급성심근경색증 진단비 보험금 지급시 유의사항 안내[문서화된 기록 또는 증거]

[일취월장]

금융감독원 감독행정작용 내역 자료

(붙임) 급성심근경색증 진단비 보험금 지급시 유의사항 안내.hwp

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급성심근경색증 진단비 보험금 지급시 유의사항 안내

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감독행정의 취지

□최근 급성심근경색증 진단비 보장*과 관련하여 부검감정서상 사인이 급성심근경색증(가능성)으로 된 경우 보험금을 지급하지 않는 사례에 대해

* 피보험자가 생전에 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있으면 보험금을 지급

◦부검감정서상 사인으로 급성심근경색증(추정 포함)으로 기재된 경우 현행 약관상 “피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거”에 해당한다는 해석사례* 및 의료자문 결과 등을 감안할 때 보험금을 지급할 필요

* ’17.3월 금융분쟁조정위원회 조정 결정(조정번호 제2017-3호)

보영소 | 사망 직접사인은 급성 심장사(추정)[고도의 심장동맥경화증]로 급성심근경색증 진단비 지급여부(부검 유) - Daum 카페

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감독행정의 내용

□｢보험업법｣ 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) 등에 따라

◦향후 유사한 사례가 발생하지 않도록 부검감정서상 사인으로 급성심근경색증(추정 포함)으로 기재된 경우 관련 보험금을 지급하고

◦분쟁소지가 없도록 약관 내용을 명확히* 할 필요

* 예)부검감정서상 사인이 급성심근경색증(추정 포함)인 경우 보험금 지급을 위한 진단확정으로 인정

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

                                             조정일자 : 2017.3.14.

                                                      조정번호 : 제2017-3호  

안   건   명        급성심장사한 피보험자에 대한 부검결과로 급성심근경색증 진단비 지급책임을 인정할 수 있는지 여부

신   청   인        A

피 신  청 인        B

주       문

피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따라 급성심근경색증 진단비를 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이       유

1. 기초 사실

  가. 보험계약의 체결

      신청인의 배우자 亡C는 2011.3.26. 피신청인과 사이에 자신을 계약자 겸 피보험자, 사망시 보험수익자를 법정상속인으로 하는 ‘(무)○○보험(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

  나. 보험계약의 약관

      이 사건 보험계약에 적용되는 보험약관(이하, ‘이 사건 보험약관’이라 한다.) 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같다.

 
<무배당 ○○보험 - 69. 급성심근경색증 진단비 특별약관>
 
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
  1. 급성심근경색증 진단비 : 이 특별약관의 보험기간 중에 “급성심근경색증”으로 진단확정 되었을 경우 최초1회에 한하여 아래의 금액을 지급
 
제3조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에서 “급성심근경색증”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류(KCD)의 허혈성심장질환 중에서 급성심근경색증으로 분류되는 질병([별표18] “급성심근경색증 분류표” 참조)을 말합니다.
 ② 제1항의 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 전문의(치과의사는 제외합니다.) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
 
[별표18] 급성심근경색증 분류표
 
약관에 규정하는 급성심근경색증으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

  다. 보험사고 발생경위 등

      피보험자 C는 2016.5.16. 19:30경 집에서 가족들과 통닭과 술을 먹고 안방에서 텔레비전을 보다가 22:30경 잠이 들었는데, 다음날 7:10경 안방 화장실 앞에서 왼쪽 팔을 몸 아래에 깔고 엎드려 쓰러진 채로 발견되어 병원으로 후송되었으나 사망하였다. 위 병원 시체검안서에 따르면 사망일시는 2016.5.17. 00:00 ~ 02:02(추정)이며, 직접사인은 급성 심장사(추정)이다.

 2. 당사자 주장

      신청인은 시체검안서상 피보험자의 사인이 “급성 심장사(추정)”이며, 부검결과 “고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)”으로 사인을 진단하였으므로 피신청인은 약관상 급성심근경색증 진단비(30,000,000원)를 지급할 책임이 있다고 주장한다.

       이에 대하여 피신청인은 피보험자에 대한 급성심근경색증 진단의 기초로 할 만한 과거 치료내역이 없고, 부검결과에도 “고도의 심장동맥경화증” 소견만 나타나 있어 당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 없으므로 해당 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장하여 서로 다툰다.

 3. 위원회 판단

      이 사건 보험약관 제3조 제2항 전문은 “……급성심근경색증 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.”라고 명시하고 있고(이하, “심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등”을 ‘전문의 진단방법’이라 한다.), 같은 항 후문은 “그러나 피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.”라고 되어 있다.

  그러므로 분쟁의 쟁점은 본건 피보험자에 대한 부검이 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문의 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우로서 피보험자가 급성심근경색으로 진단받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거”에 해당하는지 여부이다.

          살피건대, 먼저 후문의 ‘진단’은 ‘전문 外 진단방법’을 의미한다고 보아야 할 것이다. 만일 후문의 ‘진단’이 ‘전문의 진단방법’과 같은 의미라면 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문은 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우에는 ‘전문의 진단방법’에 의한다.”는 불합리한 해석이 되어버리기 때문이다. 또한 ‘진단’은 치료와는 달리 계속적 개념이 아니어서 ‘진단받고 있다’는 표현이 성립하지 않고, 생존자에게는 의학적 · 보험계약적 의미가 희박한 ‘전문 外 진단’1) 을 급사한 피보험자에 대하여 생전에 받아둘 것을 요구하는 내용으로 해석할 수도 없는 일이므로 피보험자가 사망하기 전에 어떠한 형태로든 ‘진단’이 존재하고 있는 경우에만 후문이 적용된다고 제한하여 해석하는 것은 타당하지 않다. 그렇다면 이 사건 보험약관 후문은 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 진단의 기초로 할 수 없는 경우 ‘전문 外 진단’으로 피보험자의 사인을 급성심근경색으로 규명하는 경우”를 포함하는 것으로 해석하는 것이 상당하다.

            또한 진단이 생존을 전제로 한 것이 아니냐는 의문이 있을 수 있겠으나, 2017.1.17.자 □□대학교 의과대학 법의학교실 법의학연구소 교수 D에 대한 의료자문 회신에 의하면 “의사가 다른 사람을 진찰 및 검사한 결과를 종합하여 생명, 질병이나 이상 상태를 판단하는 것을 진단이라 한다. 진단은 대개 살아 있는 사람을 대상으로 실시하여 적절한 치료 계획을 세우는 일이 대부분이나, 사망한 사람에 대해서도 실시하며 의료문서에서도 ‘사망진단서’란 사망한 사람을 대상으로 그 원인, 즉 이상 상태를 판단하는 것으로 규정한다. 부검과 검안 역시 사망한 사람을 대상으로 사망을 초래한 질병, 병적상태 또는 손상을 판단하기 위한 진단행위이다.”라고 하여 사망자에 대한 진단이 의학적으로도 통용된다는 점을 명확히 하고 있고, 그 외 위 약관 어디에도 ‘진단’이 생존자만을 대상으로 한다는 명시가 없다. 오히려 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문(피보험자가 사망한 경우)에 ‘진단’이라는 용어를 병립시키고 있는 점에 비추어 사망자를 대상으로 한 사인확인이 ‘진단’의 일종이라는 점이 약관상으로도 내포되어 있다는 점을 능히 알 수 있다.

            그러므로 부검이 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문에 해당하는지를 살펴보면, 부검은 사망자의 사인을 확인하는 신뢰도 높은 검진방법2) 이므로 일응 후문의 ‘진단’에 해당하되 다만 부검감정서의 내용에 따라 급성심근경색 진단인지 여부에 대한 평가가 달라진다고 보아야 할 것이다. 본건의 경우 2016.6.9.자 국립과학수사연구원 대구과학수사연구소 법의학과 작성 부검감정서에 따르면 ① 변사자의 사인을 “…심장동맥에서 고도(75~80% 폐쇄)의 심장동맥경화증을 보이는 바 … 이런 경우 심장에 적절히 혈액을 공급하지 못하여 예상하지 못하고 있는 상태에서 갑작스런 심장의 이상으로 사망할 수 있다.”고 설명하고, ② 사인을 “고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)”으로 판단하였으며, ③ 참고사항에  “심근경색이라는 진단을 할 수는 없으나 심근경색이 일어났을 가능성은 충분하므로 부검결과 사인이 심장동맥경화증과 관련이 있거나 관련되었을 가능성이 있다고 판단하였으며, 이를 심근경색증과 같은 범주의 심장질환으로 받아들이는 것이 합리적”이라고 기재하고 있다. 나아가 2016.11.16.자 △△대학교의학전문대학원 법의학교수(의학박사) E에 대한 의료자문 결과, “급성심근경색은 심근에 미세한 형태학적인 변화가 존재하더라도 부검을 통해 심장을 수많은 절편으로 만들어 검사하거나 관상동맥 내부의 혈전을 육안검사로 완벽하게 찾아내는 것이 불가능하므로 이러한 경우 단정적인 표현 대신 가능성이 있다고 표현하는 것이 통상적인데, 본건의 경우 ’고도의 심장동맥경화증‘ 이라는 기재는 ’급성심근경색증‘과 거의 동의어로 해석해도 무방할 정도이므로 부검에 의하여 급성심근경색증 진단이 최종적이고 확정적으로 이루어진 것으로 이해된다.”라고 회신하여 이 사건 피보험자에 대한 부검감정을 통해 급성심근경색증 진단이 내려졌다는 점을 명확히 하고 있다.3)

4. 결론

   이처럼 부검은 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문의 “피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우에 사망한 피보험자에 대하여 실시한 진단”으로 볼 수 있고, 이 사건 피보험자에 대한 부검감정서는 급성심근경색을 확정적으로 진단하고 있는 것으로 판단된다.

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CwHr/19