15대주요질병 수술비Ⅱ 특별약관

[김영미]

2-34. 15대주요질병 수술비Ⅱ 특별약관

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무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무 2305.5

2023년 11월 1일부터 적용

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제3조(15대주요질병의 정의 및 진단확정)에서 정한 「15대주요질병」( 이하「15대주요질병」이라 합니다)으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 15대주요질병 수술비Ⅱ로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 당뇨병성 망막병증 등 「15대주요질병」에 해당하는 눈 관련 질 환의 직접적인 치료를 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소) 제3항에서 정한 레이저 (Laser) 수술을 받은 경우 60일 이내에 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1 회의 15대주요질병 수술비Ⅱ를 지급하며, 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합 니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며 , 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 진단서 상의 분류번호는 「한국표준질병·사인분류질병코딩 지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.

제3조 (15대주요질병의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「15대주요질병」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표 -질병관련16] 15대주요질병 분류표Ⅱ에 해당하는 질병을 말합니다.

보영소 | 15대주요질병 분류표Ⅱ[별표-질병관련16] - Daum 카페

② 「15대주요질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사의 면허를 가진 자에 의한 진단 서에 의합니다.

제4조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「15대주요질병」으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「15대주요질병 」의 직접적인 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.

<용어풀이>

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요 양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생 활에 지장이 없는 검열반 등의 안과질환수술인 경우는 제외합니다.

④ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]

- 체외 충격파 쇄석술 - 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 - 절개, 배농 또는 도관삽입술 - 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술) - 추간판 관련 경막외 신경차단술 - 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치

※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제6조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무(2305.5) 보통약관( 이하「보통약관」이라 합니다)을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않 는 사유), 제10조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

[김영미]

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