스크랩 진단서에 기재할 내용 : 2015 진단서 작성 지침 (양의사협회)

[다니]

5. (일반)진단서 

질병에 관한 진단서는 의료법 제17조와 의료법 시행규칙 제9조에 따라 1. 환자 의 주소·성명 및 주민등록번호 2. 병명 3. 발병 연월일 4. 향후 치료에 대한 소견 5. 진단 연월일 6. 의료기관의 명칭·소재지, 진찰한 의사·치과의사 또는 한의사 (부득이한 사유로 다른 의사 등이 발급하는 경우에는 발급한 의사 등을 말한다) 의 성명·면허자격·면허번호 등을 기재하여야 한다. 

(1) 환자의 주소·성명 및 주민등록번호 

이는 환자의 신원을 확인하는 항목이다. 환자의 주민등록증과 같은 증명서로 본인 여부를 확인한다. 본인 확인은 작성자의 책임이다. 확인할 책임이 무한한 것은 아니고 일상적인 방법으로 확인하였다면 충분하다. 예를 들어 일란성 쌍둥 이가 속이려고 든다면 이런 상황까지 의사가 확인할 수는 없다. 

(2) 병명 

병명 또는 진단명은 의료법 시행규칙 제9조 제3항에 따라 한국표준질병·사인 분류에 따라야 한다. 이 분류는 세계보건기구(WHO, World Health Organization) 에서 만든 국제표준질병·사인분류(ICD, international Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)를 번역한 것이고 현재 제10판(ICD-10)이 다. 전 세계가 같은 분류번호를 사용함으로써 국제적인 소통과 통계에 쉽게 이용 된다. 

병명에는 근거가 있어야 한다. 의사가 환자를 진료하고 판단하는 과정은 주소 (主訴)를 비롯한 주관적인 증상(症狀, symptoms)과 객관적으로 알 수 있는 징후 (徵候, signs)를 바탕으로 여러 가지 검사 결과를 종합하여 추론(推論, reasoning) 함으로써, 의심이 가는 병명이나 상태를 배제(排除, rule-out)하거나 확인(確認, confirm‎)한다. 

진단서 서식의 병명은 크게 두 가지로 나눈다. 하나는 ｢임상적 추정｣과 ｢최종 진단｣이다. 임상적 추정은 주로 환자의 주관적 증상과 일부 객관적인 징후를 바탕으로 추정한 진단이고, 최종 진단은 객관적 징후만 있어도 진단할 수 있지만 대개는 증상과 징후뿐 아니라 검사 결과로써 객관적이고 재현가능한 근거가 있 을 때에 해당한다. 모든 증상과 징후, 검사 결과 등의 근거는 의무기록에 있어야 한다. 

만약 증상이나 징후만 가지고 구체적인 진단명을 기재하고자 한다면 진단명 뒤에 “(추정)”이라고 덧붙일 수 있다. 추정 진단은 객관적인 검사 등으로 진단을 확정할 필요가 있다거나 다른 진단으로 밝혀진다면 자신의 판단을 양보하겠다는 의미다. 

증상이나 증세만을 기재할 수도 있다. 환자는 어지럼증을 호소하는데 전신 질 환이나 속귀(內耳) 질환의 증거는 없고 보상성 기전이 개입한 것인지도 알 수 없 는 경우에 무리하게 빈혈(D50)이나 메니에르병(H81.0)이나 전환장애(F44.9)라고 진단할 필요 없이 ｢달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상 소견｣ (이른바 R 코드) 가운데 ‘현기 및 어지러움(R42)’을 기재한다. 

(3) 발병 연월일 

발병 연월일은 질병이든 손상이든 상병(傷病)이 발생한 시점을 의미한다. 교통 사고처럼 손상이 발생한 시각이나 갑자기 생긴 흉통으로 진단한 급성심근경색증 은 발병한 때가 분명할 수도 있지만, 만성 질환의 대부분은 생물학적으로 당해 질병이 발생한 때를 정확하게 알 수 없다. 예를 들어 내시경으로 위암을 진단하 였으나 위암이 언제 발병하였는지를 알 수는 없다. 

발병 연월일은 생물학적인 발병일을 의미하는 것이 아니라 임상적인 발병일 이다. 예를 들어 3개월 전쯤부터 매우 피곤하였는데 결국 간경변증으로 진단하였 다면 발병일은 3개월 전이다. 두 달 전부터 소화가 잘 안되었는데 내시경으로 위암을 진단하였다면 발병일은 두 달 전이고, 아무런 증상이 없는데 우연히 건강 검진에서 위암이 발견되었다면 건강검진을 한 날이 발병일이다. 

(4) 향후 치료에 대한 소견 

진단한 뒤에 또는 진단서를 교부한 날 이후에 치료에 관한 의학적인 사실을 의미한다. 예를 들어 수술이나 입원 치료가 필요하다거나 또는 구체적으로 “골절 부위에 대한 내고정 수술이 필요하다”든지 “위암 때문에 부분위절제술을 받았으 므로 식사를 적게 자주 해야 한다” 등을 기재할 수 있다. 특별히 기재할 내용이 없다면 기재하지 않아도 무관하다. 오히려 무리한 소견을 기재하는 것이 화를 일으키기도 한다. 

(5) 진단 연월일 

진단한 날을 기재한다. 발병 연월일과 같은 날일 수도 있고 훨씬 뒷날일 수도 있다. 

(6) 의료기관의 명칭·소재지 등 

특별하게 설명하지 않는다. 

(7) 기타 

등록번호는 병록번호, 진료번호 등 당해 의료기관에 등록된 환자 고유 번호를 의미하며, 연번호는 당해 진단서에 고유한 발급 순서에 따른 번호다. 

진단서는 원칙적으로 의사 개인이 교부하는 (책임지는) 의학적 문서다. 따라서 병원장 같은 의료기관 대표의 날인이 필요하지는 않다. 진단서를 교부하는 의사 가 의료업에 종사하고 있음을 증명하기 위하여 의료기관은 반드시 기재하고 병 원장의 날인은 생략하여도 상관없다.

2015_진단서_등_작성교부_지침.pdf

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