아나필락시스진단비(응급, 연간1회한)보장 특별 약관 (아나필락시스의 정의 및 진단확정)

[김영미]

19. 아나필락시스진단비(응급, 연간1회한)보장 특별 약관

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판매개시일:2022-07-01

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메리츠화재 장기보험약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중 제5조(응급실의 정의)에서 정한「응급실」에 내원 하여「아나필락시스」로 진단확정된 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 아나필락시스진단비(응급,연간1회한)로 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

3. 피보험자가 보험기간 중 사망하고 그 후에「아나필락시 스」로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1항에 해당하는 경우에 한하여 아나필락시 스진단비(응급,연간1회한)를 지급합니다. 다만, 제7조(특별약 관의 소멸)에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경 우에는 아나필락시스진단비(응급,연간1회한)에서 이미 지급 된 책임준비금을 차감한 금액을 지급합니다.

4. 피보험자가 응급실 내원하던 도중 사망하는 경우에도 「아나필락시스」를 직접적인 원인으로 사망한 것이 확인된 경우에는 응급실에 내원하여 진단받은 것으로 보아 제3항을 적용합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지 급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함 께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아 래에 열거된 행위로 인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에 는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 「응급실」이 아닌 곳에서 진료를 받은 경우

② 「아나필락시스양(anaphylactoid reaction)」반응

제4조(아나필락시스의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서「아나필락시스」라 함은 제8차 한국표 준질병사인분류에 있어서「아나필락시스」로 분류되는 상병으로【별표69(아나필락시스 분류표)】에서 정한 상병을 말합니다. 

【별표69】 아나필락시스 분류표
아나필락시스진단비(응급, 연간1회한)보장 특별 약관
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1. 약관에 규정하는 아나필락시스으로 분류되는 상병은 제8 차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1 시행)중 다음에 적은 상병을 말하며, 이후 한국표 준질병사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보상하는 대상상병 해당여부를 판단합니다. 다 만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함 되지 않습니다.

대상상병 분류표의 분류번호와 다르나 제8차 한국표준질병 사인분류의 기준에 따라 분류번호를 동시에 부여가 가능한 경우 대상상병 분류에 포함합니다.


제9차 개정 이후 약관에서 보상하는 대상상병 해당여부는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류에 따라 판 단합니다.


진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준 질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정합니다.


2. 진단 당시의 한국표준질병사인분류에 따라 약관에서 보 상하는 상병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병사인분류 개정으로 상병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보상하는 상병 해당여부를 다시 판단하지 않습니다.

2. 「아나필락시스」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에 서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정 한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 병력, 피부단 자검사, 혈액검사, 항체검사, 항원검사, 유발검사 등에 근거 하여 작성된 문서화된 기록 또는 기록결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가「아나필락시스」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기 록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제5조(응급실의 정의)

이 특별약관에서「응급실」이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센 터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의 2 (응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장 ∙ 군수 ∙ 구 청장에게 신고된 응급실을 말합니다.

제6조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(응급실기록지사본, 진단서(병명, 질병 분류 번호 기입), 의사소견서 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감 증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금 을 지급합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

【응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호】

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

5. "응급의료기관"이란 「의료법」 제3조에 따른 의료기 관 중에서 이 법에 따라 지정된 중앙응급의료센터, 권 역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터 및 지역응급의료기관을 말한다.

【응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)】

이 법에 따른 응급의료기관으로 지정받지 아니한 의료 기관이 응급의료시설을 설치·운영하려면 보건복지부령으 로 정하는 시설·인력 등을 갖추어 시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다. 다만, 종합병원의 경우에는 그러하지 아니하다. 관련법령이 변경되는 경우 변경된 법률을 적용합니다.