어깨통증 진단에 있어서 병력청취

[조영훈]

어깨통증 진단에 있어서 병력청취

 어깨 증상을 평가하는 데 있어 첫 번째 과정은 환자의 병력을 청취하는 것이다. 가능한 진단들은 이학적 검사와 영상의학적 검사를 통해서 확진되거나 배제될 수 있다. 여러 가지 다른 원인의 질환이 비슷한 증상으로 나타날 수 있고, 이차적인 증상만 나타낼 수 있으므로, 어깨에 대해 평가하는 것이 어려울 수 있다. 환자의 호소만으로는 필요한 정보를 다 얻을 수 없으므로, 잘 구조화된 질문과 명확하고 중점적인 질문을 통해 분명한 병력 청취를 하여야 한다.

 병력을 청취할 때에는 다음과 같은 결정적인 정보들에 대해서 물어야 한다.

1. 환자의 나이 : 대부분의 어깨 병리는 특정한 나이 범위에서 특별히 잘 발생한다.
2. 나타내는 증상 : 주관적인 증상으로 흔한 것은 통증, 불안정성, 위약, 염발음, 뻣뻣함 등이 있다. 증상의 위치와 특징을 통해 진단의 단서를 얻을 수 있다.
3. 구체적인 증상의 발생 시기 : 증상이 외상으로 인한 것인지 아니면 잠행성으로 발생했는지, 새로운 여가활동이나 직업적인 활동에 의해 발생한 것인지
4. 증상의 기간 : 급성인지, 아급성인지, 만성인지
5. 이전 치료에의 반응 : 환자가 증상에 대해서 약을 복용했는지 아닌지는 중요하다. 휴식하고 어깨를 보했는지, 아니면 주사치료, 물리치료, 수술을 받았는지 여부도 또한 중요하다. 이전 진단을 사실이라고 믿거나 이전 치료들이 적절히 처방되었고 잘 마쳤다고 생각하면 안 된다. 모든 치료 결과의 과정에 대해서 검토하여야 한다.
6. 전반적인 건강 상태 : 당뇨와 갑상선기능저하증은 유착성 관절낭염과 관계가 있다. 류마티스 질환은 어깨 통증을 유발할 수 있다. 우울증, 노동자의 보상심리, 보험 문제, 기타 생활 스트레스가 어깨 증상을 확대시킬 수 있다.

 다음은 가장 흔하게 접할 수 있는 주요한 어깨 병리들이고, 어깨 증상을 평가할 때 다음 질환을 시사하는 소견이 있는지 주의 깊게 관찰하여야 한다. 또한 하나 이상의 문제가 함께 있을 수도 있다는 것을 염두에 두어야 한다.

• 회전근개의 구조적 손상
• 상완와관절의 불안정성
• 상관절와순의 분리 (SLAP 병변)
• 견갑흉곽 이상운동증, 중심부 안정성 결손, 다른 운동 또는 테크닉 관련 유발질환
• 유착성 관절낭염 (동결견)
• 석회성 건염
• 이두근건 병리
• 견봉쇄골관절의 퇴행성 질환
• 상완와관절의 퇴행성 질환
• 경추 병리
• 골절

1. 회전근개의 구조적 손상

 외상에 의한 회전근개의 손상이 어린이들에게서도 보고되어 있긴 하지만, 대부분의 구조적회전근개 손상은 40세 이상에서 특징적이다. 회전근개 파열은 노인에서 나타나는 증상으로 60세 이상에서 어깨 통증이 있다면 다른 의견이 있기 전까지 회전근개의 손상에 의한 것이라 가정할 수 있다. 더 젊은 사람들에서는 회전근개 증상이 있다 하더라도 구조적 이상보다는 회전근개의 자극에 의해서 발생하는 경향(tendinosis)이 있고, 이런 경우에 상완와관절의 불안정성, 상부관절와순의 파열, 견갑흉곽 이상운동증, 중심부 안정성 결손, 나쁜 생체역학등의 일차적 병리에 의해 이차적으로 발생하는 것이 흔하다.

 회전근개 병리는 잠행성의 경과를 가질 수 있으나 대개 외상이나 급성 과사용, 특히 외전, 외회전에 의해 가장 흔하게 발생한다. 노인에서는 회전근개 파열이 낙상 중에 일어나는 경우가 흔하다. 야간통은 일차성 회전근개 병리에서 특징적이고, 아픈 쪽 어깨로 누웠을 때 잠을 이루지 못하거나 잠에서 깰 정도로 통증이 심할 수 있다. 회전근개 질환을 가진 환자들은 팔을 머리 위로 들어 손을 머리 뒤에 두는 자세(Saha position)를 취하면 통증이 호전됨을 느낄 수 있다. 가슴보다 팔을 아래에 둔 위치에서는 통증이 가장 적고, 팔을 90도에서 120도 사이로 거상하거나 외전하면 통증이 가장 심하다. 팔을 들 때보다는 든 자세에서 아래로 내릴 때 더 통증이 심하다. 염발음을 호소할 수도 있는데, 만성 회전근개 전층 파열 또는 만성 건질환에서 회전근개가 두꺼워지면서 견봉하 공간의 흉터형성 등과 관련되어 있다.

 통증은 견봉하 공간 또는 견봉의 전방, 측면의 모퉁이에 국한되며, 위팔의 외측, 삼각근 부착부위까지 방사할 수 있다. 통증은 특징적으로 둔하게 아픈 통증이고, 팔을 머리 위로 들어서 사용하거나 내회전 상태로 사용할 때에 날카로운 찌르는 듯한 통증이 동반될 수 있다. 회전근개의 통증은 팔꿈치 아래로는 방사되지 않는다.

 회전근개의 통증은 특징적으로 항염증제로 호전될 수 있지만, 시간이 지나면 그 효과는 점차 떨어진다.

2. 상완와관절 불안정성

 상완와관절 불안정성은 30세 미만의 환자에서 어깨관절의 증상을 유발하는 가장 흔한 근본적인 병리이다. 어린이와 10대에서는 거의 유일한 어깨 병리이기도 하다. 노인 집단에서는불안정성은 광범위한 회전근개 손상과 연관이 있다. 상완와관절 불안정성을 반영하는 증상은 환자가 기억할 만한 외상에 의한 것일 때가 많다. 팔을 특정 자세에서 사용할 때 발생하는 불안 증상은 불안정성을 시사하는 주관적인 증상이지만, 상완와관절 불안정성이 있는 환자의 많은 수에서 상기의 주관적 증상이 없다는 것을 기억하여야 한다.

 상완와관절 불안정성이 의심될 경우에는 병력 청취를 통해 다음과 같은 것들을 알아내야 한다.

1. 불안정성의 정도 (아탈구 vs. 탈구)
2. 발병 기전 (외상성 vs. 비외상성 또는 과사용)
3. 불안정성의 방향 (앞, 뒤 또는 다방향)
4. 수의적인 부분이 관여하는지 여부

 외상성인지 비외상성인지 여부와 무관하게 전/하방으로의 불안정성이 가장 흔하다. 불안정성의 방향은 병력 청취 중에 증상을 일으키는 팔의 자세와 관련된 질문을 함으로써 파악할 수 있다. 외전/비외전 상태에서의 외회전이 증상을 일으키는 경우 전/하방의 불안정성의 양상이다. (공을 던질 때 팔을 뒤로 젖힌 자세)

 공을 던질 때 폴로스루 자세와 같이 전방 굴곡 상태에서 통증이 발생하는 경우 후방 불안정성을 시사한다. 서류가방이나 물양동이 같이 무거운 물체를 들 때처럼 아래로 당겨지는 힘이 주로 작용하는 동작에서 통증이 발생할 경우에는 하방 관절낭의 유연성 및 다방향의 불안정성을 시사한다.

 약간의 상완와관절 불안정성은 딱히 말로 표현하기 힘든 정도의 불편가과 견갑대 부위의 전반적인 통증을 일으킨다. 불편감은 특정 범위에 국한되지 않고 어깨뼈나 후방 관절면, 또는회전근개 질환과 유사하게 전방 견봉하 부위에 있을 수 있다. 환자들은 종종 팔을 머리 위로 들면 감각저하와 저린감이 피부 분절과 무관한 양상으로 위팔로 방사한다고 호소하기도 하는데, 이것은 'Dead men syndrome'이라 알려져 있다. 10대 운동선수와 같은 경우에도 수영, 공던지기 등의 활동을 준비동작없이 시행한 경우 반복적인 미세손상에 의해 비외상성 상완와관절 불안정성을 유발한다. 관절와순의 병리는 상완와관절 불안정성과 종종 동반되지만, 일반적으로 병력 청취를 통해서 관절와순의 병리가 있는지 확인할 수는 없다.

 상완와관절 불안정성이 인식되지 않은 상황에서는 동반된 견갑흉곽 기능의 결손 또는 중심부 안정성 결손이 나타날 수 있다. 그리고 잘못된 테크닉이 치료과정 중에 적절히 다루어지지 않는다면, 약물이나 재활치료, 수술 등의 치료를 하더라도 증상 호전이 없을 수 있다.

3. 상부관절와순의 분리

 관절와순의 파열(SLAP 병변)은 일반적으로 다른 질환과 구분되는 특징적인 일차 증상을 일으키지는 않는다. 환자는 일반적으로 어깨 후방의 통증 또는 관절 깊은 곳의 통증을호소할 수 있다. 큰 관절와순 파열은 딸깍거리거나 걸리는 느낌을 일으킬 수 있다. 특징적으로 관절와순의 파열은 이차적인 회전근개 증상을 일으키거나 상완와관절 불안정성과 관계된 증상을 동반할 수 있다. 환자는 팔을 옆으로 벌린 자세에서 넘어지는 외상이나 머리 위로 던지는 동작이 많은 활동을 오래 지속한 병력(팽팽한 후방 관절낭과 관련된 'Peel-off' 병변)을 가지고 있을 수 있다.

4. 견갑흉곽 이상운동증, 중심부 안정성 결손, 다른 운동 또는 테크닉 관련 유발 질환

 견갑흉곽 이상운동증, 중심부 안정성 결손, 운동 관련 문제는 공통적으로 생체역학적 괍하로 인해 이차적인 회전근개 또는 근-건 단위의 자극을 유발할 수 있다. 비외상성으로 모르는 사이에 천천히 진행하는 어깨 통증의 병력이 있는 경우가 많으며, 새로운 여가 활동이나 직업적인 활동과 관련된 경우가 많다.

5. 유착성 관절낭염 (동결견)

 환자들은 이전의 가벼운 손상의 병력을 이야기할지 모르지만, 전형적인 동결견은 외상에 의해서 발생하지 않는다. 특징적으로 환자들이 알아차리는 첫번째 증상은 손이 등에 닿지 않는 것이다. (내회전 장애로 인해 이차적으로 발생함) 증상은 점차 진해하며, '결빙', '동결', '해빙' 단계를 거치게 되는 것이 자연적이다. 이차적인 회전근개 통증을 호소하는 경우도 많이 있다. 환자들은 어깨 후방의 승모근이나 관절낭 주위 근육의 통증을 호소할 수 있는데, 이는 근육들이 상완와관절의 부족한 활동범위를 보완하기 위해서 과사용되기 때문이다. 당뇨, 갑상선기능저하증 및 전반적인 건강 수준이 떨어진 사람에서 잘 발생하며, 이런 집단에서는 양측성으로 발생한다.

6. 석회화 건염

 석회화 건염은 서서히 진행하면서도 급격히 바랭하는 극심한 견봉하 또는 외측 어깨 통증이 특징적이다. 중년에서 잘 발생하며, 마약성 진통제가 필요할 수도 있다.

7. 이두근 건 병리

 나이가 듦에 따라, 상완이두근 장두의 병변이 어깨 통증 원인의 더 많은 비율을 차지하게 된다. 이두근 건 병리는 종종 회전근개 질환을 동반하게 된다. 그러나 이두근에서 발생하는 통증은 위팔의 앞쪽으로 연관통을 일으키는 회전근개 질환과 구분된다. 통증은 팔꿈치까지 방사되는 경우도 있으나 그 이하로 가는 경우는 비전형적이다. 상완이두근은 아래팔의 외전근이기 때문에 이두근 건 병리가 있는 환자에서 손잡이를 돌려 문을 여는 경우와 같이 아래팔의 회전과 연관된 통증을 호소할 수 있다.

8. 견봉쇄골 관절의 퇴행성 질환

 견봉쇄골 관절에서 기원하는 통증은 상부 어깨의 통증을 유발하는 것이 전형적이고, 팔을 내전시켜 반대쪽으로 가져가는 움직임(견봉쇄골 관절 압박) 또는 팔을 머리 위로 높이 드는 움직임에 의해 악화된다. 견봉쇄골 관절의 손상은 어깨의 가측으로 넘어지거나, 평생에 걸쳐 또는 이전의 외상이 발생한 뒤에 오랫동안 사용해서 관절염이 생겼거나, 젊은 성인에서 역도와 연관된 원위 쇄골의 골융해증과 같은 염증성 질환에 의해 발생한다. 견봉쇄골 관절 질환은 견갑흉곽 이상운동증과 이차적인 회전근개 불편감을 일으킬 수 있다.

9. 상완와관절의 퇴행성 질환

 상완와관절염은 전반적인 어깨 통증과 점차 진행하는 관절가동범위의 제한을 일으킬 수 있는 흔하지 않은 질환이다. 상완와관절염은 이전의 수술적 치료(인대 수술, 관절와순의 내시경적 치료, pain pump의 사용), 광범위 회전근개 손상과 관련된 경우가 많으며, 나이든 여성에서 더 잘 발생한다. 증상은 밤에 심하고, 낮 동안에는 견딜만 하다. 전신적인 류마티스성 관절염이 상완와관절에 발생할 수 있지만, 더 덞은 연령에서 흔하며, 견봉쇄골 관절 또는 흉쇄관절을 침범한다.

10. 경추 병리

 경추 질환은 전형적으로 목에서부터 발생하여 후방 또는 상방의 어깨 쪽으로 방사되는 통증을 일으킨다. 통증은 보통 자기 전에 심하고, 밤에 머리를 받치고 있으면 호전된다. 일반적으로 환자들은 목의 움직임과 연관된 통증과 뻣뻣함을 경험한다. 특히 노인에서는 우연히 회전근개 질환과 함께 발견되는 경우가 많다. 경추의 신경근 압박이 있는 경우, 경수 5번 또는 6번신경이 가장 흔하게 침범되며, 신경근병성 증상(날카로운, 찌르는 듯한, 타는 듯한 통증)이 팔꿈치 원위부의 아래팔과 손까지 피부분절 분포를 따라 나타나게 된다.

11. 골절

 어깨 주위의 골절은 모든 연령대에서 드물지 않게 발생한다. 전형적으로 특징적인 외상의 병력이 동반되나, 골다공증이 있는 노인 또는 다른 특별한 상황에서는 작은 외력에 의해서도 발생할 수 있다. 어깨로 넘어지거나 부딪히는 것과 같은 직접적이거나 넘어지면서 팔을 뻗어 땅을 짚는 것과 같은 간접적인 기전에 의해 발생한다. 특징적으로 통증은 외상 직후에 발생하고, 손상 부위에 명확하고 극심한 통증이 발생한다. 방사선 사진을 통해 진단할 수 있다.

근골격계 질환의 진단 및 재활치료

작가

S. Brent Brotzman, Robert C. Manske

출판

한미의학

발매

2012.04.20

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※ 참고 문헌 : Brotzman, Manske. 《근골격계 질환의 진단 및 재활치료》 한미의학. 2012.86~88쪽

[정혜]

감사합니다

[남구희]

공부의 즐거움을 느끼게 해주네요...!!!...감사합니다...*^^*