SC022 코드의 상해수술비 보상여부

[스칼렛]

제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [기본 처치] 중 자-2 창상봉합술란을 다음과 같이 한다.

분류번호	코드	분 류	점수
		[기본 처치]
자-2		창상봉합술 Suture of the Wound
		주：1. 근접하지 아니한 여러 부위에 창상봉합술을 시행하는 경우에는 전신을 두부, 복부, 배부, 좌·우·상·하지의 7부위로 구분하여 각 부위별로 소정점수를 각각 산정한다.
		2. “주1”의 각 부위별 창상봉합 길이에 따라 소정점수를 산정한다. 단, 부위 내 창상이 둘 이상인 경우는 그 길이를 모두 합산하여 산정한다.
		가. 안면 또는 경부 Face or Neck
		(1) 단순봉합 Simple Suture
		(가) 표재성인 것
	S0021	1) 길이 1.5cm 미만	288.87
	S0022	2) 길이 1.5cm 이상~3.0cm 미만	404.42
	S0027	3) 길이 3.0cm 이상~5.0cm 미만	525.74
	S0028	4) 길이 5.0cm 이상~7.5cm 미만	630.89
	S0029	5) 길이 7.5cm 이상~10.0cm 미만	757.07
	S0030	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 52.00점을 가산하며, 창상봉합길이가 5cm 증가될때마다 52.00점을 추가 가산한다.
		(나) 근육에 달하는 것
	S0031	1) 길이 1.5cm 미만	509.25
	S0032	2) 길이 1.5cm 이상~3.0cm 미만	588.47
	S0037	3) 길이 3.0cm 이상~5.0cm 미만	667.69
	S0038	4) 길이 5.0cm 이상~7.5cm 미만	801.23
	S0039	5) 길이 7.5cm 이상~10.0cm 미만	961.48
	S0040	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 52.00점을 가산하며, 창상봉합 길이가 5cm 증가될때마다 52.00점을 추가 가산한다.
		(2) 변연절제를 포함 Including Debridement
		(가) 표재성인 것
	SA021	1) 길이 1.5cm 미만	354.52
	SA022	2) 길이 1.5cm 이상~3.0cm 미만	496.33
	SA027	3) 길이 3.0cm 이상~5.0cm 미만	645.23
	SA028	4) 길이 5.0cm 이상~7.5cm 미만	774.27
	SA029	5) 길이 7.5cm 이상~10.0cm 미만	929.13
	SA030	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 63.81점을 가산하며, 창상봉합 길이가 5cm 증가될때마다 63.81점을 추가 가산한다.
		(나) 근육에 달하는 것
	SA031	1) 길이 1.5cm 미만	637.75
	SA032	2) 길이 1.5cm 이상~3.0cm 미만	728.59
	SA037	3) 길이 3.0cm 이상~5.0cm 미만	819.44
	SA038	4) 길이 5.0cm 이상~7.5cm 미만	983.33
	SA039	5) 길이 7.5cm 이상~10.0cm 미만	1,179.99
	SA040	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 63.81점을 가산하며, 창상봉합 길이가 5cm 증가될때마다 63.81점을 추가 가산한다.
		나. 안면과 경부 이외 Others
		(1) 단순봉합 Simple Suture
		(가) 표재성인 것
	SB021	1) 길이 2.5cm 미만	218.06
	SB022	2) 길이 2.5cm 이상~5.0cm 미만	400.93
	SB029	3) 길이 5.0cm 이상~10.0cm 미만	598.26
	SB030	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 78.50점을 가산하며, 창상봉합 길이가 10cm 증가될때마다 78.50점을 추가가산한다.
		(나) 근육에 달하는 것
	SB031	1) 길이 2.5cm 미만	451.23
	SB032	2) 길이 2.5cm 이상~5.0cm 미만	605.51
	SB039	3) 길이 5.0cm 이상~10.0cm 미만	759.79
	SB040	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 78.50점을 가산하며, 창상봉합 길이가 10cm 증가될때마다 78.50점을 추가가산한다.
		(2) 변연절제를 포함 Including Debridement
		(가) 표재성인 것
	SC021	1) 길이 2.5cm 미만	286.50
	SC022	2) 길이 2.5cm 이상~5.0cm 미만	492.05
	SC029	3) 길이 5.0cm 이상~10.0cm 미만	734.22
	SC030	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 103.14점을 가산하며, 창상봉합 길이가 10cm 증가될때마다 103.14점을 추가 가산한다.
		(나) 근육에 달하는 것
	SC031	1) 길이 2.5cm 미만	597.08
	SC032	2) 길이 2.5cm 이상~5.0cm 미만	764.77
	SC039	3) 길이 5.0cm 이상~10.0cm 미만	932.46
	SC040	주: 길이 10cm이상 창상봉합술을 시행할 경우 소정점수에 103.14점을 가산하며, 창상봉합 길이가 10cm 증가될때마다 103.14점을 추가 가산한다.
	SC027	다. 창상청소 및 변연절제만 실시한 경우 Only Cleaning or Debridement of Wound	293.11
	SC028	주: 근육에 달하는 창상의 경우에는 372.25점을 산정한다.

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :	2021.5.18.
조정번호 :	제2021-8호

안 건 명 : 창상봉합술(변연절제 포함)이 상해수술비에서의 수술에 해당되는지 여부

신 청 인 X

피 신 청 인 Y손해보험㈜

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 상해수술비를 지급하라

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

계약자 000는 신청인을 피보험자로 해서 2019.3.14. (무)◯◯ 종합보험1901 및 상해수술비 특별약관(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 2019.4.28. 신청인은 톱질을 하다 손목 및 손의 상세불명 부분의 열린상처(한국표준질병 분류번호 S618, 건강보험심사평가원 보험청구코드 SC022)를 입고, ◯◯병원 응급실에서 변연절제술 및 일차봉합술(이하 ‘이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)’이라 한다)을 시행받았다. 신청인은 이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)에 대해 피신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 상해수술비를 청구하였으나 피신청인은 이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)은 이 사건 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)은 이 사건 약관상 수술의 정의에 부합하므로 피신청인은 이 사건 약관의 상해수술비 1,000,000원을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

이 사건 약관은 보험금 지급사유에 해당하는 수술의 의미를 구체적이고 명확하게 정의하고 있으며 신청인의 청구사항은 이 사건 약관의 수술이 아닌 시술 또는 의료적 처치라 할 수 있는 것이므로 이 사건 약관에서 정한 수술에 해당되지 않는다.

3. 판단

가. 약관의 문언

이 사건 약관은 수술에 대해 병원 또는 의원의 의사에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(이하 ‘수술의 정의 조항’이라 한다)이라고 하고, 여기에는 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함되며 다만 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 제외(이하 ‘흡인 등 제외 조항’이라 한다)하고 있다.

나. 판례의 입장

법원은 갑상선 결절의 치료를 위해 받은 고주파 열치료술에 대해 ‘갑상선에 있던 결절을 태워 없어지게 함으로써 결절을 제거하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고, 보험계약에서 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로 보이지 않아 생체에 적제 조작을 가한 경우에 해당’한다고 하였으며, 선천성 질환인 이소성몽고반점에 대한 레이저 치료에 대하여는 ‘선택적 광열분해 원리에 의해 색소에 선택적으로 흡수된 빛에너지가 열에너지로 전환하여 해당 목표물만이 열에 의해 파괴되어 제거되는 것으로 의료기구를 사용하여 피부 표면을 절개하지 않고 병소 등 비정상적인 신체 부위를 선택적으로 제거하는 것으로 볼 수 있고, 이는 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 포함한다’고 판단하였으며, 레이저 또는 고주파전류를 가하여 자궁근종 조직을 응고시켜 근종을 괴사시키는 자궁근종 용해술, 저온물질(액체질소나 이산화탄소결정체)을 이용하여 병터조직을 파괴하거나 면역 염증반응을 유발하여 치료하는 티눈에 대한 냉동응고술에 대해도 약관상 수술에 해당한다고 보았다.

한편 법원은 요추천자 항암제 주입술은 ‘절단, 적제와 같이 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외되는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 더 유사’하다고 보아 수술에서 제외하는 것으로 판단하였고, 당뇨망막병증으로 인한 범망막 레이저 광응고술은 ‘레이저를 통해 신생혈관을 응고시키는 것으로 그 방법에 있어 신경차단과 유사’한 점 등을 들어 수술에 해당하지 않는다고 보았다.

다. 소결

살피건대, 기존의 외과적 수술 내지 전통적 관혈(觀血) 수술은 통상적으로 생체에 대한 침습(侵襲)과 환부에 대한 절단, 절제가 수반되었으므로 이 사건 약관은 수술의 정의 조항에서 ‘절단, 절제’를 수술의 대표적인 행위로 적시하고 이에 덧붙여 ‘절단, 절제 등 조작’이라고 포괄적으로 그 범위를 넓혀 이와 유사한 의료행위까지 수술로 인정하고 있는 것으로 보인다. 뿐만 아니라 이 사건 약관은 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술 영역의 확대를 예정하고 신의료기술평가위원회 등에서 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술에 포함하고 있다. 다만 동시에 이 사건 약관은 흡인, 천자 등 조치와 신경차단은 수술의 범위에서 제외되고 있다.

따라서 이 사건 약관에서 정의한 수술인지 여부는, 외형적인 행위인 ‘절단, 절제’ 또는 ‘흡인, 천자, 신경차단’을 수술의 본질적·결정적인 요소라고 보아 형식적으로 이의 존부만 살필 것이 아니라, 문제되는 치료행위의 실질적 내용을 살펴 절단, 절제와 유사 내지 상응하는 조작인지 혹은 흡인, 천자, 신경차단과 유사 내지 상응하는 조치인지를 판단할 필요가 있다. 이를 위해서는 상해의 부위·정도 내지 특성뿐 아니라 이에 대한 치료행위의 수단·절차·양태 및 이로 인한 신체에 대한 침습 정도나 위험, 전체적인 치료과정에서 의학계에서 갖는 의미 등을 종합적으로 함께 고려하여 개별적·구체적으로 이 사건 판단되어야 할 것이다.

라. 이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)의 경우

열상 등을 동반한 외상의 치료를 위한 창상봉합술(변연절제 포함)은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 행위이다. 이러한 외상 봉합 과정에서의 변연절제술은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직이 제거되지 않고 남아있으면 감염 등의 합병증이 발생하거나 봉합이 지연되어 생체 조직이 불가피하게 손상될 수 있어 시행되는 중요한 치료단계이다. 즉 창상봉합술(변연절제 포함)은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사된 조직이 완전히 제거되어 생체조직이 노출되었다는 증거로서 남은 조직에서 출혈을 확인하므로 그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당되고, 이후 상처를 봉합하는 행위로 이는 의학을 전공하고 훈련을 받은 면허자인 의사가 필요하다고 인정하여 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 대해 시행하는 치료 방법이다. 따라서 창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염·손상된 조직을 제거하는 행위와 상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로 이 사건 약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당된다.

한편 건강보험심사평가원은 신청인에 대해 부여된 보험청구코드(SC022)에 대해서 ‘창상봉합술(안면과 경부 이외, 변연절제포함, 제1범위, 길이 2.5cm이상~5.0cm 미만)’으로 분류하고, 실시 방법으로 ‘조직을 수술용 가위로 제거’, ‘피하층, 피부 등을 층별로 봉합을 시행’한다고 기술하고 있는 바 이는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식이나 신경차단과 유사한 행위가 아니어서 이 사건 흡인 등 제외조항의 조치에 해당된다고 보이지도 않는다.

4. 결론

이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)은 2019.4. 신청인이 톱질을 하다 손목 및 손의 상세불명 부분에 약 2.5cm 내지 5.0cm의 열린 상처를 입자 이에 대한 치료 과정에서 시행된 것인바, 이에 대해 신청인을 치료한 의사는 2019.6.14. 발급한 진단서에서 ‘상기환자는.. 변연절제술, 일차봉합술을 시행받았다’고 기재하고 있고, 신청인이 치료 받은 병원이 2019.5.24. 발급한 진료비 세부산정내역에서는 ‘수술료’ 항목에서 건강보험심사평가원 코드 ‘SC022’, 명칭은 ‘변연절제술 2.5cm~5cm 미만’로 기재하고 있음을 확인할 수 있다. 이와 같은 신청인의 상처에 대한 창상봉합술(변연절제 포함)은 상처의 죽거나 오염·손상된 조직을 절단, 절제를 통해 제거함으로서 상처의 감염 등 합병증을 방지하고 상처의 봉합을 촉진시킨 후 상처를 봉합한다는 점에서 의사가 직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 대한 절단, 절제 등 조작에 해당되며 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 유사하거나 신경차단과 유사한 행위라고 보기에는 어렵다고 보인다.

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인의 상처에 대한 이 사건 창상봉합술(변연절제 포함)은 이 사건 약관상 수술에 해당한다고 할 것이므로, 피신청인은 신청인에 대하여 이 사건 약관상 상해수술비를 지급할 책임이 있다.

<붙임>

이 사건 보험약관

제1조(“수술”의 정의 및 장소) 󰊱 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라합니다)에 의하여 “상해”의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 제외합니다.

󰊲 (생략)

제2조(보험금의 지급사유) 󰊱 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 상해수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

[스칼렛]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DLyN/540

[스칼렛]

창상봉합술(변연절제 포함)이 상해수술비에서의 수술에 해당되는지 여부