미키 (Micky) 의 이야기 (사례관리의 예)

정신재활(Pratt 등 저, 신성만 등 역, 박학사, 2009년) 책 252-255 쪽에 수록된 사례입니다. "굵은" 글자는 사례관리사의 개입과 관련된 내용인데, 제가 굵게 표시하였습니다.  미키 (Micky) 의 이야기 이 이야기에 기술된 상황은 사례관리에서 일하는 정신재활전문가들이 매일 대면하게 되는 도전에 대한 좋은 실례이다. 다음 사례를 읽으면서 서로 다른 사례관리 모델에 의해 대표되는 정책을 고려해 보라. 1. 사례관리팀의 구성원들이 미키를 돕기 위해 어떤 서비스를 사용하는가?2. 다른 어떤 접근법을 고려할 수 있는가?3. 효과를 더 높이기 위해 어떻게 할 수 있었다고 생각하는가?4. 이 팀은 사례관리의 모델 중 어떠한 것을 차용하였는가? 왜 그렇게 생각하는가? ------------------------------------------------------------------ 미키는 19세 생일 때부터 23세가 될 때까지 6번의 입원을 경험하였다. 똑똑한 학생이었음에도 불구하고 평범한 성적을 받았던 미키는 고등학교 시절의 대부분을 시를 쓰고 마리화나를 피우면서 보냈다. 그녀는 졸업 한 달 만에 처음으로 심각한 정신병적 삽화를 경험하였고 다음해에는 편집형 정신분열병의 진단을 받아 입원하였다. 그녀의 정신병적 삽화는 예측할 수 있는 양상으로 이어졌다. 병원에서 약물치료로 안정된 후에, 미키는 주거 프로그램으로 퇴원하였다. 처음에는 이 진단으로 최근에 퇴원한 사람으로서는 대단히 높은 수준의 기능과 증상 회복을 보였다. 수개월 동안 그녀는 정신보건센터에서 사례관리자의 도움으로 설정한 교육 및 직업적인 목표를 향해 뛰어난 발전을 보였다. 이렇게 목표에 근접해 가면서 증상도 사리지고 많은 일들을 해내게 되자, 미키는 약물치료를 지속적으로 중단하게 되었다. 이런 일이 있고 몇 주가 지나면서 정신병적 삽화가 뒤따르게 되자, 그녀는 자신의 문제들에 대해 사례관리자를 비난하면서 학교나 직장에 나기지 않고, 도망쳐 버렸다. 그녀가 발견되었을  때는 무서운 히스테리성 폭발이 뒤따르면서 결국 주거시설에서 쫓겨나 입원을 하게 되었다. 그녀의 담당 의사는 지속 작용성 주사제를 시도했으나 그것도 미키의 보상부전 주기(cycle of decompensation)를 깨뜨리지 못했다. 병원에서 퇴원한 이후, 미키는 현실에 부합하는 이성적인 판단이 가능해졌다. 그녀는 상냥했고 언어능력이 좋았기 때문에 많은 사례관리자들은 개별적 상담치료 계획을 세웠다. 이러한 상담 동안 그녀는 자신의 보상부전 주기에 대해 적절한 통찰력을 보여주었다. 많은 사례관리자들은 미키가 자신의 행동에 대한 명백한 패턴을 인식하게 되었기 때문에 같은 일이 더 이상 생기지 않을 것이라고 믿었다. 미키는 4년 동안 여섯 번의 퇴원을 하고 나서 사례관리팀에 의뢰되었다. 처음에 병원에서 두 명의 팀원을 만났다. 그들은 그녀가 병원을 떠난 후에 어디에서 살기를 원하는지와 무엇을 하기를 원하는지에 대해 이야기를 나누었다. 퇴원하기 전에 팀원 중 한 사람이 그녀를 정원이 있는 아파트 단지로 데려가서 그녀와 방을 함께 사용할 실비아라는 여성을 만나게 해주었다. 미키와 실비아는 마음이 잘 맞았다. 실비아는 2년 전에 한 번 입원을 했었다. 그 이후로 그녀는 학업을 그만두었고 작은 회사에서 서류와 마이크로 필름을 창고에 넣는 일을 했다. 실비아는 퇴원 이래로 사례관리팀과 함께 지내고 있는 중이었다. 미키는 퇴원 후에 학교로 돌아가지 않고 일을 하기로 결정했다. 어디서 직장을 구할 수 있는지 아는 것 같은 사례관리 팀원의 도움으로 미키는 난방용 기름 회사에서 회계사무원으로 일하게 되었다. 같은 팀원이 미키가 잘 해나가고 있음을 확신할 수 있을 때까지 수주간 직장으로 방문하였다. 사례관리자와 상의한 후에 미키는 직장동료들과 상사에게 자신이 병원에 입원했었다는 것을 말하기로 결정하였다. 자신의 정신질환에 대해 인정하는 것이 두려웠지만 동료들이 자신을 따돌리지 않고 받아들여주는 것을 발견하고 기뻐하였다. 그녀의 정신질환에 대해 동료들에게 말한 지 며칠 후에 동료사무원 중의 한 사람이 미키를 불러냈다. 그녀는 비밀유지를 부탁하며 미키에게 자신도 이혼 후에 정신과의사에게 갔었고 약물을 처방받았었다고 말하였다. 미키는 직장에서 인정을 받았다고 느꼈다. 그녀는 실비아와도 계속 잘 지냈다. 미키가 처음 이사를 왔을 때 팀원들은 자주 아파트를 방문했다. 그들은 은행계좌와 그녀 방의 전화연결과 같은 것들을 할 수 있도록 도왔다. 또한 그들은 미키와 실비아가 집세, 전화, 가스, 수도, 전기와 같은 세대별 공과금을 나누어 내는 방법을 의논하는 자리를 주선하였다. 그들은 요리, 청소, 쇼핑, 세탁과 같은 허드렛일을 분담했다. 주말마다 팀원 중 한 사람이 방문해서 어떻게 지내는지, 문제가 없는지 그리고 다음주에 특별한 일이 없는지를 물었다. 미키와 실비아는 친구가 되었다. 사례관리 팀원들이 알았던 것처럼 초기의 빠른 성공은 미키의 전형적인 패턴이었다. 그들의 목적은 보상부전의 징후를 발견해서 또 다른 보상부전을 예방하고 입원을 막도록 가능한 한 빨리 개입하는 것이었다. 그들은 미키와 실비아에게 이 계획을 알였다. 그들은 미키에게 그녀가 보상부전을 보이기 시작하면 팀 정신과의사와의 진료를 주선해서 약물을 증량하거나 교체할 것이라고 말했다. 그들은 그녀에게 필요하다면 직장에서도 잠시 쉬도록 할 것이고, 보다 구조화된 환경이 필요하면 아파트 대신에 머물 수 있는 임시 위탁병상도 있음을 알렸다. 팀원들은 반복적인 패턴에 대한 미키의 책임을 인식시켜 주기보다, 보상 부전의 양상이 그녀의 병에 의해 야기되었다고 강조하였다. 그들은 미키가 당뇨나 관절염과 같은 생물학적 질병을 가지고 있음을 강조하며 그녀의 병의 증상 중 하나가 주기적인 정신병적 재발이라고 하였다. 그녀가 할 일은 병 증세가 심해질 때 그것을 인식해서 적절한 치료적 도움을 받을 수 있도록 팀에게 알리는 것이라고 하였다. 실비아와 함께 산 지 8개월 후에 미키는 약물복용을 중단하기로 결정하였다. 실비아는 미키가 약에 손대지 않는 것을 발견했고 그것에 대해 물어보았다. 미키는 처음에는 매우 화를 내었다. 하지만 실비아는 그녀에게 사례관리팀이 보상부전에 대해 말했던 것을 상기시키며 그것이 미키의 잘못이 아니라 단지 좀 더 도움을 받을 필요가 있는 것이라고 말해주었다. 미키는 팀원에게 전화를 했고 일어난 일들에 대해 이야기하였다. 한 시간 후에 정신과의사가 아파트를 방문했다. 미키를 평가한 후에 그는 투약을 변경하여 잠을 좀 더 잘 자도록 약물을 추가하였다. 그는 새로운 약물의 효과가 어떤지 확인하기 위해 다음날 사무실로 자신을 만나러 오라고 하였다. 팀원들이 떠났을 때, 미키는 실비아에게 도와준 것에 감사했다. 미키는 며칠 동안 계속해서 악화되는 상태를 보였다. 그녀는 실비아와 여러 번 말다툼을 하였고 직장 동료들과도 분쟁이 있었다. 하루 저녁은 너무나 불안하고 초조해져서 24시간 간호를 받을 수 있는 임시 위탁 병상에서 잠잘 수 있도록 요청하였다. 이 위기 기간 동안 팀원들은 매일 저녁 상황이 어떤지 보고 미키의 상태를 확인하기 위해 아파트를 방문하였다. 정신과의사를 만난 지 일주일 반이 지난 다음부터 그녀는 나아진다고 느끼기 시작하였다. 병원에서 퇴원할 때마다 느꼈던 것과 같이 느낄 수 있었다. 그러나 이번에는 입원을 하지 않았던 것이다. 그녀는 직장과 아파트를 유지할 수 있었고 실비아도 그녀의 친구로 계속 남아 있었다.