증가하는 것
① vital capacity : 100-200 mL정도 증가
② inspiratory capacity : 300 mL정도 증가
③ tidal volume :500에서 700 mL로 증가 (480-680)
④ minute ventilation : 40% 정도 증가
감소하는 것
① expiratory reserve volume : 1300에서 1100 정도로 감소
② residual volume : 1500 -> 1200
③ functional residual capacity : = expiratory reserve volume + residual volume = 500 mL감소
결과적으로 호흡이 깊어지는 것에 의해 ventilation이 증가한다고 결론지을 수 있다. (not more frequent breathing)
ABGA 변화
① PaO2 : 아주 약간 감소
② PaCO2 : 28 mmHg (10정도 감소, 40정도면 CO2 retention 시사)
③ pH : 7.45정도로 약간 alkalotic
④ bicarbonate : 20 mEq/L정도로 떨어짐
임신시의 기본개념
① 임신시에는 pneumonia에 의한 ventilatory capacity의 loss를 비임신시에 비해 잘 견디지 못하며, 특히 fetus는 hypoxemia and acidosis를 견디지 못하여 midpregnancy이후에는 preterm labor가 잘 발생한다.
② pneumonia가 의심될 때는 언제라도 chest Ap/lat을 촬영해서 확인해야 한다.
③ influenza virus는 congenital malformation을 일으킨다는 확실한 증거가 없으나, varicella pneumonia의 경우는 20주 이전에 발생하면 congenital malformation을 유발한다. (chorioretinitis, cerebral cortical atrophy, hydronephrosis, leg defect)
원인균
① bacterial pneumonia
a) S. pneumoniae :가장 흔한 (2/3) 원인이며, 평소에는 normal resident flora이나 viral infection, smoking등에 의해 virulence를 획득하게 되어 colonization이 발생한다.
b) Mycoplasma pneumoniae
c) Chlamydia pneumoniae
d) Legionella pneumophilia
* risk factor : viral infection, smoking, binge drinking, chronic bronchitis
② viral pneumonia
a) influenza A, B (RNA virus) : A가 more serious
b) varicella-zoster virus (DNA virus) : chicken pox의 가장 심각한 complication중 하나이면 약 20%에서 발생
③ aspiration pneumonia : 마취나 eclampsia 치료시 gastric content aspiration에 의해 chemical pneumonitis발생
④ fungal and parasitic pneumonia : AIDS환자 등 immunocompromised patient에서 발생
a) Pneumocystis carinii : mc infection with AIDS
b) coccidiodomycosis : 임신시 더 흔하고 더 severe하다.
c) histoplasmosis, blastomycosis :임신시 더 흔하거나, 더 심각하지는 않다.
diagnosis
① chest x-ray
② sputum gram stain
③ serologic test
treatment
① bacterial pneumonia
a) erythromycin : 500-1000 mg/6hr ( pneumococci, mycoplasma)
b) clairthromycin, azithromycin
c) cefotaxime, ceftrizoxime, cefuroxime for staphylococci, H. pneumonia
② influenza pneumonia
a) amantadine 200 mg/d : 증상발현 후 48시간 이내에 투여하면 증상이 완화된다.
③ varicella pneumonia
a) iv acyclovir 5-15 mg/kg/8hr
④ pneumocystis carinii : bactrim (C), pentamidine (C)
⑤ fungal pneumonia : amphotericin (B), ketoconazole (C)
prophylaxis
① indication of pneumococcal vaccination
a) immunocompromised
b) diabetes, renal cardiac, pulmonary disease를 가진 pregnant women
② influenza virus vaccination
a) diabetes, heart disease등의 chronic underlying medical disease를 가진 임산부 (vaccine은 teratogenic하지 않다.)
b) high-risk patient와 접촉할 수 있는 health-care worker인 임산부
* nonvaccinated exposed women에서는 amantadine을 예방적으로 사용한다.
③ VZIG (varicella-zoster immunoglobulin)
a) immunocompromised 환자가 exposure된 경우 : 그러나 80-90%에서 immunity가 있기 때문에 주기 전에 가능하면 Ab test를 시행해야 한다.
b) 노출 후 96시간 이내에 투여해야 한다.
c) attenuated live-vaccine (varivax)를 이용할 경우는 임산부에서는 contraindication이다.
임신시 예후
① bacterial pneumonia : 비교적 예후는 좋다. 그러나 preterm labor and perinatal death는 다소 증가한다.
원인 : reversible airway obstruction
① primary mediator : histamine
② secondary mediator : PG, thromboxane, leukotriene
clinical stage : 매우 다양하다. 심해질수록 FEV1가 severity를 예측할 수 있는 single best measurement이다. stage PO2 PCO2 pH FEV1(% predicted)
mild respir alkalosis normal ↓ ↑ 65-80
respiratory alkalosis ↓ ↓ ↑ 50-64
danger zone ↓ normal normal 35-49
respiratory acidosis (가장 심한 형태) ↓ ↑ ↓ <35
임신이 asthma에 미치는 영향 : 일정하지는 않으나 임신중에 악화를 경험하게 되는 경우는 약 1/3정도이다. vaginal delivery에 비해 C/S을 한 후에 exacerbation risk가 18배나 높다.
asthma가 임신에 미치는 영향 ; increased incidence of
① preterm labor
② low birthweight
③ perinatal mortality
④ preeclampsia : 2.5배 증가
* maternal death는 status asthmathicus시 발생할 수 있다.
fetal effect : fetus는 더욱 민감하여 maternal oxygenation이 저하되지 않더라도 maternal alkalosis만으로는 fetal hypoxemia가 유발된다. (uterine flow 감소 + venous return 감소 + alkalosis로 인한 oxyhemoglobin dissociation curve의 left shift) 그러므로 fetal response monitoring이 maternal compromise를 시사하는 indicator가 될 수 있다.
clinical evaluation
① clinical examination : inaccurate
② ABGA
③ PFT : FEVI이 가장 sensitive predictive marker- 1L 미만이거나, 20% 미만일 때는 예후가 나쁘다.
chronic asthma management
① pulmonary function and fetal well-being에 대한 objective assessment : 환자는 하루에 두 번씩 peak expiratory flow rate를 측정하도록 한다.
② environmental precipitating factor를 피하거나 조절
③ pharmacologic therapy
a) inhaled corticosteroids : S/E가 없어 선호됨
b) β-adrenergic agonist
c) cromolyn sodium
d) theophylline, aminophylline : steroid + β-adrenergic agonist로 치료가 잘 되지 않을 때 추가로 사용
④ patient education
acute asthma management
① hospitalization
② iv hydration : pulmonary secretion제거를 돕는다.
③ O2 : PO2가 60이상이 되도록 유지
④ baseline PFT
⑤ continuous pulse oxymetry and electronic fetal monitoring
⑥ β-adrenergic agonist : epi, isoproterenol, terbutaline, albuterol
⑦ corticosteroid :onset이 늦기 때문에 β-adrenergic agonist와 함께 시작해야 한다.
intrapartum management
① 이전에 해오던 medication이 있으면 labor 중에도 지속한다. 4주 이내에 systemic steroid therapy를 받은 적이 있으면 stress-dose corticosteroid를 써야 한다. (100 mg hydrocortisone iv q 8hr)
② 입원시 peak expiratory flow rate를 측정하고 이후 증상이 발생하면 F/U한다.
③ pain control : epidural 이 가장 ideal하며, narcotics를 쓸 경우는 demerol or morphine보다는 histamine을 release하지 않는 fentanyl이 더 좋다.
④ C/S시에도 conduction analgesia가 GA 보다 바람직하다.
⑤ postpartum bleeding이 있을 때 uterotonics로써 PGF-series and ergonovine은 bronchospasm을 일으킬 수 있으므로 사용하면 안되며, 대신에 PGE2 or 다른 uterotonics를 사용한다.
4. pulmonary thromboembolism을 일으키는 deep vein thrombosis의 risk factor를 열거하시오.
stasis : postpartum시 early ambulation을 강조하면서 postpartum DVT는 매우 많이 감소하였고, 반면에 antepartum DVT가 점차 증가하고 있다.
oral contraceptives before conception
임신시 장시간 앉아있는 있을 하는 여성
isolated protein deficiencies : hereditary deficiency
① deficiency of antithrombin III
② deficiency of protein C
③ deficiency of protein S
④ deficiency of plasminogen
⑤ activated protein C resistance : factor V gene defect
* superficial venous thrombosis의 경우는 pulmonary thromboembolism을 일으키지는 않으며 analgesics, elastic stocking, rest 등을 이용하여 conservative하게 치료하면 된다.
a) degree of occlusion
b) intensity of inflammatory response
② classical puerperal thrombophlebitis (=phlegmasia alba dolens = milk legs) : abrupt severe pain and edema of lower leg or thigh (Lt>Rt)
③ calf pain : delivery시 strain이나 contusion에 의해서 발생할 수 있으므로 혼동하지 않도록 주의해야 한다.
④ reflex arterial spasm으로 인한 pale cool extremity with diminished pulsations
진단
① venography : standard method 이지만 그 자체가 thrombosis를 유발할 수 있기 때문에 최근에는 noninvasive method가 각광
② impedance plethysmography : venography를 대신해서 많이 쓰이며, 특히above- knee thromboses에 sensitive하다. 의심이 되면서 negative 인 경우는 serial examination이 필요하다.
③ Real-time B-mode ultrasonography : venous compressibility를 측정하는 것으로 plethysmography보다도 더 sensitive한 방법이다.
④ real-time USG with duplex or color doppler : L/E에는 매우 유용하나, pelvic vein thrombosis에서의 유용성은 아직 확실하지 않다. (그러나 대부분의 임신시 thrombosis는 iliac vein origin이다.)
⑤ MRI : sensitivity가 100%에 가깝다.
⑥ CT
symptoms and signs
① 증상 : chest pain, shortness of breath, air hunger, tachypnea, obvious apprehension
a) breathlessness가 가장 reliable symptom이며 가장 consistent finding은 tachycardia이다.
b) classical triad of massive embolism (20%) : hemoptysis, pleuritic chest pain, dyspnea
② accentuated pulmonic sound, friction rub, rales
③ EKG : RAD외에는 특별한 것이 없다.
④ chest x-ray and ABGA: normal
⑤ ventilation-perfusion scan (P1115)
a) perfusion scan은 pneumonia, local bronchospasm에서도 defect로 나타날 수 있다.
b) 그러나 정확도가 떨어지기 때문에 사실 perfusion abnormality가 있는 경우는 대부분에서 angiography를 시행하게 된다.
c) high probability인 경우에는 embolism이 있는 경우가 대부분이나, embolism이 있는 환자에서 high probability가 나오는 경우가 많지 않고, 정상이라고 판정되더라도 4% 정도에서는 embolism으로 진단되기도 하여 정확도가 많이 미진한 형편
d) L/E DVT를 진단하기 위한 방법이 보완되기도 하지만 사실 pulmonary embolism 절반 이상이 pelvic vein origin이기 때문에 leg vein에 대한 검사를 제한될 수밖에 없다.
진단시 판정방법
① 우선적으로 chest x-ray를 시행하여 다른 진단을 내릴 수 없으면, ventilation-perfusion scan을 시행한다.
② lung scan상 완전히 정상으로 나오면 embolism의 가능성이 사실 적다고 판정한다.
③ high probability가 나오고, chest x-ray상 이에 해당하는 lesion이 보이지 않으면 embolism에 합당하다고 판정하고 치료를 시작한다.
④ 진단이 불확실할 때는 pulmonary angiography를 시행한다.
DVT
① BR
② analgesics
③ heparin (warfarin을 동시에 시작하면 5일정도면 끊을 수 있다.)
a) 5000 U bolus + continuous infusion to total 24,000- 32,000 U/day
b) intermittent iv bolus 5000 U/4hr or 7500/6hr
c) subcut 10,000 U/8hr or 20,000 U/12hr
* aPTT를 1.5-2.5배로 맞춘다.
* 최근에는 low-molecular-weight heparin을 쓰기도 한다. 연구상으로는 placenta를 통과하지 않는 것으로 알려져 있다.
pulmonary embolism : 치료는 마찬가지이다. 가장 중요한 complication은 heparin의 지나친 사용으로 인한 hemorrhage이며, 또한 너무 약하게 사용하는 경우 thrombus extension or embolization이 문제라 되므로 이것이 매우 어려운 문제이다. 그러나 현재로서는 이를 정확히 예측할 수 있는 lab finding이 없는 형편이다.
long-term therapy : recurrence를 예방하기 위해
① duration : 3 months
② warfarin : PT를 1.5-1.8배로 유지
③ heparin : subcutaneous 7500-10000 U every 12hr without monitoring
그러나 임신만 아니라면 여러 가지 단점으로 인해 warfarin이 더 선호된다.
a) cost of heparin
b) problem of adminstration
c) osteoporosis
d) heparin-induced thrombocytopenia : < 5%
initial therapy : full heparinization by continuous iv infusion
urokinase : massive embolization에서 쓰이기도
이후 증상이 소실되면 임신 내내 low-dose heparin (5000 U 2-3회/day)을 사용하는 대부분 추천한다. 그러나 이러한 저용량은 hemorrhage의 위험은 낮추나 thrombosis recurrence를 완전히 예방하지를 못한다.
금기 약물
① aspirin등의 vit-K dependent coagulation factor inhibitor는 hemorrhage의 위험을 높이므로 금기증이다.
② warfarin : 8주 이전에는 teratogenic하고, fetal coagulation에 장애를 일으킬 수 있으며, second or third trimester에 사용한 경우도 CNS abnormality가 보고되어 있어, 임신중에는 사용하지 않는 것이 좋다.
heparin therapy가 curettage의 contraindication은 아니다.
delivery시 management
① heparin을 쓰는 경우 uncomplicated vaginal delivery에서는 bleeding이 증가하지 않는다고 하였으나, 반드시 그렇다고 말할 수는 없으며, complication이 생길지 여부도 예측하기 어렵기 때문에 일단은 labor and delivery중에는 heparin therapy를 중단하는 것이 바람직하다.
② heparin effect의 reverse가 필요할 경우는 protamine sulfate를 사용하는데 단 과량으로 사용하면 이 자체가 anticoagulation effect를 지니므로 조심해야 한다.
③ vena caval filters : suprarenal placement (Bird's nest filter)
a) 최근에 pulmonary embolism history가 있으면서 C/S을 시행해야 하는 경우
b) heparin therapy가 pelvic or leg로부터 발생한 pulmonary embolism의 재발 방지에 실패한 경우
c) embolism이 heparin을 쓰고 있는 중에도 발생한 경우
이전 임신시에 thromboembolism의 history가 있는 경우 : 이전 임신시 DVT or pulmonary embolism이 있었던 산모에게는 prophylactic heparin therapy가 추천된다. (5000 U 2-3회/day)
residents of long-term-care facilities, correctional institutions, mental institutions, nursing homes/facilities, and other long-term residental facilities
★ 12. 임신 중 tuberculosis의 screening방법과 판독기준을 설명하시오.
PPD를 5 unit intracutaneously application한다.
음성이면 더 이상의 evaluation은 필요하지 않다.
for very high risk patients- 5 mm이상이면 양성으로 간주한다.
① HIV positive
② abnormal chest X-ray
③ recent contact with an active case
for high risk patients - 10 mm이상이면 양성으로 간주한다.
① foreign born
② intravenous drug users with HIV (-)
③ low-income population
④ medical conditions that increase the risk for tuberculosis
no risk factors- 15 mm이상이면 양성으로 간주
: chest X-ray 상 정상이면 delivery까지는 치료를 시행하지 않고, 이후 1년간 isoniazid를 prophylactic treatment시행한다. (300 mg/day for 1 year)
*임신이 tuberculosis의 course에는 영향을 미치지는 않으나 진단을 어렵게 한다. 이유는 chest PA의 reading이 어렵다. (due to diaphragm elevation-> lung compression -> mask the extent of the lesion)
※ 그러나 우리 나라에서는 PPD는 의미가 없다. (거의 모두에서 양성이 나온다.)
tuberculin-test상 양성이 나오더라도 CPA가 정상이면 delivery까지는 치료하지 않는다.
분만 후 INH를 이용해 1년간 prophylaxis (nonpregnant tuberculin test (+) pt도 마찬가지 ) - postpartum 직후의 여성에서는 INH-induced hepatitis가 잘 생기기 때문에, 어떤 저자는 postpartum 3-6개월 후에 시행하라고 권장하기도 한다.
symptomatic pregnant women에서의 recommendation
① INH 5 mg/kg/day (maximum 300 mg) + pyridoxine 50 mg/day
② rifampin 10 mg/kg (maximum 600 mg) ( 참고 : oral contraceptive의 작용을 떨어뜨린다.)
③ EMB 5-25 mg/kg (maximum 2.5 gm)
을 최소한 9개월 이상 투여한다. *SM은 약 15%에서 congenital deafness를 일으키므로 금기이고, pyrazinamide도 안정성이 보장되어 있지 않아 위의 drug에 resistance를 나타내는 경우에만 사용하게 된다.
임신중에라도 delay하지 말고 치료해야 하는 경우
① recent convertor
② active infection에 노출된 경우
③ HIV seropositive patient