건강보험 본인일부부담금 산정특례 개요

[INSU]

건강보험 본인일부부담금 산정특례 개요

□ (목적) 진료비 부담이 높은 중증질환자 및 희귀·중증 난치 질환자의 본인부담률 인하를 통한 진료비 부담 완화 ⇨ 빈곤층 전락 방지

   ※ ⌜국민건강보험법⌟제44조 및 ⌜동법 시행령⌟ 제19조를 근거로 ⌜본인일부부담금산정특례에 관한 기준⌟(보건복지부 고시)을 통해 운영

□ (대상) 중증질환(암, 심장질환 등), 희귀 및 중증 난치, 결핵 등으로 진단을 받아 산정 특례 대상자로 등록한 자

 ○ 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 등록하지 않고 사유 발생 시 병·의원에서 즉시 산정 특례 적용

□ (적용범위) 해당 질환 및 의학적으로 인과가 분명한 합병증

구분	시행시기	적용대상	특례기간	본인부담률 (입원․외래 동일)
암	’05.9월	산정특례 등록 암환자	5년 ※재등록 가능	5%
뇌혈관 질환	’05.9월	고시 해당상병 수술·급성기 입원 뇌혈관질환자	최대30일	5%
심장질환	’05.9월	고시 해당상병 수술·약제투여 심장질환자	최대30일 (입원·외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀 및 중증난치질환	’09.7월	산정특례 등록 희귀 및 중증난치질환자	5년 (상세불명희귀질환자 1년) ※재등록 가능	10%
결핵	’09.7월	산정특례 등록 결핵환자	결핵치료기간 (치료시작∼치료종결)	0%
잠복결핵	’21.7월	산정특례 등록 잠복결핵감염자	1년(6개월 연장가능, 1회)	0%
증증화상	’10.7월	산정특례 등록 중증화상환자	1년 (6개월 연장)	5%
증증외상	’16.1월	고시 해당 중증외상환자	최대30일(입원)	5%
중증치매	’17.10월	산정특례 등록 중증치매환자	5년 (V810은 매1년간 60일)	10%                                                              □ 희귀질환 산정특례 제도    ○ 희귀질환      - 유병률이 매우 낮지만(2만 명 이하), 비교적 명확한 진단기준이 있는 질환을 고시하여 혜택 부여 … 783개 질환 306천 명 등록(’21.9월말 기준)       * “한국표준질병‧사인분류”(이하 KCD 코드)에 등재된 질환 위주 대상 선정    ○ 극 희귀질환      - KCD 미등재 질환 등을 포함한 발생률이 극히 희박한 질환(2백 명 이하)으로 별도 고시하지 않고 단일코드(V900) 관리      - 일정 요건을 갖춘 요양기관의 진단 승인 의사를 통해 확진 받아 산정 특례 적용 … 249개 질환 4,368명 등록(’21.9월말 기준)    ○ 상세불명 희귀질환      - 일정 요건을 갖춘 요양기관을 통해 신청을 받아 환자별로 특례 부합성 여부를 심사하여 특례 인정      - 진단을 위한 병원 방문력, 임상 검사 결과, 연간 치료비용, 환자의 경제적 부담 등을 고려하여 판정      - 심사의 전문성 확립을 위하여 국내 희귀질환 권위자로 구성된 “희귀질환 전문위원회(질병관리청)”를 활용하여 결정      - 1년마다 재등록 여부를 심사하여 그동안 특정 질환으로 진단된 환자는 확정 진단명에 따른 특례 적용 … 등록자 없음(’21.9월말 기준)    ○ 기타염색체 이상질환      - 질환명이 없는 염색체 이상질환을 기타염색체 이상질환으로 묶어 하나의 특정기호(V901) 부여      - 환자별 산정특례 부합 여부를 질병관리청에서 검토 후 결정      - 극 희귀 및 상세 불명 희귀질환 진단요양기관 및 진단 의사를 통해 산정특례 등록 … 54개 질환 202명 등록(’21.9월말 기준)