손목 터널 증후군

[4)조석동]

손목 터널 증후군
Carpal tunnel syndrome   

수근관 증후군(CTS)은 정중신경이 팔목 안쪽 부위의 수근관을 지날 때 수근 인대와 다른 구조물에 눌리어 발생하는 지연성 정중신경마비로 정의할 수 있다. CTS는 손목 굴 증후군, 팔목터널증후군, 손목터널증후군 등의 용어로 표현된다.

수근관이란 손목 뼈와 섬유성 구조물에 의해 손목 부위의 손바닥 쪽에 형성되는 터널을 말하며, 이 사이로 9개의 수지 굴곡건(손가락을 굽히게 하는 힘줄)과 함께 엄지, 검지, 중지, 약지의 반쪽의 감각을 전달하는 정중신경(median nerve)이 지나고 있다.

수근관 안의 내용물 부피는 건초나 수근관절의 활액막염, 최근의 골절 또는 치유되지 않는 골절, 종양, 선천성 이상 등에 의해 증가될 수 있으며, 해부학적 병변이 없더라도 정중신경이 평편해지거나, 원형 수축 소견을 건의 수술절단 중에 관찰할 수 있다. 이러한 원인에 의해 수근관 내부의 압력이 높아지면 정중신경이 눌리게 되는데, 이 신경은 매우 약한 조직이기 때문에 쉽게 손상되며 손상 정도에 따라 다양한 신경 증세가 유발된다.

원인

수근관 증후군은 남녀노소 누구에게나 흔하게 발생하지만, 특히 30대~60대 여성에서 주로 나타난다. 이 질환은 손목 손상 후에 나타나거나 반복적으로 손을 무리하게 사용하는 사람에게 자주 나타나는 경향이 있다.

손에 무리가 가는 작업을 반복하면 손가락의 굴곡건에 염증이 발생하며, 이는 굴곡건 자체 및 주변 조직을 붇게 하므로 수근관 내의 압력이 증가하고 정중신경의 손상으로 이어진다.

또한 타이핑과 같이 손목이 부자연한 자세로 작업을 반복하는 경우에도 수근관 내의 구조물에 미세한 손상이 반복적으로 되풀이되면서, 수근관 내에 만성 염증으로 인한 부종, 섬유성 물질의 침착 등이 일어나 손저림을 유발한다. 이 외에도 전동드릴과 같이 진동이 심한 기구를 오래 사용하거나 망치질을 많이 해야 하는 직업도 이 질환의 발생과 연관될 수 있다.

그러나 무리한 사용과 무관하게 수근관 증후군이 발생하는 경우도 흔히 있다. 이러한 원인으로는 류마티스, 건초염, 관절염, 당뇨, 갑상선기능 저하증, 거인증, 유전분증, 육종, 백혈병, 부갑상선기능 항진증, 저칼슘혈증, 통풍, 신장 질환에서 투석으로 인한 beta2-microglobulin 침착 등이 알려져 있으며, 임신(수근관 부종) 중에도 흔히 나타난다. 임신중에 나타난 증상은 출산 후에 대부분 회복된다.

임상 증상

증상은 정중신경이 분포하는 손과 손목 영역(무지, 시지, 중지, 약지의 요골측의 수장)에 나타나는 무감각과 자통이나, 종종 수부 전체에 증상이 나타나기도 한다. 일반적으로 저녁 때 증상이 더 심해지는 경향이 있다.

환자들은 타는 듯하거나 쑤시는 느낌의 동통과 손의 무감각을 호소하며, 밤에 잠에서 깨는 원인이 된다. 이러한 동통이 팔로 방사되거나 어깨, 목 가슴까지 방사되는 경우도 흔하다. 또 손의 운동 특히 손바닥의 굴곡(주먹 쥠 등)과 손목의 배굴에 의해 동통이 악화되며, 반복적인 움직임이나 고정된 손의 위치(운전 등)에 의해서도 증상이 증폭될 수 있다. 반대로 손을 흔들거나 손목의 움직임에 의해 동통이 경감된다.

증상이 지속되면서 물건을 쥐기가 힘들어지고(grip 장애) 물건을 자주 떨어뜨리는 것을 볼 수 있다.

진단

정중신경 분포부위에 발생하는 감각이상, 무지의 약화, Tinel 징후, Phalen 검사, 수근압박 검사, 신경전도 속도 검사 등으로 진단할 수 있다.

Tinel 징후 - 정중신경이 지나는 수근관의 바로 위 손목의 수장판을 반사 망치로 가볍게 두드릴 때 새끼 손가락을 제외한 모든 손가락이 저리거나 방산통이 있으면 의심할 수 있다. 그러나 Tinel 징후는 정상인에서도 나타날 수 있으므로 주의가 필요하다.

Phalen 검사와 역 Phalen 검사 – 양쪽 손등을 맞대고 손목을 90도로 구부린 후 1~2분간 계속 있을 때(Phalen 검사)와 양 손바닥을 맞대고 팔목을 최대로 구부려서 1분간 있을 때(역 Phalen 검사) 1분 이내에 정중신경이 분포하는 부위에 저린감이나 통증이 나타나면 의심할 수 있다.

Phalen 검사와	역 Phalen 검사

수근 압박 검사 - 수근관에 직접 압력을 가하는 검사로, 정중신경을 엄지손가락으로 약 30초 동안 압박할 때 정중신경이 분포하는 부위에 통증이나 이상감각이 나타나면 의심할 수 있다.

이 외에 방사선 촬영, 근전도 검사, 2점 식별검사, 초음파검사, MRI, 혈액검사 등이 필요할 수 있으며, 확진은 운동과 감각 신경전도에 정확한 지침을 제공하는 것으로 알려진 정중신경 전도속도 검사에 의한다.

감별진단

수근관 증후군은 관절염, 다른 경상완통 증후군, 팔꿈치 부위에서의 정중신경 압박, 외상 등과 감별되어야 한다.

또 경추 6,7번 신경근병증에서도 정중신경 영역의 감각이상이 나타날 수 있다. 이 때는 목의 통증, 손목 상부의 근육약화, 반사소실 등이 발생할 수 있다. 이 외에 당뇨병성 신경장애, 건초염, 흉곽출구 증후군, 갑상선기능 저하증 등에서도 유사한 증상이 나타날 수 있으므로 감별되어야 한다.

치료

치료는 정중신경부위 압력의 완화이며, 손목의 무리한 움직임을 피하는 적절한 휴식과 작업 환경의 개선도 중요하다.

부목

부목은 증상의 초기 또는 경증 환자에게 사용할 수 있는 치료법이다. 부목을 사용하여 손목이 위 아래로 구부리지 않게 하면 좁아진 수근관이 넓어져 증상이 호전될 수 있다. 그러나 부목 사용이 수근관의 압력에는 영향을 미치지 못한다.

부목은 주간뿐 아니라 야간에 통증이 있는 경우에는 야간에도 사용되어야 하며, 필요하다면 1~2개월까지도 계속 사용해야 한다.

약물치료

NSAIDs – 2~6주간의 NSAIDs가 보존적 치료를 위해 특별한 금기 없이 추천된다.

• ASPIRIN - 650mg po q4h

• IBUPROFEN - 400mg po q4~6h (max 3.2g/day)

• NAPROXEN – 초회 500mg po, 이후 250mg po q6~8h (max 1500 mg/day)

• DIFLUNISAL – 초회 1g po, 이후 500mg po q8~12h

Steroids – 일부 임상가는 경구 스테로이드의 단기 사용을 추천하고 있다(von Schroeder, 1996; Ditmars, 1993).

몇 연구에서는 단기간의 경구 스테로이드 사용(prednisone 20 mg/day for one week followed by 10 mg/day)이 NSAIDs 또는 이뇨제 치료에 비해 증상경감 효과가 더 큰 것으로 보고하고 있다 (Herskovitz, 1995; Chang, 1998).

그러나 또 다른 임상가는 스테로이드 전신투여로 나타날 수 있는 잠재적인 위험성을 이유로 추천하지 않고 있다(Katz, 2002).

이뇨제 – 명백한 체액 저류가 확인된 경우 이뇨제가 보존적 치료를 위해 단기간 사용될 수 있다. 특히 임신이 원인인 경우에는 thiazide 이뇨제가 효과적인 것으로 알려져 있다.

비타민 B6(피리독신) – 수근관 증후군이 비타민 B6 결핍에 의해서도 발생할 수 있다는 이론에 근거하고 있으며, 일부에서 효과적이었다는 보고가 있다. 그러나 일반적으로 추천되는 치료법은 아니다.

일반적으로 비타민 B6 50~100mg bid를 사용하며, 비타민 B6가 정상 수준이더라도 통증 경감에 도움을 줄 수 있다. 그러나 고용량 비타민 B6의 장기간 사용은 신경의 염증을 초래할 수도 있으므로 주의해야 한다.

국소 steroids – 수근관 내에 스테로이드의 국소주사로 일시적 또는 지속적인 증상 완화를 기대할 수 있다. 그러나 일부 환자(13%)만 장기적으로 효과가 지속되고 1년 이내에 증상이 다시 나타나는 경우가 많다. 또한 합병증으로 국소감염, 염증, 영구적인 신경손상이 발생할 수 있으며, 자주 주사(3회/년 이상)하면 flexor tendon의 손상과 파열을 초래할 수 있으므로 시술에 있어 주의와 숙련성이 요구된다. 일반적으로 여성과 젊은 환자에서는 치료효과가 떨어지는 것으로 알려져 있다.

수술 치료

대부분의 증례에서 정중신경 압력을 줄이는 외과적 감압술(수근관의 덮개에 해당하는 인대를 절단하는 방법)은 회복 후 즉각적인 증상개선을 제공하고, 가장 확실한 치료방법으로 인정받고 있다.

과거에는 이 시술을 위해 손바닥에서 손목까지 긴 절개가 필요했으나 근래에는 약 1.5인치 정도의 작은 절개만으로 시술되고 있다. 또한 최근에는 내시경을 이용한 수술도 도입되어 이용되고 있다. 그러나 내시경을 이용한 시술이 더 작은 절개로 수술자국이 작다는 장점은 있지만 시술 중 시야가 불량하여 신경, 혈관, 건 손상의 위험이 있을 수 있다.

감압술의 적용 대상은 다음과 같다.

• 증상이 일상생활을 방해하거나 보존적 치료에 반응하지 않는 경우

• 지속적이거나 점진적인 신경장애, 운동기능의 약화

• 심한 통증과 약화가 동반된 급성 증례

• 무지 위축(절대적 적용 대상)

• 다른 원인에 의한 압박(류마티스 관절염 등)

• 손목 손상 후 발생한 급성 증례(즉각 적용 대상) 등

일반적으로 동통과 감각 이상은 감압술 후 12~48시간 이내에 경감되지만 무감각과 약화된 기능은 지속될 수 있으며, 감각의 회복에는 최대 1년까지 걸릴 수 있다. 특히 무지 위축의 경우에는 예후가 나쁜 것으로 알려져 있으며, 시술 받은 환자의 30% 이상에서 증상 개선이 되지 않은 것으로 보고되어 있다.

또한 수술 후 재발되는 경우가 있으며, 이 때는 재수술을 고려할 수 있다.

[10)정지현]

쉽게 생각할 병이 아니네
주현이가 고생하겠다요

[4)조석동]

힘있다고 마구쓰면 후에 낭패봉께 언제나 조심...........................