21대생활질병 수술비 특별약관[상품명:무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무(2204.4)]

[김영미]

2-35. 21대생활질병 수술비 특별약관

상품명:무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무(2204.4)

판매기간:2022.08.07-현재

삼성화재 어린이보험 약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제3조(21대생활질병의 정의 및 진단확정)에서 정한 21대생활질병(이하 「21대생활질병」이라 합니다)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 수 술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 21 대생활질병 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 백내장 등 21대생활질병에 해당하는 눈 관련 질환의 직접적인 치 료를 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소) 제3항에서 정한 레이저(Laser) 수술을 받은 경우 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 21대생활질병 수술비를 지급하며, 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (21대생활질병의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 「21대생활질병」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관련17] 21대생활질병 분류표에 해당되는 질병을 말합니다.

보영소 | 21대생활질병 분류표[별표-질병관련17][상품명:무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무(2204.4)] - Daum 카페

② 「21대생활질병」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외)의 면허를 가진 자에 의해 내려져야 합니다.

제4조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「21대생활질병」으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에「21대생활질병 」의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부 위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수 술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다.

<용어풀이>

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 눈 관련 질환으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경우를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 수술, 선천성질병으로 인한 수술, 국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)에 의한 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환수술인 경우는 제외합니다.

④ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]

- 체외 충격파 쇄석술 - 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 - 절개, 배농 또는 도관삽입술 - 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술) - 추간판 관련 경막외 신경차단술 - 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치

※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하지 않습니다.

1. 대장의 용종 또는 대장의 양성신생물의 내시경적 절제술

제6조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급 하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 무배당 삼성화재 자녀보험 꿈나무(2204.4) 보통약관( 이하「보통약관」이라 합니다)을 따릅니다. 다만, 보통약관 제10조(만기환급금의 지급)은 제외합니다.

[김영미]

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