lacunar stroke 아담스 신경학

나에게 진정한 의료인의 지식을 얻게 해준 김동웅 교수님이 컨퍼런스를 시작했다. 첫 시작은 역시 stroke!! 중풍은 많은 내과적 질환, 뇌과학 이해의 집합체이다. 관점을 바꾸어 깊이 공부해볼만 하다.   panic bird....   - lacunar stroke는 고혈압과 죽상경화증이 함께 있는 상태와 매우 의미있는 상관관계가 있고, 당뇨는 좀 약하지만 상관관계가 있다. - 크기는 ct상 2-5cm정도의 뇌경색을 말함.   참고) 혈관 - 모든 혈관은 내피세포에 의해 영양을 공급받고, vasa vasorum의 손상에 의해 혈관내피가 손상되고 혈소판이 모여 피떡을 이루고 죽상경화가 되면서 stroke를 일으킨다.   - lacunar(열공성) 경색증 환자의 81%가 고혈압이 원인 - 열공상태의 원인은 대부분 큰 혈관이 아니라 아주 작은 가지들의 심한 죽상경화증.   Charcot-Bouchard 동맥류 - 작은 열공성 뇌경색은 위(false) 동맥류를 형성하여 뇌출혈을 일으키기도 한다.   호발부위 - 피각(putamen), 미상핵(caudate nuclei), 시상, 뇌교기저부, 내포(internal capsule), 백질(white matter) 순으로 발생한다.   편마비의 분류 1) pure motor hemiplegia 2) pure sensory hemiplegia - 측부시상이나 두정엽백질에서 뇌경색이 일어날때   뇌혈관질환의 주요 유형 - 혈전증, 색전증, 출혈로 구분하기도 한다.   죽상혈전성 뇌경색 - 고혈압과 죽상경화증은 다양한 방법으로 상호작용을 한다. - 죽상경화증은 큰 혈관의 탄성을 감소시킴으로써 고혈압    -> 신동맥의 죽상경화성 협착으로 신장의 허혈    -> renal angiotensin system이 혈액량 부족으로 인지    -> 고혈압 악화    -> 지속적인 고혈압은 특히 0.5mm 이하의 작은 혈관의 죽상경화증을 악화    -> 다양한 end artery에 질병을 일으킴.   고혈압 -> 혈관의 전체벽은 hyaline-lipid 물질로 채워지고 -> 이 부분이 약해져 작은 박리성 동맥류(charcot-bouchard 동맥류)를 형성 -> 뇌출혈, 작은 관통동맥의 혈전으로 열공성 뇌경색   뇌혈관 질환의 주요 유형과 빈도 1) 죽상경화증 혈전 - 32% 2) 색전증 - 32% 3) 열공경색 - 18% 4) 고혈압성 출혈 - 11% 5) 파열된 동맥류, 혈관기형 - 7% 6) 원인불명   - 죽종증은 청소년기부터 시작된다고 알려졌으나 중년기 이후에 증상이 나타나며, 고혈압, 고지혈증, 당뇨가 그 과정을 악화시킴   - 흡연은 HDL을 낮추고, 뇌혈류를 저하시킴으로써 중풍에 관여한다. - 대뇌죽상경화증이 잘 발생하는 가족력이 있다.   죽상반이 잘 생기는 부위 - 뇌혈관의 분지점이나 곡선을 이루는 곳에서 잘 호발하는데, 내경동맥이 총경동맥에서 기시하는 부위, 척추동맥의 목부위, 척추동맥이 기저동맥을 합쳐지는 부위, 중대뇌동맥의 간상부, 주요분지부위, 후대뇌동맥이 중뇌를 감싸고 도는 부위, 전대뇌동맥이 뇌량을 감는 부위   - 뇌혈관 그림 추가 필요   - 죽상경화증은 발생후 20-30년 이상 서서히 자라서 혈전성으로 인한 증상이 나타나며, 죽상반은 혈관을 좁혀서 협착을 이루지만 완전폐쇄는 부가된 혈전증(고혈압, 당뇨, 고지혈증)에 의해 발생한다. - 죽상경화증 병변은 음식과 약물조절로 어느정도 소실될 수있다.   - 경화된 혈관의 변성이나 혈관벽의 출혈(Vasa vasorum의 파혈로 인함)은 내피세포에 손상을 주어서 혈소판이나 섬유소가 그곳에 부착하게 되며 부서지기 쉬운 피떡을 형성하거나 crystalline cholesterol 색전이 구경내로 스며나오면서 혈관내막 아래 부위에 죽상이 딱지처럼 침착되어 작은 말초혈관을 폐쇄한다.   임상양상 - 환자의 75%에서 조그만 증상이나 국소적인 신경장애를 보이는 한번 이상의 일과성 발작이 뇌졸중의 주된 신경학적 결손이 발생하기 전에 선행됨 - 이러한 전구발작은 뇌혈전증의 진단을 내리는데 있어서 중요하다.   - 경동맥이나 중대뇌동맥 질환시 일과성 경고발작으로 단안성 맹(monocular blindness), 편마비, 감가소실, 말과 언어의 장애, 착란 등 - 척추뇌저동맥계에서의 전구증상으로는 어지럼증, 복시, 무감각, 한쪽 혹은 양쪽 시야의 결손, 구음장애 등   - 이러한 증상은 수분에서 수시간 지속되는데, 대부분 10분 미만이고 수시간 지속되는 되는 경우는 대개 색전증에 의한다.   - 우리는 양측성 경동맥협착이나 폐쇄가 있는 환자에서 여러번 에피소우드식 현상을 보아왔다. 이러한 현상은 대뇌혈전증에 의한 것임을 시사하며 그것들의 시간적 분산은 혈전증이 진행됨을 반영한다. 이러한 간헐적인 증상은 처음부터 끝까지 혈전성 과정의 특징임을 보여준다.   - 혈전성 뇌졸중의 흔한 특징은 수면시에 발생한다는 것이다.   검사소견 - ct와 mri의 장단점 비교 - ct는 출혈진단에 좋고, - mri는 출혈의 시간측정, 급성 뇌경색에 우월하다. - mri로 진단되지 않는 20%의 초기 뇌경색이 있는데 주의해야 한다.   경과 및 예후 - 확신을 가지고 초기에 병의 경과를 판단할 수 있는 방법은 없다. 오늘의 경미한 환자가 내일 심한 편마비가 될 수 있고, 초기에 경미해보이는 환자라도 진행성 혈전증을 꼭 염두에 두어야 한다.   - 다음의 몇가지 요인들이 혈전증의 즉각적 예후에 영향을 미친다. - 매우 큰 범위의 경색시 경색조직의 부종으로 뇌구조물이동, 천막탈출이 발생하여 사망에 이를 수 있다. - 혼수상태의 환자는 기도유지, 뇌부종조절, 흡인성 폐렴, 수액과 전해질 균형유지 등에 달려있다. - 호흡기나 비뇨기계 감염은 항상 위험한데, 감염이 되면 체온이 상승하고 환자상태는 급속도로 나빠진다. - 유럽에서 많은 연구가 되었는데, thalamus, hypothalamus, MCA, brain stem부위의 뇌경색은 체온조절중추 이상으로 뇌경색발생후 체온이 상승한다. 체온이 상승하면 예후는 불량하다. 반드시 체온을 정상으로 조절해야 한다.   - 작은 혈전성 경색증에서는 사망율이 3-6%이며, 그중 상당부분은 심근경색에 의한다.   - 예후를 보여주는 가장 중요한 것은 "회복시작 시간'이다. 회복시작이 느리면 느릴수록 예후는 불량하다.   - 수주내에 호전되지 않는 반맹은 대개 영구적으로 지속된다. - 연수경색으로 인한 연하장애는 4-8주까지 지속되지만 거의 모든 예에서 정상으로 돌아온다. 실어증, 구음장애, 소뇌실조증, 보행은 1년 이상에 걸쳐 회복되나 6개월후에도 남아있는 운동과 언어장애는 영구적이다.   - 뇌줄중 후 마비된 근육은 첫 수일내지 수주동안 이완상태인데 서서히 근육강직이 발생되면서 건반사는 항진되고 팔은 굴곡되고 내전되고 다리는 신전된다. 근육경직이 서서히 진행되는 경우에는 결국 심한 강직으로 진행되고, 초기에 빨리 경직되어 서서히 풀리는 경우에는 심한 강직은 호전된다.   - 배변이나 방광조절은 대개 돌아오고 괄약근 장애가 지속되는 경우는 많지는 않다.   - 물리치료는 근위축과 구축을 막기위해 가능한 빨리 시작해주어야 하고, 때로 어깨의 통증과 손의 뼈 위축 및 통증이 함께 있을때 shoulder-hand syndrome라고 한다.   - 반복되는 경련발작은 색전증에 의한 뇌경색에서 더 흔하며 항간질약에 잘 반응한다.   - 많은 환자들이 피곤함과 우울감을 호소하는데, 왼쪽 전두엽 경색 후 특히 심하다. 이런 증상에 대한 설명은 불확실하고 반응성 우울증이라고 하는 사람도 있다. 드물게 몇몇 환자에서 뇌졸중 후 심한 행동장애가 나타나고, 정신이상이 생기지만 편집경향, 착란, 울화, 완고, 투정 등은 비교적 흔하게 나타난다.   - 대한민국 100명의 치매환자 중 75%는 혈관성 치매다.   일과성 허혈발작 - 일과성 허혈발작 후의 뇌경색 중 20%는 첫 발작후 한달이내에 발생하며 50%는 1년이내에 발생한다. - 일과성 허혈발작은 뇌혈관의 경축이나 일시적인 전신혈압강하와 관련된 두개내 혈류량의 감소로 생각되나 어느기전도 정립되어 있지는 않다.   -  매번 다른 양상으로 여러번 발생시에 색전증을 의미하나 2분내지 10분 이내의 짧고, 매번 같은 양상의 일과성 허혈발작은 죽상동맥경화성 혈전증을 의미한다.   일과성 허혈발작의 감별진단 - 저혈당, 간질, 경련발작, 편두통, 일과성 전기억장애 등과 감별하여야 한다.   죽종성 혈전성 뇌경색과 일과성 허혈발작의 치료 - 치료의 4단계는 급성기 치료, 순환회복과 병리적 과정의 중단, 물리요법 및 재활치료, 뇌졸중 예방법과 혈관질환 진행의 방지   급성기 치료 순환회복과 병리적 과정의 중단 - 가능한한 초기에 혈전을 진단하고 가능한 방법으로 큰 재앙을 피해야 한다. - ischemic penumbra는 비가역적으로 손상되지 않았고, 혈류를 증진시켜주는 경우 가역적으로 회복되는 것을 말하는데, 이의 치료가 가장 중요하다.   혈전용해제 - tissueplasminogen activator를 정맥주입하면 plasminogen을 plasmin으로 바꾸며, plasmin은 섬유소(fibrin), 섬유소원(fibrinogen)과 다른 응고단백들을 가수분해시키는 단백성 효소로 작용한다. - 즉 플라스민이 혈전을 용해시키는 작용을 한다.   - uk를 100명 사용하면 30%에 효과, 나머지는 효과 없다. 출혈율은 5%내외이다. - uk반감기는 3분 - 대개 25만, 50만단위를 투여하는데..    NS 1리터에 50만단위 mix해서 12시간 투여    반응을 보이면 50만단위를 한번더 12시간에 걸쳐 투여   - 급격하게 마비되어 weakness가 뚝 떨어진 경우에는 사용해도 효과 없다. - 당뇨가 있는 경우, progress가 서서히 진행되는 경우에 사용하면 짱..   uk사용 금기 1) 고혈압(수축기 혈압 180mmHg이상일때) 2) massive 뇌경색 3) brain stem 뇌경색 - 미세출혈에도 사망 4) 78세이상의 old age 5) 위궤양, 최근 수술력 6) 눈에 상처를 입은 경우(백내장 수술 포함)   뇌부종과 뇌압상승의 치료 1) 혈관에 삼투압(만니톨)을 올려 brain의 물을 혈관으로 끌어들여 소변으로 나오게 하는 방법 - 만니톨은 반감기 2-3시간(글리프롤은 반감기 5-6시간) - 450cc bolus로 주고 dose를 유지 150cc를 6시간마다 하루 4회 - 5일이 되면 brain swelling이 빠지기 시작하므로 tapering시작한다. - 100cc를 주고 8시간 -> 10시간 -> 12시간으로.. - 갑자기 끊으면 rebound되어 부종이 심해지므로 주의   2) hyperventilation(과호흡)으로 두뇌의 vessel용적을 줄어들게 한다 3) 강력한 안정제 투여 4) steroid를 강력하게 투여(효과에 논란이 많다) - dexametasone 1앰플을 6시간마다 투여 - 1주일 이상 사용하면 호르몬 축이 무너지므로 주의   항응고제 - 와파린과 헤파린 - 심방세동을 제외하고 장기간의 사용은 출혈 위험성이 있으므로 혈전성 경색 예방효과는 경색재발의 효과와 상쇄된다.   - 헤파린은 aptt로 그 항응고상태를 측정하고, 와파린은 pt로 측정한다. - 헤파린의 반감기는 1-2시간이고, 와파린의 반감기는 ???   - 와파린의 작용시간은 48시간이므로 헤파린 tapering 3일전에 와파린투여는 시작한다. - 와파린은 vit k dependent....   - 해파린의 해독제는 프로타민설파제이고 와파린의 해독제는 vit k를 대량으로 투여하는 것이다. vit k를 주사로 투여할때 anaphylatic shock가 있으므로 주의한다.   헤파린 투여 - 처음에 bolus로 100단위/kg을 주입하고, 시간당 1000단위를 지속적으로 점적하여 aptt에 따라서 조정한다. - ptt가 헤파린 사용전 ptt의 2.5배 이상이 되면 어떤 장기에서라도 출혈이 있을 수 있으므로 주의.   - 와파린치료는 일일 10mg으로 시작하여 수치를 규칙적으로 측정함으로써 pt가 15-17초 대로 또는 INR(international normalized ratio)이 2-3사이가 되도록 용량을 맞추고 규칙적으로 농도를 측정해야 한다.   항혈소판제 - 아스피린이 가장 효과적이고 반감기는 1주일이다.