만성신부전 투석치료비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관 (만성신부전의 정의 및 진단확정)

[김영미]

116. 만성신부전 투석치료비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관

상품명:무배당 알파Plus보장보험2204

판매개시일:2022-07-01

현재 판매 중

메리츠화재 장기보험약관자료

제1조(보험금의 지급사유)
1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중「만성신부전」으로 진단확정되고 그 치료를 직접 적인 목적으로 혈액투석(급여) 또는 복막투석(급여)(이하 「투석치료(급여)」라 합니다)을 받은 경우 보험수익자에게 각각 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 만성신부전 투석치 료비로 지급합니다. 다만, 아래의「계약일부터 1년경과시 점」이라 함은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난날의 다음날을 말합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
1. 피보험자가 연간 1년 이내에 혈액투석(급여)을 2회 이상 받은 경우에도 1회의 만성신부전 투석치료비를 지급합니다. 

2. 피보험자가 연간 1년 이내에 복막투석(급여)을 2회 이상 받은 경우에도 1회의 만성신부전 투석치료비를 지급합니다. 

3. 제1항 및 제2항에도 불구하고 피보험자가 연간 1년 이내 에 혈액투석(급여)과 복막투석(급여)을 각각 1회씩 받은 경 우에는 만성신부전 투석치료비를 각각 지급합니다.
4. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.

제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(만성신부전의 정의 및 진단확정)
1. 이 특별약관에서「만성신부전」이라 함은 제8차 한국표 준질병사인분류에 있어서 N18(만성 신장병) 및 N19(상세불 명의 신부전)로 분류되는 질병으로,【별표76(만성신부전 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.

【별표76】 만성신부전 분류표

만성신부전 투석치료비 (급여, 연간1회한)보장 특별약관

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1. 약관에 규정하는 만성신부전으로 분류되는 질병은 제8차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준 질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부를 판단합니다. 다만, 다음의 질병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함되지 않습니다.

대상질병 분류표의 분류번호와 다르나 제8차 한국표준질병 사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.
제9차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상질병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판 단합니다.
진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준 질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.
2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서 보 상하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보상하는 질병 해당여부를 다시 판단하지 않습니다.

2. 「만성신부전」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자(이 하「의사」라 합니다)가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결 과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가「만성신부 전」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에 는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제4조(투석치료(급여)의 정의 및 장소)
1. 이 특별약관에서「투석치료(급여)」라 함은 의사가「만성 신부전」으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의 료기관에서 의사의 관리하에 진료비세부내역서상 보건복지 부에서 고시하는「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급 여상대가치점수」에서 정한 아래의「수가코드」에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「투석치료(급여)」는「국민건강보험법」에서 정 한 요양급여(이하‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급여법」 에서 정한 의료급여(이하‘의료급여’라 합니다)의 절차를 거 쳐 급여항목이 발생한 경우로서「의료법」제3조(의료기관) 제2항에서 정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합니다. 

3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험 금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또 는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따 릅니다.

4. 제3항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「투석치 료(급여)」의료행위 당시「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」개정으로 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하 는「투석치료(급여)」의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제5조(보험금의 청구)
1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사 평가원 진료수가코드(EDI)」필수기재), 진료비계산서, 진료기록부 등)
[단, 진료비 세부내역서 등에서 수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드 (EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.]

【수가코드】
수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에서 정한 처치 및 수술 료, 검사료, 방사선 치료 등을 포함한 코드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금 을 지급합니다.

제7조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.