌죠. 아침 시작하자마자 와서는 진료기록부 달라고 난리가 났어요. 그 때 한참 뉴스타파가 이슈였는데, 뉴스타파의 대상이 된 것만 같은…ㅎㅎ 다행히도 차팅을 정말 열심히 해놨었기 때문에 잘 지나갔거든요. 그때 차팅을 제대로 해 놓지 않았으면, 환자가 그런 식으로 나왔을 때 많이 당황하지 않았을까 생각 해봅니다. ‘이 환자는 위험하다’ 싶으면 더 열심히 써야 할 필요가 있지 않나 싶어요.

J      : 차팅하는 게 어렵다고들 하는데 마음만 먹으면 다 할 수 있는 거고요. 차팅 열심히 쓰고 한 두 달정도 지나면, 환자가 일주일에 3번씩 방문했다면, 정말 더 이상 적을 얘기가 없어요. 경과만 적게 되는데 그 경과조차도 별거 없는 경우가 있어요. 그 정도 되면 무슨 일이 생기더라도 차팅 문제 때문이라고는 할 수 없게 되니까… 요령 것물어봐서 억지로 적기도 하는데….

 초진이고 자신이 낯선 시술을 시작한다 하면 차팅해놓는게 좋아요. 침을 처음 맞는다거나, 여자들의 경우 어깨에 사혈할 때는 ‘이 환자가 이러이러해서 거부를 했다’ 이런 것을 적어놓는 게 좋아요. '거절했기 때문에 다른 치료를 했다' 정도로 차팅해놓으면 나중에 다시 봐도 얘기할 수가 있죠.

 사람들이 스스로 머리가  좋다고 생각하는데 나중에 되면 다 까먹어요. 특히 x-ray 찍으라고 권고하셨다면 반드시 차팅해놓는 게 좋아요. 문제가 될 수 있는 여지가 많으니까요. 물론 고지하지도 않았는데 적어놓으면 문제가 되겠죠?

철민 : 수련 받지 않고 임상에 바로 나온 한의사들이 차트 쓰는 것에 대해서 어려움을 많이 느끼는데, 자질구레 한 것들도 꼼꼼하게 적는 게 방어진료가 되는 걸까요?

J      : 음.. 오히려 마이너스가 되는 경우도 있죠. 잘 몰라서 잘못 적어놓으면 문제가 되는 경우도 있기 ��문에. 많이 겪어보셔서 원숙해져야죠. 가장 좋은 건 옆에서 누군가가 첨삭지도를 해주면서 케이스 바이 케이스로 고쳐주는 거죠.뚜렷한 원칙은 없어요.

철민 : Pre-Intern에서 차트 고쳐주는 프로그램을 진행해보는 건 어떨까요?

J      : 의료법 위반이에요ㅎㅎ. 환자 동의를 얻지않았기 때문에. 가상의 차트면 모를까?

철민 : 가상의 차트로라도 해봄직 하지 않을까 싶어요.

J      : 가상의 차트로 라면 괜찮지 않을까 싶습니다.

희범 : 자 이제 Mode of onset 생소한 개념이지만, 교육상 해보죠. 환자가 내가 어느 병원에 다녀왔고 어떤 영상검사를 했고 그 결과가 어땠고 이런 얘기를 하거든요. 개인적으로는 이런 부분에 대해서 구조화된 문진이 되었을 때 좋았던 점을 이야기해보고자 합니다.

 ‘환자가 주사치료나 신경치료를 받았다’라고 하면 그에 대해서 더 물어봐서 앞선 의사 선생님이 어느 부분을 어떤 식으로 치료했는지 아는 것이 좋습니다. 그런데도 환자가 나아지지 않았다면, 의심되는 부위가 국소화되는 효과가 있거든요. 그러면 저는 이번에 의심 되는 부위를 치료하는 거죠. 그렇게 치료해서 효과를 본 사례도 꽤 됩니다.

예를 들면 환자가 L3-4-5에 Nerve block을 다 했습니다. 그런데 다리가 저리다는 겁니다. 허리가 아픈 적은 없고요. 협착증 환자라고 가정하고 그렇게 Injection을 한 거겠죠. 그런데 치료적 진단이라는 개념이 있어요. 치료를 했는데 나아지지 않았다면 그 부분은 문제 부위에서 제외시키는 거죠. 물론 가능성은 따져봐야겠지만. 여하튼 그래서 환자의 Piriformis에 문제가 있다고 생각하고 스트레칭과 전침 치료로 저림 증상을 완치시켰던 경험이 있습니다.  

J      : 사실 이 부분은 P.I.라고 present illness를 적다보면 그 부분에 들어가는 내용이거든요? 저는Onset은 최대한 간단하게 날짜만 적고 나머지는 P.I.로 다 몰거든요. ‘어디서 어떻게 하다가 그렇게 되었냐. 언제부터 안 좋아졌고. 언제는 어떤 병원에서 어떤 치료를 받았고 다른 곳에서는 영상검사를 받았고’.

 환자와 얘기 하다보면 추임새처럼 “엉덩이 주사였어요?” 또는 “뭐라고 하면서 놓으시던가요?” 등을 물어보고. 정 애매하다 싶으면 '급여인지, 비급여인지, 치료 가격은 얼마였는지' 등을 물어보는 방법이 있습니다. '10000원 정도 나왔다'고 하면 일반치료겠구나 하는 거고 '5,6만원이었다, 실비보험으로 했다' 하면 아 nerve block에 가까운 치료를 했겠구나 하는 거구요. CT인지 MRI인지 구분이 안되면 진료비 물어보면 간단하게 구분할 수 있죠.

우리 병원에 어떻게 왔나, 몇 년 몇 월 몇 일 내원함, 어떤 걸 원하고, 환자가 걸어서 실려서 부축을 받아서 왔는지 등을 적는 게 P.I구요. 근래에 시술, 치료, 검사, 진단 받은 것을 무조건 적게 되어있죠.  이런 거 안 적으면 인턴 때 무지 혼나게 되어있어요. 그렇죠 서선생님~ 아닌가요? ㅎㅎ

지혜 : 아 네. 맞구요. 정말 중요하게 써야하는 건 허리 부분인데, 그 밖에 다른 수술 받은 것들 포함해서도 잘 적어야 했던 기억이 있어요.

희범 : 지혜선생님, 인턴을 다 겪은 입장에서 지금 토론이 어떠한지 궁금합니다.

지혜 : 새롭게 알게 된 것도 많구요. 인턴 때 사실… 교육은 일이 너무 힘들다 보니까 체계적으로 받지 못했는데, 솔직히 인턴 경험보다 지금 더 많이 배우는 부분도 있네요.

J      : 사실 수련의가 체계적으로 교육을 받는 게 아니라 체계적으로 될 때까지 혼나요. 혼나다보면 자기도 모르게 숙련이 되는거지, 교육 자체가 체계적이진 않아요. 물론 과마다 차이가 있는데, 보통 레지던트 때부터 교육이 체계적이고요. 어떤 과는 경험으로 모든 걸 때우는 경우가 있고,어떤 과는 커리큘럼이 존재하는 경우도 있고. 어쨌든 P.I.에서 빠진것 있거나 수술력 놓친 게 있으면 엄청 혼납니다. 저도 많이 혼났던 기억이 있는데 정말 영혼을 뒤흔드는게 어떤건지 그때 느낄 수 있었죠.

 

 

지혜 : 교수님들이 문진을 또 그렇게 잘 하시는 거 같아요. 빼먹었던 게 교수님이 물어보면 튀어나오고.

J      : 뭐 환자들이 교수님이 아니면 말을 안 하는 경우도 있긴 해요 ㅎㅎ

희범 : 자 좋습니다. 이제 과거력 부분으로 넘어가볼까요?

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4편 <허리 문진표: O/S> by 김지연

1.    O/S은 정확한 날짜로 적는다. 비슷하게 아팠는지 이번에 새로운 양상의 통증인지 구분한다. 증상이 갑자기 발생했는지, 발생시 자세, 과거의 유사경험, 급성/만성을 판단한다.

2.    외상 환자의 경우 한의원에는 보통 염좌, 타박, 찰과상 등 얕은 손상(Contusion)으로 내원한다.
심한 외상은 Wound 깊이, 소리(clicking인지 툭 소리인지) 등을 기록한다.

3.    Contusion: 둔탁한 물체를 이용한 타격으로 피부가 개방되지 않은 채 피하조직이 손상된 경우를 말한다.

4.    골절의 가능성: 외상 소견이 있었다면 항상 염두해둔다.

5.    Compression Fracture: 낙상 또는 골다공증으로 발생하기도 한다. T score(골다공증 진단기준, 젊은 연령대 평균 골밀도가 기준), 골다공증 등을 문진한다. 의과치료에는 시멘트 시술이 있다(뼈의 퇴행가속화 가능).

6.    골절의 형태: Transverse / Linear / Oblique, nondisplaced / Oblique, displaced / Spiral / Greenstick / Comminuted (보통 실금가면 linear fracture)

7.    골절의 진단: 걸을 수 있는지 보고 Percussion test 또는 Tuning fork(소리굽쇠)로 바이브레이션 테스트(청진기로 소리전달 체크, 단절면에 심한 통증 체크. 양쪽 비교). 폐경기 여성, 70대 이상처럼 골절이 쉬운 환자군에서는 X-ray 먼저 찍어보면 좋겠다는 언급을 하고 챠팅해둔다(방어진료).

8.    챠팅의 중요성: 초진이거나 낯선 시술을 시작한다고 하면 방어진료를 위해 챠팅을 해야한다. 환자의 치료 거부, X-ray 권고 등. 잘못 적으면 문제가 되는 경우도 있으니 조심한다.

9.    Mode of onset: 이전에 치료받은 병원, 영상검사, 치료의 결과 등을 체크하면 의심되는 부위가 국소화되는 효과가 있다. à “치료적 진단”

10.  P/I: Present illness. 보통 Onset은 최대한 간단하게 날짜만 적고 나머지는 P.I.로 다 몰아서 기록한다. 병원에 어떻게 왔나, 몇 년 몇 월 몇 일 내원함, 어떤걸 원하고, 환자가 걸어서 실려서 부축을 해서 왔는지 등. 근래에 시술, 치료(수술력), 검사, 진단 받은 것을 기록한다.