고려대 김신곤(안암병원 내분비내과)·박유성(통계학과)·이준영(의학통계학교실) 교수팀은 2002~2010년 국민건강보험공단 데이터에 포함된 30세 이상 100만명을 대상으로 질병과 건강행태가 사망에 미치는 영향을 분석한 결과 이 같은 '비만의 역설' 현상이 관찰됐다고 27일 밝혔다. 이번 연구결과는 플로스원(PLOS one) 최근호에 발표됐다. 기사보기 <이번 연구성과와 관련된 2013년 Nature 기사를 소개합니다.> | “50세 이후에는, 날씬한 사람보다 약간 살찐 사람이 더 오래 산다.”
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2013년 2월 20일 늦은 오전, 메사추세츠주 보스턴시에 있는 하버드 공중보건 대학원의 강당에서는 200명 이상의 청중이 운집하여 강사의 강의를 경청하고 있었다. 주최측에 의하면, 강의의 목적은 "최근 발표된 「체중과 사망률 간의 역(逆)상관관계」에 관한 연구결과는 완전히 잘못된 것이다"라는 사실을 알리기 위한 거였다. 이날 강의에서 도마 위에 오른 것은, 지난 1월 2일 미 의학협회지(JAMA: Journal of the American Medical Association)에 실린 한 논문이었다(참고 1). 이 논문은 미 국립 보건통계센터의 캐더린 플레걸 박사(역학)가 발표한 메타분석이었는데, 이 메타분석은 97건의 선행연구들(연구대상자 총 299만 명)을 종합적으로 분석하여, "과체중인 사람의 사망률은 정상체중인 사람의 사망률보다 6% 낮다"는 충격적 결론을 내렸다. 플레걸 박사의 결론은 수십 년간 유지되어 온 의료계의 통념에 반(反)하는 것으로, 언론의 집중적 조명을 받았지만, 다른 한편으로 일부 보건의료 전문가들의 집요한 반격에 시달려야 했다. 하버드 대학의 잘나가는 영양학 및 역학 연구자인 월터 윌렛 박사는 라디오 인터뷰에서 "플레걸 박사의 연구는 완전 쓰레기다. 어느 누구도 그녀의 논문을 읽느라 시간낭비를 해서는 안 된다"라고 독설을 퍼부었다. 윌렛 박사는 한술 더 떠서, 자신의 지지자들을 규합하여 심포지엄을 개최함으로써, 플레걸 박사의 논문에 나타난 문제점을 조목조목 반박했다. "플레걸 박사의 논문은 결점 투성이인데다가 오해와 혼동의 여지가 많으므로, 보다 심층적으로 파헤칠 필요가 있다"라고 윌렛 박사는 덧붙였다. 그러나 상당수의 연구자들은 플레걸 박사의 결론에 수긍하며, 그녀의 연구결과를 '비만의 역설(obesity paradox)을 해명한 최신 연구성과'로 간주하고 있다. 일반적으로 과체중이 되면 당뇨병, 심장질환, 암, 기타 만성질환의 위험이 높아지는 것은 맞다. 그러나 일부 환자들, 특히 중년 이상의 나이에 이미 다른 질병을 앓고 있는 환자들은 사정이 다르다. 이러한 환자들은 체중이 약간 증가하더라도 건강에 해롭지 않으며, 오히려 건강에 도움이 될 수도 있다. (우리는 여기서 '약간'이라는 말에 밑줄을 그어야 한다. 비만으로 분류될 정도로 과도하게 체중이 증가하는 것은 건강에 해롭다.) 「비만의 역설」은 최근 보건의료계에서 많은 논란을 일으키고 있는 이슈다. 왜냐하면 비만은 복잡한 역학적 문제를 내포하고 있어서, 교란요인(confounding factors)을 제거하는 것이 매우 어렵기 때문이다. 지난 4월 JAMA에는 많은 논문들이 게재되어 이 문제를 집중적으로 논의한 바 있다(참고 2). 그러나 상당수의 논문들이 「비만의 역설」 그 자체보다는, 그것이 부각됨으로써 초래될 사회적 파장에 초점을 맞춘 감이 있다. 윌렛을 필두로 하는 보건의료 전문가들은 지난 수십 년 동안 과체중과 비만의 위험성을 강조해 왔다. "플레걸 박사의 연구는 위험하다. 그것은 대중과 의료인들을 헷갈리게 하고, 비만율 감소라는 공공정책 목표를 교란할 우려가 있다. 그녀의 연구에 현혹된 의사들이 환자들에게 체중감량을 권고하지 않는다면 어떻게 되겠는가? 설상가상으로, 그녀의 연구는 청량음료나 식품업계의 로비에 이용되어 공공정책을 파탄에 이르게 할 수 있다"라고 윌렛 박사는 말했다. 하지만 많은 과학자들은, 공중보건 메시지의 간결성(예: "건강을 위해 살을 빼라")을 유지하기 위해 진실이 은폐되거나 기각되는 것을 못마땅해 하고 있다. 더욱이 많은 연구들을 통해 「비만의 역설」이 사실인 것으로 밝혀진 이상, 진실을 숨기는 것만이 능사는 아니라는 것이다. "한 편의 논문이 「비만의 역설」을 주장했다면 그다지 신경 쓸 필요가 없다. 그러나 많은 논문들이 일관되게 「비만의 역설」을 입증하고 있다면 이야기가 달라진다. 우리는 반드시 진실을 밝혀야 한다"라고 워싱턴 의대의 비만 전문가인 새뮤얼 클라인 박사는 말했다. (1) 「비만의 역설」 등장 "과체중이 죽음을 앞당긴다"는 생각은, 지금으로부터 50여 년 전 미국 보험사들의 후원을 받아 실시된 연구결과에서 유래한다. 1960년, 26개 보험사의 계약자들을 분석하여 나온 탄생한 두툼한 보고서의 결론 부분을 보면 "미국인의 평균 체중보다 1kg 가벼운 사람의 사망률이 제일 낮으며, 체중이 증가할수록 사망률은 가파르게 증가한다"고 쓰여 있다. 그러자 메트로폴리탄 생명보험(MetLife)은 이 보고서를 근거로 하여 적정 체중표(table of desirable weights)를 업데이트했고, 그 후 수십 년 동안 이 표는 의사들이 널리 사용하는 기준표가 되었다. 1980년대 초, 미 국립 노화연구소의 루빈 안드레스 소장은 "과체중이 죽음을 앞당긴다"는 도그마에 도전하기 위해 총대를 메고 나섰다. 그는 보험 통계표와 각종 연구결과들을 재분석한 결과, "신장으로 보정한 체중(height-adjusted weight)과 사망률 간의 관계를 그래프로 나타내면 「U자형 곡선」이 되며, 이 곡선의 최소점(즉, 사망률이 가장 낮은 체중)은 연령에 따라 달라진다"는 결론에 도달했다(아래 첨부그림 참조). "MetLife가 제시한 적정 체중은 중년까지만 적용되며, 50세 이상에게는 알맞지 않다. 50세 이상의 사람들에게는 과체중이 더 유리하다"고 그는 말했다(참고 3). 그리하여 안드레스는 「비만의 역설」을 최초로 제기한 인물로 의학사에 기록되었다. 【참고】 U자형 곡선
일부 연구에 의하면, '과체중'은 '생존기간 연장'과 관련이 있다고 한다. 아래 그래프를 보면, 50대 이후부터는 과체중인 사람의 사망률이 가장 낮아지는 것을 알 수 있다.
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그러나 안드레스의 생각은 주류의학에 의해 보기좋게 거부당했다. 예컨대 윌렛은 하버드 공중보건 대학원의 동료인 조앤 맨슨(역학)과 함께 1987년 JAMA에 기고한 논문에서, "체중과 사망률 간의 관계를 분석한 25건의 논문들을 검토한 결과, 대부분의 연구들이 2개의 교란변수(흡연과 질병)를 감안하지 않은 것으로 밝혀졌다"고 주장했다. "흡연자는 비흡연자에 비해 체중이 가볍고 일찍 사망하는 경향이 있으며, 만성질환자 역시 건강한 사람들에 비해 체중이 가벼운 것이 보통이다. 따라서 이 두 가지 교란변수들을 솎아내지 않을 경우, '체중이 가벼울수록 사망률이 증가한다'는 잘못된 결론에 도달할 수 있다"라고 그들은 덧붙였다. 맨슨과 윌렛은 1995년, 유명한 간호사 건강연구(Nurse Health Study)에 참가한 115,000명 이상의 간호사들을 대상으로 BMI(체질량지수)와 사망률 간의 관계를 분석한 연구결과를 발표했다(참고 5). 그들은 교란변수를 배제하기 위해 '흡연자'와 '만성질환 환자'를 제외하고 분석을 진행한 결과, "BMI가 19 이하인 여성의 사망률이 가장 낮고, BMI가 증가할수록 사망률이 증가한다"는 결과를 얻었다. 그들은 이 결과를 토대로 하여, BMI와 사망률 간에는 직접적인 선형관계(direct linear relationship)가 있다는 결론을 내렸다. "과체중과 비만이 치명적 질병의 위험을 증가시킨다는 것은 잘 알려진 사실이다. 그럼에도 불구하고 '과체중과 비만이 사망률을 감소시킨다'고 주장하는 것은 앞뒤가 안 맞는다. 우리의 연구는 「비만의 역설」이 팩트가 아니라 억지주장에 불과하다는 것을 입증했다"라고 맨슨은 말했다. 주류의학의 집요한 공격에 시달리던 「비만의 역설」은, 결국 힘을 잃고 역사의 뒤안길로 사라지는 것처럼 보였다. (2) 통계 전쟁 설상가상으로 1990년대 말에 접어들면서, 전세계는 비만에 주목하기 시작했다. 1980년 이후, 과체중과 비만의 비율은 하늘 높은 줄 모르고 치솟기 시작했고(참고 6, 7, 8), 1997년 세계 보건기구(WHO)는 스위스 제네바에서 비만 해결을 위한 첫 번째 회의를 개최했다. 이 회의에서는 BMI를 기준으로 하여, 정상 체중(BMI 18.5~24.9), 과체중(BMI 25~29.9), 비만(BMI 30 이상)이라는 3단계 분류를 채택했다. 미국의 보건당국 역시 변화하는 세계적 조류에 맞춰 발빠르게 움직였다. 1998년, 미국 질병관리·예방본부(CDC)는 WHO의 기준에 맞추어 BMI 기준을 하향조정했다. CDC의 BMI 기준 하향조정은 '비만이 건강에 미치는 영향'에 관심을 갖지 않는 미국인들에게 경종을 울리기 위한 조치였다. 플레걸 역시 처음에는 CDC와 행동을 같이 했다. 그녀는 CDC 산하 미 국립 보건통계센터에 근무하면서, CDC가 보유한 전국 보건영양 조사(NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey)의 자료를 수시로 열람할 수 있는 위치에 있었다. NHANES는 1960년대 이후 매년 실시되어 온 조사로, 약 5,000명의 미국인들을 대상으로 면접조사와 신체검사를 통해 건강 및 영양상태에 관한 데이터를 수집한다. 플레걸과 동료들은 이 데이터를 이용하여, 미국인의 과체중 및 비만율이 증가하고 있다는 것을 증명했다(참고 6,7). 그러나 2005년, 플레걸은 "NHANES의 데이터가 안드레스가 주장한 「U자형 곡선」을 만족시킨다"는 사실을 깨달았다. 그녀는 엄밀한 분석을 통해, "과체중(비만 제외)인 사람은 정상체중인 사람보다 사망률이 낮으며, 이는 흡연이라는 교란요인을 배제한 경우에도 마찬가지다"라는 결론에 도달했다(참고 9). 플레걸의 연구결과는 언론의 집중 조명을 받았다. 왜냐하면 그녀는 CDC 소속의 직원임에도 불구하고, CDC의 공식 입장(과체중은 건강에 해롭다)에 반(反)하는 연구결과를 발표했기 때문이다. 많은 사람들이 그녀의 연구결과를 미국 정부의 공식 입장으로 받아들였다. 이에 발끈한 윌렛은 플레걸의 연구를 비판하면서, 이를 논의하기 위한 공개 심포지엄을 개최했다. 이러한 소동은 언론으로 하여금 플레걸의 연구에 대한 부정적 시각을 갖게 하는 결과를 낳았다. 반대파와 언론으로부터 집중공격을 받은 플레걸은 당황했다. 그녀는 역학 연구자로서 연구결과의 정책적 함의(policy implications)보다는 수치분석(number-crunching)에 집중했기 때문에, 이러한 비판과 오해를 감당하기가 어려웠다. 그 후 몇 년 동안 다른 연구자들도 플레걸과 동일한 연구결과를 발표하자, 그녀는 용기를 얻어 메타분석을 실시하기로 마음먹었다. 이렇게 하여 탄생한 것이 올해 1월 2일 JAMA에 발표된 메타분석 논문이다. 그녀는 97건의 선행연구 결과를 종합적으로 분석했는데, 이 연구들은 MBI와 全원인 사망률(all-cause mortality) 간의 관계를 분석한 전향적 연구들(prospective studies)로, 표준 통계기법을 이용하여 흡연, 연령, 성별 등의 요인을 보정한 것이다. 플레걸이 97건의 연구결과를 통합하여 분석하자, 과체중(25 그러나 밀렛을 비롯한 하버드 공중보건대학원의 연구팀은 "플레걸의 접근방법이 연령, 만성질환, 흡연과 관련된 체중감소를 완전히 보정하지 않았다"고 비판했다. 플레걸은 플레걸대로 "하버드 공중대학원 연구팀이 다량의 원자료(raw data)를 폐기하고, 체중과 신장을 객관적으로 측정하지 않았다"고 비판했다. (3) 건강 = 균형 많은 비만 전문가들과 보건통계 전문가들은 윌렛과 플레걸의 날선 공방을 우려섞인 눈으로 지켜보고 있다. 그들은 "윌렛과 플레걸은 동일한 데이터를 상이한 관점에서 바라보고 있으며, 두 사람의 주장에는 모두 일리가 있다. 하지만 「비만의 역설」은 충분한 연구에 의해 뒷받침되고 있는 만큼, 진지하게 받아들일 필요가 있다"는 입장을 취하고 있다. "데이터 자체를 반박하는 것은 불가능하다. 우리는 과학자로서 데이터에 집중하며, 그것을 해명하기 위해 최선을 다해야 한다"라고 콜로라도 대학의 로버트 에켈 박사(내분비학)는 말했다. 윌렛과 플레겔은 「비만의 역설」이 성립하는 이유를 나름의 관점에서 설명하려고 노력하고 있다. 한 가지 주목해야 할 점은, 최근 10여 년 동안 "중증 질환(예: 심장질환, 폐기종, 2형 당뇨 등)을 환자들의 경우, 과체중인 사람의 사망률이 낮게 나타난다"고 보고한 연구의 수가 점점 더 늘어나고 있다는 것이다. 과체중인 사람이 오래 사는 이유는 '체중이 무거운 사람은 질병과 싸우는 데 필요한 에너지 비축량(energy reserves)이 많기 때문'이라고 설명할 수 있다. "극한상황을 견디는 데는 과체중이 유리하다. TV의 서바이벌 프로그램에 나오는 참가자들을 생각해 보라. 마른 체격의 참가자들은 종종 코스를 완주하지 못하고 도중에 탈락하곤 한다"라고 UCLA의 그레그 포내로 박사(심장전문가)는 말했다. "건강이란 다양한 위험인자 간의 균형을 유지하는 것을 말한다. 사람은 나이가 듦에 따라 대사예비력(metabolic reserves)이 필요하다. 젊고 건강한 사람의 경우, 비만은 15~20년 후 만병의 근원으로 작용하기 때문에 피해야 한다. 그러나 나이가 들면 상황이 달라진다. 노년에는 생존이 가장 중요하기 때문에, 균형은 과체중 쪽으로 기울게 된다"라고 독일 샤리테 의대의 슈테판 앙커 박사(심장학)는 말했다. 한편 대사적 요인도 고려할 필요가 있다. 2012년 노스웨스턴 대학의 메르세데스 카네톤 박사(예방의학)는 "정상체중에서 2형당뇨가 발병한 환자의 경우, 과체중이나 비만 상태에서 2형당뇨가 발병한 환자보다 사망할 확률이 2배나 높다"는 연구결과를 발표했다(참고 11). 카네톤 박사의 설명에 의하면, "겉으로는 날씬해 보이지만 대사적으로 비만(metabolically obese)인 사람은 인슐린과 중성지방의 혈중농도가 높아, 당뇨와 심장질환의 발병위험이 높아진다"고 한다. 이상에서 언급한 사항들을 종합적으로 고려해 볼 때, BMI는 개인의 건강을 평가하는 정교한 수단이 아니라고 할 수 있다. 일부 과학자들은 "중요한 것은 체지방의 분포이지, 절대량이 아니다. 가장 위험한 것은 복부지방이다"라고 주장하며, 일부 과학자들은 "심혈관 건강(cardiovascular fitness)은 환자의 사망률을 예측할 수 있는 독자적 지표로, BMI나 복부지방과는 무관하다"라고 주장하기도 한다. "BMI는 모든 사람들의 건강을 평가하는 1차적 방법에 불과하다. BMI에 허리둘레, 혈액검사, 기타 위험인자들을 첨가할 때, 한 개인의 건강상태를 완벽하게 평가할 수 있다"라고 페닝톤 생물학 연구센터의 전무이사를 맡고 있는 스티븐 헤임스필드 박사(비만 연구가)는 말했다. (4) 맺는말 만일 「비만의 역설」이 타당하다면, 그 메시지는 다음과 같다: "과도한 체중, 즉 비만이 건강에 해롭다는 것은 분명한 사실이다. 그리고 대부분의 젊은이들은 날씬한 체형으로 건강하게 살아가고 있다. 하지만, 젊은이들이 나이가 들어 질병에 걸리게 되면 상황이 달라진다. 그때는 과체중이 오히려 건강에 이롭다." 하지만 일부 공중보건 전문가들은, 일반인들이 이 같은 메시지를 비만 허용(endorsement of obesity)으로 받아들일까 봐 걱정이 태산이다. 한편 밀렛은 "「비만의 역설」이 과학에 대한 불신을 조장할 것이다"라며 우려를 표명하고 있다. "과학자들이 '비만과 건강의 관계'에 대해 말바꾸기를 계속할 경우 일반인들의 신뢰를 잃게 된다. 또한 「비만의 역설」은 청량음료나 식품업체들에 의해 이용될 공산이 크다. 우리는 - 지구온난화와 관련하여 - 석유산업에서 이와 유사한 사례를 경험한 바 있다"라고 그는 덧붙였다. "공중보건 정책의 첫 번째 목표는 '비만예방'이 되어야 한다. 왜냐하면 일단 비만이 된 후에는 체중을 줄이기가 매우 어렵기 때문이다. 국민들에게 '체중이 불어도 괜찮다'고 할 경우, 감당할 수 없는 결과가 초래될 수 있다. 우리의 일차적 책임은, 국민들이 그러한 지경에 빠지지 않도록 동기를 부여하는 것이다"라고 윌렛은 말했다. 그러나 UC 어바인의 카마야 칼란타-자데 박사(신장학)의 의견은 다르다. 그는 "체중과 건강 간의 미묘한 관계를 은폐하는 것은 좋지 않다. 우리는 국민들에게 진실을 알릴 의무가 있다"라고 말했다. 플레걸의 입장 역시 단호하다. 그녀에게 있어서, 자신의 연구결과에 대한 일반 국민들의 반응은 주요 관심사가 아니다. "나는 연방통계국을 위해 일하는 사람이다. 내 임무는 정책을 입안하는 것이 아니며, 정책 입안자 및 건강에 관심있는 사람들을 위해 정확한 정보를 제공하는 것이다. 나는 메시지를 전달할 목적으로 데이터 분석을 하지 않는다." ※ 참고문헌: 1. Flegal, K. M., Kit, B. 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※ 출처: Nature 497, 428–430, 23 May 2013, doi:10.1038/497428a (http://www.nature.com/news/the-big-fat-truth-1.13039) |