|
국가보훈대상자 의료지원 규정
제 정 2006.12.29. 국가보훈처 훈령 제 806호
개 정 2008. 6.26. 국가보훈처 훈령 제 855호
개 정 2009. 9. 9. 국가보훈처 훈령 제 921호
개 정 2009.12. 7. 국가보훈처 훈령 제 928호
개 정 2010. 9.30. 국가보훈처 훈령 제 946호
개 정 2011. 2. 1. 국가보훈처 훈령 제 961호
개 정 2011. 6.27. 국가보훈처 훈령 제 967호
개 정 2011. 8. 8. 국가보훈처 훈령 제 971호
개 정 2012. 6.29. 국가보훈처 훈령 제 984호
일괄개정 2014. 4. 2. 국가보훈처 훈령 제1052호
개 정 2014. 6.30. 국가보훈처 훈령 제1060호
개 정 2015. 1.21. 국가보훈처 훈령 제1081호
제1장 총 칙
제1조(목적) 이 규정은 국가보훈대상자에 대한 의료지원에 관하여 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. “전상군경등”이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.
1의2. “일부본인부담 대상 전상군경등“이란 규칙 제2조제3호의2 각목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.
2. “국가유공자의 유족 또는 가족등”이란 규칙 제2조제4호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다.
제3조(보훈법령의 인용) 이 규정에서 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」(이하 “예우법”이라 한다) 및 같은 법 시행령과 시행규칙의 조항을 인용한 경우에 다른 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 해당 조항을 포함하여 인용한 것으로 본다.
제4조(의료지원 자격의 선택) 제2조 각 호의 국가보훈대상자가 의료지원을 받을 수 있는 자격이 둘 이상일 때에는 본인의 선택에 의하여 1개의 의료지원 기준 또는 감면비율을 적용한다.
제5조(위탁병원 운용) ① 예우법 시행령 제62조제1항에 따라 전상군경등에 대한 입원진료는 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원(이하 “보훈병원”이라 한다)에서 행한다.
② 예우법 제42조제2항 및 제5항에 따라 국가가 진료를 위탁한 의료시설(이하 “위탁병원”이라 한다)은 다음 각 호의 진료를 담당하는 것을 원칙으로 한다.
1. 간단한 외과적 처치 그 밖의 통원진료가 가능한 질병의 진료
2. 장기치료가 필요한 만성질환의 입원과 통원진료
3. 보훈병원으로부터 회송(回送)받은 환자의 진료
제6조(의료지원의 제한) 의료지원을 받는 국가보훈대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 진료에 소요되는 비용을 지원하지 아니한다.
1. 본인의 고의에 의하여 생긴 질병
2.「산업재해보상보험법」또는 「자동차손해배상 보장법」등 타 법령에 의해 보상을 받는 경우
3. 타인의 가해로 생긴 질환. 다만, 가해자가 도주 하였거나 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야 할 경우에는 그러하지 아니하다.
4. 교통사고로 생긴 질환. 다만,「자동차손해배상 보장법」에 따라 처리가 되지 않거나 가해자가 도주하는 등의 사유로 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야 할 경우에는 그러하지 아니하다.
제7조(부당이득 등의 환수) 국가는 제6조에 따른 의료지원의 제한 사유에 해당되거나 거짓 또는 그 밖의 부당한 방법으로 국비지원을 받은 사람 또는 국가의 비용을 받은 의료기관․약국 등에 대해서는 국가가 부담한 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 환수하여야 한다.
제2장 전상군경 등의 진료
제8조(진료의 종류) 전상군경등에 대한 진료의 종류는 다음 각 호와 같다.
1. 보훈병원 진료
2. 위탁병원 진료
3. 응급진료 : 불의의 재해나 그 밖에 위급한 상태에서 즉시 필요한 처치를 하지 아니하면 생명을 보전할 수 없거나 중대한 합병증을 불러올 것으로 판단되는 환자에게 하는 진료
4. 통원진료 : 예우법 시행령 제62조제1항제3호에 따라 「의료법」제3조에 의하여 개설된 의료기관(보훈병원 또는 위탁병원은 제외한다)에서 입원하지 않고 왕래하며 받는 외래진료
5. 전문 위탁진료 : 예우법시행령 제63조제4항과 규칙 제17조에 따라 특수질환으로 보훈병원 진료가 곤란한 경우에 보훈병원장이 「의료법」 제3조에 따라 개설된 의료기관에 진료 위탁을 의뢰하여 받는 진료
제9조(제대군인 지원 등) ① 국가보훈관계 법령 중 의료지원과 관련된 규정에 따라 다음 각 호에 해당되는 전상군경등은 상이처(합병증을 포함한다)를 진료 받은 경우에만 그 진료비용을 국가가 부담한다.
1. 규칙 제2조 제3호 라목에 따른 고엽제후유의증환자․고엽제후유증 2세 환자 중 장애등급 미달자
2. 규칙 제2조제3호 사목에 따른 제대군인
② 보훈병원장은 제1항제2호에 따른 제대군인의 상이처가 치아상실인 경우에는 상실 치아에 대한 치아보철을 지원할 수 있다.
③ 제2항에 따라 지원하는 치아보철은 제1항에 따른 국비진료의 범위에 포함되는 것으로 본다.
④ 보훈병원장은 제2항에 따라 치아보철을 신청하는 사람에게는 관할 지방보훈청장 또는 보훈지청장(이하 “관할 보훈(지)청장”이라 한다.)에게 상이처를 조회․확인하고 “상이등급구분신체검사표” 등의 자료를 비치하여야 한다.
제10조(위탁병원 입원진료기간) 전상군경등이 위탁병원에서 입원진료를 받는 경우 그 진료기간은 30일 이내로 한다. 다만, 위탁병원이 요양병원인 경우에는 90일 이내로 한다.
제11조(재원환자 관리) ① 보훈병원장은 관할 위탁병원으로부터 매월말일 기준으로 별지 제1호 서식의 재원환자 현황을 다음 달 10일까지 제출받아 관리하여야 한다.
② 보훈병원장은 위탁병원 재원환자 중 진료기간이 30일(위탁병원이 요양병원인 경우에는 90일)을 초과하거나, 국가가 부담하여야 할 비용이 3백만원을 초과하는 환자에 대해서는 보훈병원으로 전원시켜야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 예외로 한다.
1. 전원으로 인하여 환자의 상태 악화가 예측되는 경우
2. 치료목적상 전원이 불가하다고 판단되는 경우
3. 해당 보훈병원의 진료여건상 전원을 받기 곤란한 경우
4. 그 밖에 보훈병원장이 인정하는 경우
제12조(약제비용의 지원 등) ① 전상군경등이 「국민건강보험법」에 따른 가입자 또는 피부양자, 「의료급여법」에 따른 수급권자에 해당하지 않는 경우 규칙 제9조 각 호의 범위 안의 진료 비용을 국가가 부담한다.
② 전상군경등이 위탁병원에서 발행한 처방전에 따라 「약사법」 제20조에 따라 등록된 약국에서 의약품을 조제 받는 경우 규칙 제9조제1호 및 제2호의 약제비용의 전액을 국가가 부담한다.
제13조(통원진료의 신청 및 접수 등) ① 예우법 시행령 제62조제1항제3호 및 제63조제1항에 따라 전상군경등이 보훈병원 또는 위탁병원이 없는 경우(해당 진료과목이 없는 경우를 포함한다) 통원진료를 받고자 하는 경우에는 관할 보훈(지)청장에게 신청하여야 한다.
② 통원진료 신청을 받은 관할 보훈(지)청장은 “통합보훈시스템(e-보훈)”에 의하여 접수․처리하여야 한다.
③ 관할 보훈(지)청장은 예우법 시행령 제63조제1항에 따라 통원진료를 승인한 때에는 지체 없이 신청인에게 통지하여야 한다. 이 경우 해당 질병 및 진료기간, 진료비의 지급범위 등을 함께 통지하여야 한다.
④ 관할 보훈(지)청장은 전상군경등이 승인된 의료기관에서 해당 질병에 대한 진료를 받은 경우에는 소요된 진료비(약국약제비를 포함한다)를 해당 의료기관 또는 약국에 먼저 납부한 후 다음 각 호의 서류를 구비하여 국가가 지원하는 비용의 지급을 신청하도록 하여야 한다.
1. 진료비 또는 약국약제비 납부 영수증 1부
2. 진료비 세부명세서 및 처방전 사본 1부
3. 전상군경등 명의의 예금계좌 사본 1부
제14조(통원진료의 기간) ① 통원진료를 받을 수 있는 기간은 승인 일로부터 14일 이내로 한다.
② 관할 보훈(지)청장은 전상군경등이 제1항에 따른 진료 기간을 초과하여 계속적으로 진료가 필요한 경우에는 보훈병원 또는 위탁병원에서 진료를 받도록 안내하여야 한다.
제15조(통원진료의 진료비 지원범위) 전상군경등이 통원진료를 받는 경우에 국가가 지원하는 진료비용에 관하여는 제12조제1항 및 규칙 제9조를 준용한다.
제16조(통원진료의 진료비 심사 및 지급) ① 진료비의 지급신청을 받은 관할 보훈(지)청장은 7일 이내에 지급대상 여부를 심사․결정하여 다음 각 호와 같이 조치하여야 한다. 이 경우 기간의 계산방법은「민원사무처리에 관한 법률」제6조에 따르고 진료비 등의 심사를 위하여 필요한 의학적 자문 등에 소요되는 기간은 산입하지 아니한다.
1. 지급 대상인 경우 : 해당 보훈병원장에게 일건 서류를 첨부하여 진료비의 지급 의뢰
2. 지급 비대상인 경우 : 신청인에게 비대상 사유 등 통지
② 제1항에 따라 진료비 지급을 의뢰받은 해당 보훈병원장은 14일 이내에 심사하여 신청인의 계좌에 국가가 지원하는 비용을 입금하고 청구액․지급액․삭감액․삭감사유 등 지급결과를 신청인에게 통지하여야 한다. 이 경우 기간의 계산방법은「민원사무처리에 관한 법률」제6조에 따른다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 진료비 지급심사 결정 및 지급사항은 “e-보훈”에 의하여 기록․관리하여야 한다.
제17조(전문위탁진료대상자 결정 및 진료 의뢰) ① 보훈병원장은 전문의 소견과 당해 보훈병원의 의료진․시설․장비 등 진료여건을 고려하여 전문위탁진료 대상 여부를 결정하여야 한다.
② 보훈병원장은 중증질환 등으로 직접 보훈병원의 방문이 불가한 진료대상자의 보호자가 방문하여 전문의의 소견서 등을 제출한 경우에도 전문위탁진료대상자 여부를 결정할 수 있다.
③ 보훈병원장은 전문위탁진료대상자로 결정한 때에는 진료대상자 또는 보호자에게 진료기간․진료비 지원범위 및 청구 절차 등을 안내하여야 한다.
④ 보훈병원장은 제1항에 따라 국가보훈대상자를 전문위탁진료대상자로 결정한 때에는 제8조제5호에 따라 해당 의료기관에 전문위탁 질환명, 진료비용 지원범위, 진료기간, 의료수가기준, 진료비용의 청구․심사․지급에 관한 사항을 명시하여 전문위탁진료를 의뢰하여야 한다. 이 경우 진료의뢰는 문서 또는 별지 제9호 서식에 따른「전문위탁 진료협정서」로 갈음할 수 있다.
⑤ 보훈병원장은 제4항에 따른 전문위탁 진료비용에 대하여는 해당 의료기관으로 하여금「국민건강보험법」및「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」등 관련 규정에 따라 산정하게 하여야 하며, 국가가 지원하는 진료비와 환자가 부담하는 진료비로 구분하게 하여야 한다.
⑥ 국민건강보험 미가입자(피부양자를 포함한다) 및 의료급여 수급권자에 해당되지 않는 무자격자에게도 전문위탁 진료비용을 산정할 경우 건강보험수가를 적용할 수 있다.
제18조(전문위탁진료진료비용의 청구) ① 보훈병원장은 제17조제4항에 따라「전문위탁 진료협정」을 체결한 의료기관의 전문위탁 진료비용에 대하여는 전상군경등 환자가 부담하는 본인부담 비용을 제외한 금액을 해당 의료기관으로 하여금 보훈병원에 청구하게 하고, 보훈병원은 사후에 정산하는 후불방식으로 운영한다.
② 보훈병원장은 제17조제4항에 따라「전문위탁 진료협정」을 체결하지 아니하고 문서로 전문위탁진료를 의뢰하여 의료기관 및 약국에서 발생한 전문위탁 진료비용에 대하여는 전상군경등에게 본인부담 진료비용(본인부담 진료비용 중 국가가 지원해야 하는 진료비용을 포함한다)을 해당 의료기관 또는 약국에 먼저 납부하게 한 후 해당 보훈병원장에게 다음 각 호의 서류를 구비하여 국가가 부담하는 진료비용의 지급을 청구하게 하여야 한다.
1. 진료비 또는 약국약제비 납부 영수증 1부
2. 진료비 세부명세서 및 처방전 사본 1부
3. 전상군경등 명의의 예금계좌 사본 1부
제19조(전문위탁 진료비용의 심사 및 지급) ① 보훈병원장은 전상군경등으로부터 전문위탁 진료비용의 청구를 받은 때에는 접수증을 교부하여야 하며, 의료기관 및 약국에 대해서는 접수증 교부를 생략할 수 있다.
② 보훈병원장은 진료비용의 지급 청구를 받은 날로부터 의료기관 및 약국에 대해서는 30일 이내에, 전상군경등에게는 14일 이내에 진료비용을 심사하여 청구인의 계좌에 입급하고, 지급결과를 EMR시스템에 입력하여야 한다. 이 때 기간의 계산방법은「민원사무처리에 관한 법률」제6조에 따른다.
③ 보훈병원장은 전상군경등에게 전문위탁 진료비용을 지급한 때에 입금일자, 지급액을 SMS 등을 활용하여 통보하여야 하며, 삭감액․삭감사유 등 구체적 사항의 통보가 필요한 경우에는 전화 등의 방법으로 알려 주여야 한다.
제3장 국가유공자의 유족 또는 가족등의 위탁병원 진료
제20조(도서벽지 지역에서 위탁병원 감면진료 실시) 제주특별자치도․강원도 및 경상북도 울릉군, 인천광역시 옹진군, 전라남도 완도군․신안군․ 진도군에 소재한 위탁병원 중 국가보훈처장(이하 “처장”이라 한다.)이 별도로 지정한 위탁병원에서 국가유공자의 유족 또는 가족등에게 진료비 감면진료를 실시할 수 있다.
제21조(도서벽지 지역 위탁진료 대상) 제20조에 따라 위탁병원에서 진료비 감면을 받을 수 있는 국가유공자의 유족 또는 가족등은 국민건강보험 가입자로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.
1. 「독립유공자예우에 관한 법률」제5조에 따른 독립유공자의 유족 또는 가족
2. 예우법 제4조제1항제7호ㆍ제8호ㆍ제9호ㆍ제13호 및 제18호에 따른 무공수훈자ㆍ보국수훈자ㆍ6ㆍ25참전재일학도의용군인, 4ㆍ19혁명공로자 및 국가사회발전특별공로자
3. 예우법 제5조에 따른 국가유공자의 배우자 또는 유족. 이 경우 유족은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제1항 각 호의 순위에 따른 선순위자 1명을 말하되, 선순위자가 국가유공자의 부모인 경우에는 모두를 포함한다.
4. 예우법 제73조에 따른 6ㆍ18자유상이자의 배우자 또는 유족. 이 경우 유족은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제1항 각 호의 순위에 따른 선순위자 1명을 말하되, 선순위자가 6ㆍ18자유상이자의 부모인 경우에는 모두를 포함한다.
5. 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률」제4조제1호․제2호에 해당하는 자의 유족 또는 가족
6. 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」제3조에 따른 보훈보상대상자의 배우자
제22조(준용규정) 제21조에 따른 도서벽지 지역 위탁진료 대상자와 예우법 제42조제5항 및 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」제7조제2항에 따른 위탁진료대상자의 진료기간 및 입원 관리에 관해서는 제10조 및 제11조를 준용한다. 이 경우 제11조제2항 중 “3백만원”은 “2백만원”으로 본다.
제23조(진료비 지원범위 등) ① 제21조에 따른 도서벽지 지역 위탁진료 대상자가 위탁병원에서 진료 받는 경우 진료비의 감면범위는 예우법 시행령 제64조제2항과 제3항을 준용한다. 다만, 약국약제비는 국민건강보험공단에서 부담하는 비용을 제외한 본인이 부담하게 될 비용의 100분의 60으로 해서 감면한다.
② 관할 보훈(지)청장은 제1항에 따른 약국약제비는 대상자가 약국에 먼저 납부한 후 관할 보훈(지)청 또는 위탁병원 관할 보훈(지)청에 별지 제2호 서식의 위탁병원 약제비 지급신청서와 다음 각 호의 서류를 첨부하여 지급을 신청하도록 하여야 한다.
1. 약국약제비 납부 영수증 1부
2. 처방전 사본 1부
3. 예금계좌 사본 1부
③ 보훈병원장은 해당 위탁병원장에게 국가유공자의 유족 또는 가족등의 진료비를 청구할 때에는 「위탁병원에서 진료 비용의 산정과 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준」(이하 “업무처리 기준”이라 한다) 별지 제1호 서식에 따른 위탁감면진료비 청구내역서와 건강보험심사평가원의 심사결정서 사본을 제출하도록 하여야 한다.
제4장 등록결정 이전 등록신청자진료
제24조(등록신청자진료) 등록결정 이전 등록신청자진료(이하 “등록신청자진료”라 한다)는 국가유공자와 그 유족 또는 가족에 해당하는 자가 되기 위하여 등록신청을 한 때부터 등록결정 이전까지의 상태에 있는 자에 대한 진료를 말한다.
제25조(의료지원) ① 등록신청자진료는 향후 등록결정의 불확실성으로 인하여 보훈병원 진료(보훈병원에서 처방한 약국 약제비를 포함한다)에 소요된 비용에 한하여 국가가 지원한다.
② 보훈병원장은 등록신청자진료 대상자 중 전상군경등으로 등록신청한 자의 상이처가 전문위탁진료에 해당하는 경우 전문위탁진료를 실시할 수 있다.
제26조(진료절차) 보훈병원장은 등록신청자진료 대상자가 진료신청을 하는 때에는 관할 보훈(지)청장에게 등록신청자진료 대상 여부를 확인하고 진료하여야 한다. 이 경우 등록신청자임을 확인할 수 있는 신분증 및 건강보험증 또는 의료급여증(해당자에 한한다)을 제시하게 하여야 한다.
제27조(진료비등 정산) ① 보훈병원장은 등록신청자진료와 관련하여 국가가 지원하는 진료비등은 등록신청자가 보훈병원․전문위탁병원 또는 약국에 먼저 납부한 후 등록ㆍ결정되는 때에 정산하여야 한다.
② 보훈병원장은 보훈병원에 입원중인 등록신청자에 대하여 진료비 수납을 유예할 수 있다. 다만, 등록결정이 되기 전에 퇴원할 때에는 그러하지 아니하다.
③ 보훈병원장은 국가유공자 등으로 등록․결정된 자에 대한 진료비등의 정산은 등록신청일 이후의 진료시점부터 소급하여 정산하여야 한다. 이 경우 진료비등의 정산기준은 전상군경등 또는 국가유공자의 유족 또는 가족등에게 국가가 지원하는 비용에 준하여 정산하여야 한다.
제28조(의료지원 안내) 지방보훈청장 또는 보훈지청장은 별지 제3호서식의 국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내서를 등록신청자 또는 보호자에게 서명날인을 받은 후 1부는 등록신청자 또는 보호자에게 교부하고 1부는 등록신청서류에 함께 보관하여야 한다.
제5장 위탁병원의 지정 및 운영
제29조(지정기준) ① 예우법 시행령 제63조제5항에 따른 위탁병원은 시(광역시 포함)ㆍ군에 1개를 지정하여 운영하는 것을 원칙으로 한다.
② 보훈병원이 소재하는 지역은 위탁병원 지정대상 지역에서 제외 한다. 다만, 보훈병원의 진료적체 등으로 위탁병원을 지정할 필요가 있다고 판단되는 경우에는 그러하지 아니하다.
③ 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원은 위탁병원으로 지정할 수 있는 의료기관에서 제외하고, 「의료법」제3조의3에 따른 종합병원은 지역적 특성 등을 고려하여 처장이 인정하는 경우에만 위탁병원으로 지정할 수 있다.
④ 제1항․제2항 및 제3항에 따라 위탁병원을 지정하는 경우에는 다음 각 호의 순위에 따라 지정한다.
1. 국ㆍ공립병원 및 이에 준하는 의료기관(이하 “공공의료기관”이라 한다)
2. 「의료법」제3조에 따른 의료기관. 다만, 치과의원, 한의원, 조산원, 치과병원 및 한방병원은 제외한다.
3. 공공의료기관 또는 제2호에 따른 의료기관이 없는 지역에서는 「지역보건법」에 따른 지역보건의료기관
제30조(위탁병원 지정계획의 수립) 위탁병원 지정계획은 예산, 지역별 의료수요 및 지정기준 등을 고려하여 수립한다.
제31조(위탁병원 공개모집) ① 보훈(지)청장은 위탁병원을 지정하고자 하는 경우 15일의 기간을 정하여 공개모집한다. 다만, 재공개 모집이나 교체로 인한 진료공백이 예상되는 경우에는 5일의 기간을 정하여 공개모집할 수 있다.
② 제1항에도 불구하고 지역에 지정하려는 종별 의료기관이 하나 밖에 없는 경우에는 공개모집절차를 생략할 수 있다. 보훈(지)청장은 위탁병원을 지정하고자 하는 경우 15일의 기간을 정하여 공개모집한다. 다만, 재공개 모집의 경우에는 5일의 기간을 정하여 공개모집할 수 있다.
③ 제1항에 따라 위탁병원을 공개모집하는 경우에 보훈(지)청장은 전산(EDI) 청구가 가능하고 승강기 또는 경사로 시설이 갖추어진 의료기관이 신청하도록 하고, 위탁병원으로 선정되는 경우에는 별지 제4호의2 서식에 따른 요양기관 이력정보 제공 동의서를 제출해야 함을 공지하여야 한다.
제31조의2(지정절차 생략) 보훈(지)청장은 제29조제4항에 따라 지역보건의료기관을 지정해야 하는 경우에는 지정절차를 생략하고 지정승인을 요청할 수 있다.
제32조(위탁병원 지정신청서 제출) 보훈(지)청장은 제31조에 따른 공개모집 시 위탁병원 지정을 희망하는 의료기관의 장에게는 별지 제4호 서식에 따른 위탁병원 지정 신청서를 제출하게 하여야 한다.
제33조(적격성 심사) ① 의료기관의 신청을 받은 보훈(지)청장은 별표 1의 위탁병원 지정 심사 세부기준에 따라 지정대상 심사를 한다.
② 보훈(지)청장은 제1항에 따른 심사 전에 신청 의료기관이 다음 각 호에 해당하는 경우에는 심사 대상에서 제외한다.
1. 제38조제4호에 따른 사유로 계약이 해지된 의료기관
2. 진료수준의 열악, 경영악화 등으로 인하여 정상진료가 곤란하여 계약이 해지된 후 해지사유가 소멸되지 않은 의료기관. 다만, 지역특성상 불가피하게 대체 의료기관이 없는 지역의 의료기관인 경우는 제외한다.
③ 보훈(지)청장은 제1항에 따른 심사 결과 기준을 통과한 의료기관에 대하여 해당 보훈병원장에게 지정대상 의료기관의 적격성 심사를 의뢰하여야 한다.
④ 해당 보훈병원장은 의료기관 종별로 별표 2의 의료기관 적격성 심사 세부기준에 따라 적격성 심사를 하고 그 결과를 보훈(지)청장에게 15일 이내에 별지 제5호 서식의 의료기관 적격성 심사결과 통보서로 통보하여야 한다.
제34조(위탁병원의 선정) ① 보훈(지)청장은 별표 2에 따른 적격성심사 결과가 적격인 의료기관 중에서 다음 각 호의 사항을 고려하여 위탁병원 지정대상으로 선정한다.
1. 보훈병원장의 적격성 심사결과
2. 해당 지역 전상군경등 의료지원 대상자수 및 지역별 거주 분포
3. 지역 보훈단체의 의견
4. 해당 지역에 거주하는 전상군경등 이해관계자의 의견
5. 해당 의료기관의 교통 접근성, 주차시설 등 편의시설의 정도
6. 그 밖에 해당 의료기관에 대한 지역주민의 여론 등
② 제1항 본문에도 불구하고 적격 의료기관이 없고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 적격성심사를 받은 의료기관 중에서 위탁병원을 선정할 수밖에 없는 경우에는 제1항 각 호의 사항을 고려하여 선정한다.
1. 지정하려는 종별의 다른 의료기관이 없는 경우
2. 그 밖에 처장이 인정하는 사유
③ 보훈(지)청장은 위탁병원 지정대상으로 선정된 의료기관에 대하여 별지 제4호의2 서식에 따른 요양기관 이력정보 제공 동의서를 제출 받는다.
④ 보훈(지)청장은 제1항 및 제2항에 따른 선정과정 및 그 결과를 서면으로 기록․유지하여야 한다.
제35조(지정승인 요청 등) ① 보훈(지)청장은 별지 제6호 서식의 위탁병원 지정승인 요청서에 위탁병원 지정신청서, 요양기관 이력정보 제공 동의서 및 의료기관 적격성 심사결과 통보서 등을 첨부하여 처장에게 위탁병원지정의 승인을 요청하여야 한다.
② 보훈(지)청장과 한국보훈복지의료공단 이사장(이하 “공단 이사장”이라 한다)은 처장으로부터 승인 여부를 통보받으면 계약체결 등 후속조치를 지체 없이 이행하여야 한다.
제36조(계약체결) ① 보훈병원장과 위탁병원과의 위탁진료 계약기간은 2년으로 한다.
② 해당 보훈병원장은 지정이 승인된 의료기관의 장과 별지 제7호 서식(제20조에 따라 별도 지정된 위탁병원과는 별지 제8호 서식)의 위탁진료 표준계약서에 의하여 위탁진료 계약을 체결하여야 한다. 이 경우 관할 보훈(지)청장은 위탁진료 계약의 입회자가 된다.
③ 해당 보훈병원장은 위탁진료 계약체결 결과를 계약 체결일부터 5일 이내에 공단 이사장에게 보고하고, 공단 이사장은 보고받은 날부터 3일 이내에 처장에게 보고 하여야 한다.
제37조(계약내용) 제36조제2항에 따른 위탁진료 표준계약서에 포함되어야 할 사항은 다음 각 호와 같다.
1. 진료대상자의 범위
2. 진료에 소요되는 비용의 산정기준․산정방법 등에 관한 사항
3. 진료에 소요되는 비용의 청구․심사․지급방법 등에 관한 사항
4. 계약의 변경․해석․해지․절차 등에 관한 사항
5. 보훈병원의 자료요청에 대한 위탁병원의 자료제공 의무사항 등
제38조(계약해지) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 보훈병원장 또는 위탁병원장이 계약을 해지할 수 있다. 다만, 다음 제1호의 경우에는 계약을 해지하여야 한다.
1. 위탁병원이 폐업하는 경우
2. 위탁병원의 휴업 또는 일부 진료과목의 폐지로 진료가 곤란한 경우
3. 위탁병원의 시설공사 등으로 정상 진료가 곤란한 경우
4. 위탁병원이「국민건강보험법」제98조, 제99조 또는 「의료급여법」제28조, 제29조에 따른 진료비 거짓청구로 인해 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 사실이 확인된 경우
5. 위탁병원이「의료법」제64조에 해당하는 것으로 확인된 경우
6. 제41조제1항에 따른 위탁병원 의료서비스 적정성 평가 결과 2년 연속 종별 하위 10%에 해당하고 개선 가능성이 없는 경우
7. 위탁병원이 계약기간 중 종합병원으로 종별변경 되거나 공단 이사장 또는 보훈병원장의 자료 제출 요구를 따르지 않는 경우
8. 보훈관련 법령의 개정으로 위탁병원 지정기준에 해당하지 않는 경우
9. 그 밖에 계약사항을 이행하기가 곤란하거나 계약사항을 위반하여 계약을 유지하기 곤란한 경우 등
제39조(계약해지 절차) ① 보훈병원장은 제38조의 계약해지 사유가 발생하여 계약을 해지하려는 경우에는 관할 보훈(지)청장에게 즉시 통보하여야 하고 통보를 받은 관할 보훈(지)청장은 처장에게 계약해지 승인요청을 하여야 한다.
② 처장은 계약해지 승인여부를 관할 보훈(지)청장 및 공단 이사장에게 통보하고, 공단 이사장은 지체 없이 해당 보훈병원장에게 통보한다.
③ 해당 보훈병원장은 계약해지일 30일 전에 위탁병원장에게 서면으로 해지일자․해지사유 등을 명시하여 통보하여야 한다.
제40조(중도해지로 인한 위탁병원의 교체) ① 관할 보훈(지)청장과 해당 보훈병원장은 위탁병원을 교체할 때에는 상호 긴밀히 협조하여 대체 의료기관의 선정을 협의하고 진료공백이 발생되지 아니하도록 기존 계약의 해지 및 신규 계약의 체결 시기 등을 조정하여 그 시기를 결정하여야 한다.
② 위탁병원의 교체는 제31조부터 제37조까지를 준용한다.
제40조의2(위탁병원의 재지정) ① 보훈병원장은 위탁병원의 안정적 운영을 위하여 계약기간이 만료되는 위탁병원에 대하여는 특별한 사유가 없는 한 위탁병원으로 재지정함을 원칙으로 한다. 다만, 보훈병원장이 제38조 각 호 중 제1호 이외의 어느 하나에 해당하는 사유로 인하여 교체가 필요하다고 인정하는 경우는 교체할 수 있다.
② 제1항 단서에 따른 사유 외에 지역적 특수성으로 인하여 위탁병원 교체의 필요성이 있어 보훈(지)청장이 해당 보훈병원장의 의견을 받아 처장에게 위탁병원 해지를 요청하여 인정 받은 경우에는 위탁병원을 교체할 수 있다. 이 경우 계약기간 만료 2개월 전까지 처장에게 위탁병원의 해지를 요청하여야 한다.
③ 제1항 단서에 따른 위탁병원의 교체여부는 보훈병원장이 계약기간 만료 2개월 전까지 해당 보훈(지)청장과 협의하여 결정한다.
④ 제1항에 따른 재지정 위탁병원과의 계약체결은 계약기간 만료 1개월 전까지 완료하고, 그 밖의 사항은 제36조와 제37조를 준용한다.
⑤ 위탁병원의 교체로 새롭게 지정하는 경우에는 제40조의 규정을 준용한다.
제41조(위탁병원의 관리) ① 공단 이사장은 위탁병원의 진료가 적정하도록 다음 각 호에 해당하는 업무를 수행한다.
1. 위탁병원의 진료관리에 관한 각종 계획의 수립 및 제도개선 지원
2. 위탁병원의 의료서비스 적정성 평가
3. 국가보훈대상자에 대한 위탁병원 진료내역의 심사, 적정 진료 여부 분석 및 현지 출장 확인
4. 중복투약자, 과다의료이용자, 장기입원자 등의 사례관리와 건강증진 교육
5. 위탁병원진료관리위원회 구성·운영에 관한 사항
6. 그 밖에 위탁병원의 진료에 대해 처장이 요청하는 사항
② 처장은 예산의 범위에서 제1항에 따른 업무수행에 필요한 비용을 보조할 수 있다.
제42조(사무분장) ① 관할 보훈(지)청장과 해당 보훈병원장은 위탁병원의 원활한 운영을 위하여 상호 긴밀히 협조하여야 한다.
② 관할 보훈(지)청장과 해당 보훈병원장은 다음과 같이 위탁병원에 관한 사무를 분장한다.
1. 관할 보훈(지)청장
가. 위탁병원의 신규지정․교체 등 변경사유가 발생하는 경우에 이에 대한 홍보ㆍ안내, 의료지원을 받는 보훈대상자 또는 관련단체의 동향파악 및 여론수렴 후 조치
나. 보훈병원장에게 신규 지정대상 의료기관에 대한 적격성 심사 의뢰
다. 신규 지정대상 의료기관 지정승인 요청 및 계약해지 요청
라. 위탁진료계약의 입회자로 참여
2. 해당 보훈병원장
가. 관할 보훈(지)청장이 의뢰하는 신규 지정대상 의료기관에 대한 적격성 심사․통보
나. 위탁병원과 위탁진료계약의 체결
다. 위탁병원의 교체 결과 보고
라. 위탁병원의 진료절차․진료비의 심사․청구 및 진료비 지급 등에 관한 사항(약국약제비를 포함한다)
마. 위탁병원과의 계약해지 통보․접수 및 관할 보훈(지)청장에게 통보
바. 그 밖에 위탁계약의 이행 등에 관한 사항
제6장 보 칙
제43조(보훈의료자문위원회) ① 국가가 진료비용을 부담하는 보훈의료서비스와 의료지원 범위 및 수준 등을 자문하기 위한「보훈의료자문위원회」(이하 “위원회”라 한다)를 둔다.
② 위원회는 다음 각 호의 사항에 대하여 자문한다.
1. 보훈의료서비스 보장성 강화 등 보훈의료제도에 관한 사항
2. 보훈의료수가 산정 및 심사기준에 관한 사항
3. 보훈의료서비스 항목의 의학적 적정성 및 비용 적정성
4. 보훈의료 진료표준 및 지불제도에 관한 사항
5. 기타 위원장이 자문에 부치는 진료비용 지원에 관한 사항
③ 위원회의 위원장은 국가보훈처 복지증진국장으로 한다.
④ 위원회는 위원장과 국가보훈처 보훈의료과장을 포함하여 8명의 위원으로 구성하며, 다음 각 호에 해당하는 분야에서 1명씩을 국가보훈처장이 위원으로 위촉한다.
1. 내과전문의
2. 외과전문의
3. 치과전문의
4. 보건의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람
5. 건강보험심사평가원 소속직원
6. 한국보훈복지의료공단 소속 실․부장급 이상 직원
⑤ 위원회의 위원의 임기는 3년으로 한다. 다만, 공무원인 위원장 및 위원의 임기는 해당 직위의 재임기간으로 하며, 보궐된 위원의 임기는 전임자의 잔임기간으로 한다.
⑥ 위원회는 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.
⑦ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
⑧ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 미리 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.
⑨ 위원장은 의결에 참여하지 못한다. 다만, 가부동수인 때에는 위원장이 정한다.
⑩ 기타 위원회의 운영과 관련하여 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.
⑪ 위원회의 사무를 처리하기 위하여 국가보훈처 소속 보훈의료수가 담당사무관 1명을 간사로 둔다.
⑫ 위원회에 출석한 공무원이 아닌 위원에게는 예산의 범위에서 수당 및 여비를 지급할 수 있다.
제44조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 훈령을 발령한 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 훈령의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2017. 6. 30.까지로 한다.
부칙<제921호, 2009. 9. 9>
제1조(시행일) 이 규정은 발령한 날부터 시행한다.
제2조(자부의 위탁병원 감면치료에 대한 경과조치) 이 훈령의 시행일 이전에 위탁병원 감면진료를 받아오던 자부는 제21조에 따른 진료대상으로 본다.
제3조(표준계약서에 관한 적용례) 별지 제7호 및 제8호의 표준계약서는 이 훈령 시행 후 최초 계약부터 적용한다.
부칙<제928호, 2009. 12. 7>
이 규정은 발령한 날부터 시행한다.
부칙<제946호, 2010. 9. 30>
제1조(시행일) 이 규정은 발령한 날부터 시행한다.
제2조(상급종합병원에 관한 특례) 제29조제3항의 개정규정에 불구하고 이미 지정된 상급종합병원은 해지할 때까지 위탁병원으로 한다.
제3조(계약 잔여기간이 2개월 미만인 위탁병원에 대한 특례) 이 규정 시행 당시 계약 잔여기간이 2개월 미만인 위탁병원은 제40조의2의 규정에도 불구하고 재지정 또는 교체는 계약기간 만료일까지 계약체결을 하면 된다.
제4조(위탁병원 재지정 적용례) 위탁병원의 재지정은 이 훈령 시행 후 계약기간이 만료되는 위탁병원부터 적용한다. 다만, 제40조의2제1항제2호는 적정성 평가제가 정착되었다고 처장이 인정하는 시점부터 적용한다.
부칙<제961호, 2011. 2. 1>
이 규정은 발령한 날부터 시행한다.
부칙<제967호, 2011. 6. 27>
제1조(시행일) 이 규정은 2011년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(전문위탁 진료협정 체결에 관한 경과조치) 이 규정 시행 이전에 보훈병원장이 자율적으로 체결한「전문위탁 진료계약서 또는 협약서」등은 해지하지 않는 한 이 규정 시행 이후에도 「전문위탁 진료협정서」로서 효력을 갖는다.
부칙<제971호, 2011. 8. 8>
이 규정은 발령한 날부터 시행한다.
부칙<제984호, 2012. 6.29>
제1조(시행일) 이 훈령은 2012년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(도서벽지 지역 위탁진료 대상에 관한 경과조치) 이 훈령 시행 당시 종전의 규정에 따라 의료지원을 받던 사람에 대한 도서벽지 지역 위탁진료 대상에 관하여는 제21조 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.
부칙<제1052호, 2014. 4. 2>
이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.
부칙<제1060호, 2014. 6. 30>
이 훈령은 2014년 7월 1일부터 시행한다.
부칙<제1081호, 2015. 1. 21>
이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.
출처 :상이군경회 경기지부 보훈문화대학도보동호회 원문보기▶ 글쓴이 : 청산(양동영)