스크랩 심부정맥 혈전증 Deep vein thrombosis

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심부정맥 혈전증

질환정보	[한글명] 심부정맥 혈전증 [영문명] Deep vein thrombosis

제목

정맥 혈전증(Venous thromboembolism, VTE)

출처

응급의학과

저자

최종수정

2007-12-28

입력

2005-06-16

 개요

       심부정맥 혈전증, 폐혈전 색전증, 표재정맥 혈전증, 만성 정맥부전의 양상을 지니는 질환의 모임

       모든 DVT는 그 정도에 차이는 있지만 항상 색전증을 동반

       폐색전증 발생 빈도나 중증도는 DVT 증세의 유무와는 상관없다.

       VTE는 임상적 판단만으로는 배제할 수 없으며 반드시 특별한 진단적 검사들이 시행한다.

       질병발생 당시 진단하지 못해 24시간 동안 항응고제의 사용이 늦어지면 색전증의 재발 위험이 4%에서 23%로
        증가하며, 1년 내에 사망할 위험이 5배나 증가한다.

병원내 DVT 발병상황	발병률
예방적 처치없이 골반골절의 수술	70 %까지
예방적 처치없이 일주일간 침상에 누워 치료	15 %까지
내과계 중환자실 환자	30 %까지
폐질환, AMI, CVA 환자	20~50 %까지

    병태생리

       심부정맥 혈전증

발생위치는 사망률이나 합병증의 위험과 무관
자연적 항응고제(antithrombin III, protein C, protein S)는 혈전생성과 심한 혈관내 응고의 발생을 방지
Plasmin은 혈전을 용해. urokinase는 신장세포에서 생성되어, t-PA는 혈관 내피에서 생성
t-PA는 정맥혈류 저류, 혈관벽 손상, 운동, thrombin 등으로 유리되며, 대부분 작용은 혈전의 표면에 국한

       혈전정맥염(Thrombophlebitis)

표재성 혈전정맥염은 치료하면 양호한 예후를 보이지만 심부 혈전정맥염은 이환율과 사망률이 높다.
심부정맥과 표재정맥사이에는 수 백개의 관통정맥이 존재. 표재정맥에 형성된 혈전이 심부로 쉽게 파급
표재성 혈전정맥염 환자의 1/5에서 증상발현 당시에 DVT를 동반
표재성 혈전정맥염 환자의 10%에서 PTE가 발생되며, 이들 중 20%는 사망

       색전증

대부분의 하지 DVT는 장딴지 혈관에서 발생
대퇴정맥(femoral vein), 오금정맥(popliteal vein)의 DVT : 60~80%에서 PTE 발생
원위부 DVT만으로도 PTE은 발생 가능.
회장대퇴부(ileofemoral) 심부정맥의 DVT는 대부분에서 색전증 유발
장딴지에서 허벅지로 혈전증이 진행될수록 색전증의 위험이 증가
치명적인 PTE의 원인으로 상부정맥(대정맥, 경정맥, 쇄골하정맥, 무명정맥)이 8% 차지

       비혈전성 폐색전증

양수, 지방, 공기 등으로 폐혈관 폐쇄 가능. 혈전용해제는 효과가 없고 보존적 치료

       양수 색전증

주로 분만 1기말에 발생. 80% 이상의 치사율
유산이나 분만직후에 발생가능. 자궁 내용물을 비우고 DIC 위험이 높아 FFP, 혈소판, 동결침전제제 사용

       지방 색전증

장골 골절 후(특히 경골, 대퇴골 골절과 연관이 높다)
가래, 소변, 혈액 내의 fat globule은 지방색전증의 진단에 필수적이지 않다.
지방 색전증은 폐순환계를 지나 전신 혈액순환계로 파급. 결국 모든 장기에 색전증이 발생가능
중추신경계 순환계가 특히 잘 침범. 두통-> coma, 급성호흡곤란 증후군, 혈소판 감소증 등등. 흉부, 액와부, 목, 결막 등에 점상출혈

       폐공기 색전증

주로 의원성, 수중 호흡보조기구, air-powered 수술용 기구, 치과용 드릴과 톱
orogenital sex로 vaginal insufflation-> 정맥 공기색전증. 동맥: 뇌혈류 장애, coma.
대부분 임신 중에 발생. 순환계 허탈, 산모와 태아의 높은 사망률.
전흉부에서 크고, 기계적인 심잡음. 심초음파상 air bubble이 보일 수 있다.
우심실/폐동맥 혈류를 막을 정도의 공기(air lock) : 5ml/kg. 20ml의 공기만으로도 순환계 허탈유발 가능
air lock 형성 예방: left lateral position으로 공기가 우심방 내에 머무르게 한다.
Swan-Ganz 등으로 공기 흡입. 응급 개흉술이나 심장내 직접적인 needle aspiration. 고압산소 치료.

       기타

Bile emboli, tumor emboli, Bone marrow embolism

정맥, 폐 혈전 색전의 위험인자
후천성면역결핍 (lupus anticoagulant)  심근경색  Antithrombin III 결핍  Behcet’s disease  A형 혈액형  화상  카테터 (indwelling venous infusion catheters)  항암화학요법  울혈성 심부전  약물 남용 (IV drugs)  Drug-induced lupus anticoagulant  DVT 기왕력  Estrogen  Fibrinogen abnormality  골절  용혈성 빈혈  Heparin-associated thrombocytopenia  Homocysteinuria  Hyperlipidemias  Immobilization  염증성 대장 질환  종양	비만  노인  피임약  PE 기왕력  Phenothiazines  Plasminogen abnormality  Plasminogen activator abnormality  Polycythemia  시술 후  분만 후 시기  임신  Protein C deficiency  Protein S deficiency  activated protein C에 저항  SLE (lupus)  표재성 혈관염  외상  정맥류  정맥촬영술  Venous pacemakers  정맥 저류  Warfarin (first few days of therapy)

 임상양상

    정맥 혈전증

       전형적인 증상과 징후를 보여도 임상적 진단은 부정확

       압통, 발적, 부종, 촉진되는 cord는 혈전정맥염을 입증하는 충분한 증거가 못되며, 이들이 없다고 배제 못함

       Homans’ sign

발목 관절의 수동적인 dorsiflexion으로 통증 유발. 진단에 양성/음성적 가치를 지니지 못함. DVT는 비폐쇄성이며, 증상이 없거나 모호한 증상 호소: 진단의 필요성을 느끼지 못하는 경우가 많다.

       전형적 소견을 보이는 환자들의 50%에서 DVT 발견. 50% 이상의 DVT 환자에서 전형적인 소견이 없다.

       진단적 검사가 DVT의 진단에 필수

    Phlegmasia Dolens

       불완전한 정맥의 폐쇄

맥박은 정상. 푸른빛(혹은 보라색)으로 울혈된 사지.

       표재정맥과 심부정맥 모두의 심한 폐쇄는 동맥 폐쇄와 유사(창백(alba), 통증, 부종, 맥박이 없는 사지)

       정맥혈류가 신속히 유지되지 못할 경우 주로 절단이 필요

    Mondor’s Disease

       가슴에서 겨드랑이까지 존재하는 피하 정맥의 정맥혈전염

       통증 호소. 피부 형태가 일그러지고 주름지고 단단해진 유방의 사분면을 보임.

    Venous Insufficiency

       다리가 화끈거리고 붓고 쑤시며 쉽게 피로해지는 증상

       부종, 창백, 국소 압통, 피부색소 변성, stasis dermatitis, lipodermatosclerosis, atrophie blanche, 만성적으로
        지속되는 하지 궤양 등의 소견

       동맥공급 부족, 정맥 폐쇄의 증상과는 달리 보행 시 호전

       보온으로 증상이 악화되며, 냉각 시 증상이 가라앉는다.

       하지거상, 압박 스타킹으로 증상을 없애거나 예방

    정맥류 출혈

       하지 정맥류에서의 출혈은 흔하며 종종 치명적

       일시적인 출혈조절 방법으로 출혈중인 정맥을 봉합하는 방법이 있으나 상처치유 지연, 조기재발을 조장

       확장된 얇은 벽의 혈관은 혈관 전문의에게 추후 치료에 관한 의뢰

    Paradoxical Embolism

       정맥내 색전이 심장 난원공이나 다른 심장내 단락이나 결손부위를 경유해 전신 순환계로 파급되는 경우

       난원공: 성인에서 27% 정도로 존재한다.

       장딴지 정맥의 DVT는 난원공을 경유, 말초 동맥색전의 63%를 차지하며 뇌경색의 중요한 원인이 된다.

 진단

   duplex US, 정맥혈관촬영, CT, MRI로 DVT 확인

    DVT

정맥 촬영술, B-mode US, MR angio, CT venography로 심부정맥의 형태와 내용

       정맥 촬영술

gold standard이지만 확진을 할 수는 없다. 
DVT 소견: 완전 폐쇄소견의 “cutoff”, 음영 결손.-> 음성 예측도는 낮다. 재관류된 혈전부위는 정상.
검사에 장시간 소요, 고도의 기술이 요구-> 효용성이 떨어진다.
정맥 내 조영제로 의한 혈관내피 손상으로도 DVT가 유발 가능.
부작용: 3%에서 anaphylactoid reaction, 발등으로 조영제의 혈관외 유출-> 조직탈락 

       Maximum Venous Outflow(MVO)

비침습적으로 정맥 폐쇄를 파악하는 매우 예민한 방법
비폐쇄성이나 경미한 폐쇄는 관찰하기 힘들다. 음성예측도가 매우 높다.

       B-Mode US

비침습적인 duplex US는 DVT의 초기 영상검사로 정맥촬영술을 대체함.
정맥촬영술보다 예민도나 특이도가 높지 못하다.
정맥을 압박할 경우 정상 심부정맥은 쉽게 압박되지만 DVT가 있으면 압박되지 않는다.
오금부위 혈관분지(popliteal trifurcation) 하부나 saphenofemoral junction 상부에서는 정확하지 못하다.
CT/MR venography(CT venography, Spinecho &gradient-recalled acquisition in steady state(GRASS) MRI.
DVT가 없는 경우 하지 동통이나 부종을 유발하는 다른 원인을 배제할 수 있다.
골반정맥, 원위 장딴지 정맥의 병변에서는 MRI가 gold standard로 간주된다.

    핵의학 검사

양성 예측도가 높지만 음성 예측도는 낮다.

       새로운 핵의학 검사

99m-Tc apcitide의 GP IIb/IIIa 수용체로의 결합으로 급성 혈전의 진단에 특이적

       검사실 소견

DVT, PTE에 예민하거나 특이적인 검사는 없다.

       D-Dimer Radioimmunoassay

정량적인 ELISA 검사. >500ng/ml : 양성으로 간주
비특이적이며 양성이라도 진단할 수 없고 환자나 ELISA의 종류에 따라 예측도가 다르다.
D-dimer 검사는 VTE에서 유망한 검사이지만 정확성은 떨어진다.

 치료

    일반적인 치료

       통증 완화

       산소공급 : 저산소증이 없어도 폐혈관 확장의 목적

       Shock 동반될 경우 수액공급과 함께 inotropic, pressor agent 사용.

       대량 PTE와 저혈압이 동반된 경우 수액치료는 대부분 도움이 되지 않는다.

수액공급으로 혈압을 유지해도 폐고혈압으로 이미 우심실 부담이 큰 상황에서 수분공급은 부담을 가중

       PTE로 shock 발생한 경우 norepinephrine으로 심박출양과 관상동맥 혈류를 유지시켜줄 수 있다.

    항응고제

첫 24시간 이내에 항응고제를 사용하지 않으면 색전증의 재발 위험이 15배이상 상승

초기에 heparin으로 치료한 뒤 warfarin으로 장기간 치료를 지속

PTE에서 혈역학적 불안정, 실신, 심한 저산소증이 동반될 경우 혈전용해제의 주입이 필요

       Heparin

① AT III결핍을 제외한 모든 VTE에서 필요
② Heparin을 꾸준히 사용해도 DVT 확대와 색전증의 재발이 가능
    그럼에도 즉각적인 항응고제 치료로 재발을 10%-30% 까지 낮춘다.
③ VTE에서 혈전의 크기를 30~60% 줄여주고 자연적인 혈전용해 기전으로 3%에서 혈전을 제거
④ DVT, PTE의 초기 heparin 용량은 예방적 용량이나 동맥 혈전증에서보다 더 높은 용량을 사용
⑤ UFH: 100-150 U/kg(70kg 10000U) bolus then 18U/kg/hr infusion
   aPTT는 용량을 6시간마다 측정하며 대조군보다 1.5배로 유지