★ 2. 임신시 hemodynamic change와 이로 인한 heart disease의 발생시기를 설명.
상승하는 것
① C.O :30-50% - 이중 절반이 이미 8주경까지 증가하고, midpregnancy시 maximized
② HR
③ stroke volume
하강하는 것
① systemic and pulmonary vascular resistance
② colloid osmotic pressure
변화가 없는 것
① central venous pressure, PCWP
② LVSWI (다소 증가하기는 하나, normoactive하며, 생각처럼 hyperdynamic해지지 않는다.)
③ mean arterial pressure
이러한 변화는 이미 임신 초기에 상당히 현저하기 때문에, cardiac dysfunction이 있는 대부분의 환자는 midpregnancy 이전에 이미 heart failure의 악화를 경험하게 된다. 나머지 추가의 burden은 peripartum 시기에 발생하여, 실제로 보고에 의하면 maternal death의 80% 정도가 puerperium에 발생하였다고 하였다.
symptoms
① severe and progressive dyspnea
② progressive orthopnea
③ syncope with exertion
④ paroxysmal nocturnal dyspnea
⑤ hemoptysis
⑥ chest pain related to effort or emotion
signs
① cyanosis
② clubbing of fingers
③ diastolic murmur
④ loud P2
⑤ persistent split second sound
⑥ persistent neck vein distension
⑦ cardiomegaly
⑧ sustained arrhythmia
⑨ grade 3/6 이상의 systolic murmur
⑩ criteria for pulmonary HT
⑪ lt. parasternal lift
* 정상적인 소견
-functional systolic murmur
- L/E edema
- respiratory effort의 증가로 인한 dyspnea
- 정상적인 EKG의 변화
15 도 정도의 left axis deviation
inf. lead에서 mild ST-T change
atrial and ventricular premature contractions
- chest x-ray상 heart silhouette이 커지나 gross cardiomegaly는 없다.
★ 7. maternal mortality의 위험에 따른 heart disease의 분류를 쓰시오.
group 1 - mortality 0-1%
① ASD
② VSD
③ PDA
④ pulmonic or tricuspid disease
⑤ corrected TOF
⑥ MS NYHA class I & II
⑦ bioprosthetic valve
group 2 - mortality 5-15%
2A
① MS class III, IV
② uncorrected TOF
③ AS
④ CoA without valvar involvement
⑤ Marfan syndrome with normal aorta
⑥ previous MI
2B
⑧ MS with Af
⑨ artificial valve
group 3 - mortality 25-50%
① pulmonary HT
② CoA with valvar involvement
③ Marfan syndrome with aortic involvement
class I and II - 대부분의 경우 별다른 morbidity없이 임신을 지속할 수 있다.
① 지나친 weight gain방지 (11 kg미만의 체중 증가)
② 하루 10시간 이상 수면
③ 식후 30분 휴식
④ 가벼운 일
⑤ heart failure를 예방하기 위해 중요한 point
a) infection 예방 : (HF를 조장하는 중요한 factor)
- respiratory infection이 있는 사람과 contact를 피함
- pneumococcal and influenza vaccination
b) smoking 금지, illicit drug금지
c) heart failure의 증상을 자주 check한다. : 대부분 gradual 하게 발생한다.
persistent basilar rales
cough
갑자기 usual duties를 수행하는 능력이 떨어짐
exertion시 dyspnea의 증가
hemoptysis
progressive edema
tachycardia
⑥ delivery mode : vaginal delivery (mortality and morbidity가 더 낮다)
a) semirecumbent position with lateral tilt
b) epidural anesthesia 등을 통해 pain control (intrapartum CO fluctuation을 줄일 수 있다.)
-maternal hypotension이 가장 중요한 부작용
c) second stage를 줄여주기 위하여 vacuum delivery
d) heart failure (dyspnea가 있으면서 HR >100, RR>24이면 impending failure를 시사)오면 질환에 따른 치료하면서 delivery (O2, morphine, digitalization, potent diuretics)
- 수술한다고 더 예후가 좋아지지 않으므로, labor를 지속한다. 수술은 더 해가 될 수 있다.
e) anemia교정
f) infection 예방 : procedure 30분전에 ampicillin 2gm, GM 80mg IV, procedure 2시간 후 반복
★* epidural anesthesia를 시행하면 안 되는 contraindication (preload를 낮추면 안 되는 상황)
- 필요하면 narcotics or G/A (thiopental+succinylcoline+intubation)를 시행한다.
intracardiac shunts
pulmonary HT
AS
hypertrophic cardiomyopathy
⑦ Puerperium : delivery 시까지 문제가 없었다고 하더라도 puerperium에도 여러 가지 심각한 문제 (hemorrhage, anemia, infection, thromboembolism)가 발생할 수 있으므로 세심한 주의가 필요하다.
a) T/L : 환자가 unstable한 경우는 시행하지 않고, 수일 후 안정화되고, afebrile, not anemic, distress없이 ambulation 가능이 확인된 후 시행하는 것이 좋다.
class III and IV - mortality는 약 4-7%
① pregnancy 금지 : 특히 cyanotic disease인 경우는 예후가 나쁘다. Eisenmenger는 mortality가 30-50%에 달한다.
② therapeutic abortion
③ 임신의 지속을 원하는 경우 prolonged hospitalization and BR가 필요할 경우가 많다.
④ delivery mode - vaginal delivery
complication during pregnancy
① thromboembolism
② hemorrhage
③ deterioration of cardiac function
④ spontaneous abortion
⑤ stillbirth
⑥ low birthweight
⑦ malformed fetus
heparin을 쓴다. : placenta를 통과하지 못한다.
warfarin은 teratogenic하므로 쓰고 있던 중 임신하면 abortion 시킬 것
임신 기간 중 heparin을 쓰다가 delivery전에 중단하고 (active labor pain이 생기면) vaginal delivery하고 난 후 6시간 후에 다시 시작한다.
① anticoagulant effect가 소실되기 이전에 delivery를 하게 되어 extensive bleeding이 되는 경우는 protamine sulfate를 투여한다.
② C/S인 경우는 24시간이 지난 후 anticoagulation을 시작한다.
sodium restriction and diuretics :preload를 줄여주기 위함
beta-blocker : activity and anxiety가 있을 때 HR가 상승하면 ventricular filling time이 감소하고 LA, pulmonary venous pressure가 증가하여 pulmonary edema가 오므로 이를 예방해야 한다. (propranolol, atenolol)
Atrial fibrillation이 있는 경우 verapamil or cardioversion시행
delivery
① vaginal delivery를 하되 monitoring을 위해서 elective induction을 하는 것이 좋다.
② labor and delivery시에는 pain, work, anxiety등으로 인해 rate-related HF가 악화되기가 쉽다.
③ epidural anesthesia
④ avoid fluid overload
⑤ endocarditis prophylaxis
puerperium (W.1087) : low-resistance placental circulation이 소실되고 L/E, pelvic vein등으로부터의 autotransfusion으로 인해 preload가 급격히 증가하여 postpartum 5-15분 후에 PCWP가 급격히 상승하게 된다. 그러므로 fluid overload는 매우 조심해야 한다.
임신시의 위험성
① :moderate stenosis까지는 잘 견디지만 severe의 경우는 매우 위험하다.
② 가장 기본적인 hemodynamic problem은 severe stenosis의 경우 fixed CO이라는 점이다. 그러므로 preload가 감소하게 되는 상황(blood loss, regional analgesia, vena caval occlusion) 에서는 hypotension과 tissue perfusion에 장애가 생겨 매우 위험해 질 수 있다. 그러므로 이렇게 preload의 감소에 가장 신경을 써야 한다.
asymptomatic일 경우는 임신중에는 그냥 지켜본다.
symptomatic 일 경우
① limited physical activity
② prompt treatment of infection
③ 위의 처지로 호전되지 않으면 임신중에라도 valve replacement, percutaneous balloon valvoplasty등을 시행해야 한다.
intrapartum management
① pulmonary a. catheterization - hypovolemia and volume overload와의 margin이 매우 좁기 때문에 이를 Monitoring하기 위해서 필요하다.
② narcotic analgesia가 바람직하며, epidural anesthesia는 preload를 낮출 수 있어 금기이다.
③ 가장 중요한 점은 end-diastolic filling pressure(preload)를 유지해주어야 CO의 감소를 막을 수 있어, hypotension, AMI, syncope등을 방지할 수 있다는 것이다. 이를 위해 되도록 환자를 약간의 overload를 시키더라도 "wet side"로 유지해야 한다. 다소 volume overload가 되어도 pulmonary edema는 드물다.
④ bacterial endocarditis prophylaxis
ASD
① 대부분 asymptomatic하며 임신에 잘 견딘다.
② patch closure를 시행한 경우가 아니라면 bacterial endocarditis에 대한 prophylaxis에 대해서는 controversy가 있다.
VSD
① Unrepaired defect의 경우는 endocarditis prophylaxis가 필요하다.
② 대부분 예후가 좋으나, pulmonary HT이 동반되면 위험할 수 있다.
③ Eisenmenger syndrome이 되면 left -to-right shunt가 right-to-left shunt로 바뀌게 되고, mortality가 30-50%에 달한다. 임신은 금기이며, 임신이 되어도, therapeutic abortion이 권장된다.
large defect인 경우는 대부분 어릴 때 correction operation이 이미 시행 받는다.
correction을 받지 않은 경우
① pulmonary HT이 발생하고
② systemic BP가 감소하면 right-to-left shunt가 발생하여 cyanosis가 발생하게 되고 매우 위험하다. 그러므로 hypotension에 매우 유의해야 한다.
③ endocarditis prophylaxis가 필요
종류 :TOF(VSD+RVH+overriding aorta), Ebstein anomaly, Eisenmenger
pathophysiology : right-to-left shunt가 발생하며, shunt의 정도는 systemic vascular resistance에 반비례하기 때문에 임신시에 cyanosis가 더 악화되게 된다. repair를 받아서 cyanosis가 발생하지 않는 경우는 대부분 임신에 잘 견딘다.
임신에 대한 영향
① 전반적으로 예후가 나쁘다. 임신시 더 악화된다.
② mortality of uncorrected TOF:10% (correction이 잘 된 경우는 예후가 매우 좋다.)
③ hypoxemia and polycythemia가 발생하는 경우 abortion, preterm, fetal death가 증가한다. hypoxemia가 심해 Hct이 65까지 증가하는 경우 사실상 100%에서 pregnancy wastage가 발생한다.
a) persistent and prolonged Lt-to-Rt shunt
b) recurrent pulmonary emboli
c) drug abuse
임신시 management
① primary pulmonary HT인 경우 mortality가 많게는 65%까지 보고되고 있다. : venous return이 감소하고, RV filling이 감소하는 것이 가장 위험하다. 그러므로 standard nonnarcotic epidural analgesia는 피하는 것이 좋다.
② physical activity 제한
③ avoidance of supine position in late pregnancy
④ pain control : intrathecal morphine
정의 : 이전에 알려진 etiology없이 peripartum period에 HF가 발생하는 경우를 말한다. (워낙 여성에게 HF가 잘 생기는 시기가 labor and immediate postpartum이다.)
etiology
① idiopathic CMP : underlying cause를 찾지 못했을 때를 말한다. 원인을 찾는 것이 매우 중요하며, 이에 의해 예후가 달라진다. 즉 idiopathic인 경우는 예후가 매우 나쁘다. (약 반수 정도만 LV function이 돌아온다.)
-tocolytic therapy를 한 후 발생했다는 보고도 있으며
-biopsy에서 myocarditis가 발견되는 경우도 종종 있다.
② chronic HT : 특히 superimposed preeclampsia가 동반되어 있을 때
③ obesity
④ co-factor : infection, anemia
hallmark finding : 현저한 cardiomyopathy
treatment of idiopathic CMP
① digitalis : 60%에서 ventricular arrhythmia가 동반되기 때문에 주의해서 투여
② diuretic and sodium restriction and avoiding hypokalemia
③ afterload reduction : 그러나 delivery 전이라면 ACE inhibitor는 피해야
④ anticoagulation with heparin : pulmonary embolism이 잘 동반된다.
⑤ heart transplantation : end-stage HF일 경우 유일한 definitive therapy
빈도 : rheumatic disease로 인한 경우는 매우 감소하였으나, preexisting heart lesion으로 인한 bacterial endocarditis는 점차 증가추세에 있다.
subacute endocarditis : low-virulence
① alpha-hemolytic or viridans group streptococci
② group D including Enterococcus
③ group B streptococcus
acute endocarditis
① coagulase(+) staphylococci
② S. aureus : drug abuser에서 가장 많이 발견됨
③ Streptococcus pneumonia
④ N. gonorrhea
증상 :
① flu-like constitutional symptoms: fever, chill, night sweat, fatigue, anorexia, weakness
② embolism에 의함 증상 : neurologic symptom, chest or abdominal pain, ischemia
③ HF
diagnosis
① 의심이 가장 중요
② echo : 그러나 발견되지 않는 경우도 있으므로, 없다고 배제해서는 안 된다.
③ blood culture
treatment
① viridans group streptococci
a) Pc G + GM for 2 weeks
b) ceftriaxone or vancomycin if allergic to Pc for 4 weeks
② staphylococci, enterococci등일 경우는 sensitive한 것을 골라 4-6주 이상 치료한다.
③ surgical intervention
mortality : 20% 이상으로 보고
★ 24. infective endocarditis에 대한 예방 방법과 이러한 prophylaxis가 필요한 경우를 설명하시오.
방법
① standard :
- procedure 30분전에 ampicillin 2 gm + GM 1.5 mg/kg (최대 80 mg)을 IV, or IM하고, 같은 regimen을 8시간 후에 반복하거나, 또는 6시간 후에 oral amoxicillin 1.5 gm을 투여한다
② Pc allergic patient : vanco +GM
-procedure 1시간 전에 vancomycin 1 gm over 1 hour (IV) + GM 1.5 gm/kg (IV)을 하고 8시간 후에 다시 반복한다.
③ low risk patient에게 시행할 수 있는 다른 방법 (dental procedure 포함) -amoxicillin 3gm을 procedure 1시간 전에 주고, 이후 6시간 후에 1.5 gm을 다시 투여한다.
indication
① cardiac lesion이 있는 모든 pregnant women에게 시행
② uncomplicated vaginal and cesarean delivery에서는 recommend되지 않으나, Prolonged PROM, manual placental delivery, 4th degree laceration 등에서는 시행할 것을 추천하고 있다.
normal mild hypokalemia
* 치료는 비임신 때와 다르지 않다.
① bradyarrhythmia
② tachyarrhythmias : paroxysmal SVT가 가장 흔하다. vagal maneuver에는 잘 반응하지 않고, digoxin, adenosin, calcium blocker등을 사용해야 한다.
③ ventricular tachycardia : underlying heart disease가 있을 때에 발생한다.
④ Atrial flutter or fibrillation :related to thyrotoxicosis or MS - thromboembolism이 생길 수 있으므로 heparin을 투여해야 한다. (& digitalis, cardioversion, verapamil)
etiology : AD (chr 15q에 위치한 fibrillin gene abnormality)
예후
① cardiovascular manifestation or aortic arch dilatation이 없는 경우는 임신을 해도 비교적 안전하다.
② Aortic dilatation이 4 cm이상이고 MR이 동반되어 있는 경우는 사망률이 매우 높다.
management
① β-blocker prophylaxis during pregnancy
② aortic involvement가 있는 경우는 epidural anesthesia하에 C/S delivery를 하는 것이 좋으며, aortic involvement가 없는 경우는 obstetrical indication이 있을 경우에만 C/S을 한다.
이전에 MI history가 있는 환자에서 임신가능성 여부 결정 :
① ventriculography, radionuclide study, echocardiography, coronary angiography등을 이용해서 ventricular function이 정상이 경우는 임신을 해도 좋다고 설명을 해주고, 그렇지 않은 경우는 임신은 금기이다.
임신시에 발생하는 MI
① mortality : 30% 이상 (임신 후기, 특히 labor 시작 2주 이내에 발생하는 경우 예후가 매우 나쁘다.)
② preexisting coronary a. disease가 없는 경우의 risk factor
a) PGE2
b) ergonovine
c) bromocriptine
임신시 발생하는 MI에 대한 management
① limitation of physical activity throughout pregnancy
② β-blocker , Ca-channel blocker, nitrates if indicated
③ intrapartum management
a) pulmonary a. catheterization
b) epidural anesthesia
c) delivery - vaginal