급성 심근경색증(acute myocardial infarction : AMI)

[오 렌지]

급성 심근경색증(acute myocardial infarction : AMI)

1. 심근경색증 정의

급성심근경색증(acute myocardial infarction : AMI)은 간단히 “coronary"라고도 한다. 

AMI는 관상동맥의 폐색으로 심근으로의 혈류가 갑자기 차단되어 심근에 괴사를 일으키는 질환으로써

죽상경화증의 가장 심각한 합병증의 하나이다.

2. 심근경색증 병태생리/원인

⑴ 급성 관상동맥 혈전증 - 심근경색의 90%

  ① 심한 관상동맥 질환(동맥이 70%이상 협소해짐)은 혈전을 형성한다.

  ② 죽종성 플라크 내 내벽의 출혈은 혈관의 팽창과 폐색을 유발하는 병변을 생성하고, 

     해리성 출혈을 초래할 수 있다.

  ③ 플라크는 관강 내에서 파열되며 혈전은 궤양 병변의 가장 윗부분에 형성되어 혈관폐색을 초래한다.

⑵ 기타 요인

관상동맥 경련, 관상동맥 색전증, 동맥의 염증을 초래하는 감염성 질환, 저산소증, 빈혈과

심한 관상동맥 질환의 심장의 심한 과로나 심장 스트레스(예 : 수술)

⑶ 심근에 발생하는 다양한 손상 정도

  ① 괴사대 - 광범위하고 완전한 산소 결핍으로 인해 초래된 심근의 괴사

☞ 비가역적 손상

  ② 외상대 - 괴사부위의 주위의 심근

  ③ 허혈대 - 허혈성이며 소생 가능한 외상 조직 주위의 심근

☞ 경색이 발생하지 않는다면 위험하지 않다.

⑷ 심근경색은 침범된 심근의 층에 따라 다음과 같이 분류된다.

  ① transmural(Q파)경색 - 심근 전체의 괴사

  ② 심내막하(subendocardial[nontransmural/non-Q])경색

    - 심방(chamber)의 거의 내층에 한정된 괴사

⑸ 좌심실 내 손상된 심근의 위치에 따라 심근경색의 위치가 구분되어진다.

    : 상방, 전방, 측방, 후방 또는 우심실

  ① 좌심실은 심장의 주된 펌프로 심근경색의 가장 흔하고 위험한 부위이다.

  ② 좌심실 경색은 좌심실 벽의 상방과 후방 손상 연접부위에 흔히 발생한다.

⑹ 점차로 손상을 받는 심근의 부위 - 폐색되는 관상동맥에 따라 결정된다.

⑺ 심근손상의 양과 심근경색의 위치가 예후를 결정한다.

3. 심근경색증 임상증상

⑴ 흉통

심한 분쇄성(crushing)통증이 일정한 강도로 지속적으로 나타남.

휴식이나 nitroglycerin으로 완화되지 않으며,

가끔 한쪽 팔 또는 양팔, 목 등으로 방사됨.

급성 심근경색증대상자의 90%에서 흉통을 호소하며,

약 50%는 발병 후 몇 주 동안까지도 호소함.

심근경색증에서는 흉통이 발열보다 선행되어 나타나지만 다른 심장의 염증질환에서는 그 반대임

⑵ 핍뇨(oilguria)

유치 도뇨관으로 측정된 소변량이 20ml/hr이하인 경우

⑶ 고혈압 또는 저혈압

⑷ 미열

24시간 내에 체온이 37.5℃~39.5℃로 오르며 3~7일 동안 지속됨

⑸ 조기 심실 또는 심방 박동

⑹ 심계항진, 심한 불안, 호흡곤란

⑺ 지남력 상실, 혼동, 불안정

⑻ 심인성 쇼크

중증 심근경색증에서는 쇼크에 빠지며 수축기압이 80mmHg이하로 하강되고 안색이 회색으로 변함.

무기력(lethargy), 발한으로 피부가 차고 축축함.

말초의 청색증, 빈맥, 서맥, 부정맥, 약한 맥박

⑼ 오심, 구토, 딸꾹질, 소화불량

⑽ 급성 폐수종

질식할 것 같은 흉부압박감, 호흡곤란, 기좌호흡, 수포음, 거품 있는 혈담(frothy bloody sputum)배출

4. 심근경색증 진단적 검사

◎ 심전도 변화

⑴ 일반적으로 2~12시간 내에 발생하지만 72~96시간이 걸릴 수도 있다.

⑵ 괴사, 외상과 허혈조직은 심실 재분극과 탈분극을 변경시킴

  ① ST분절과 T파의 역전은 심근의 허혈을 나타냄

  ② ST분절의 상승은 외상을 나타냄

  ③ Q파는 조직괴사를 나타내고 영구적. 병리적인 Q파는 길이가 3mm이상이며 R파 높이의 ⅓보다 큼

◎ 혈청효소와 동종효소의 상승

⑴ 대개 입원 시 또는 6~24시간마다 3가지 효소를 연속해서 채취한다.

효소 활동은 심근손상 범위와 밀접하게 관련되어 있다.

⑵ 일반적으로 creatine kinase(CK),

lactic dehydrogenase(LDH)와 aspartate aminotransferase(AST)를 검사한다.

⑶ CK와 LDH는 더 민감한 동종효소로 검사할 수 있다.

  ① CK-MB는 심근에 민감하여 심근손상을 결정하는 가장 정확한 효소

  ② LDH1과 LDH2는 심근에 민감하여 심근 손상 시 상승

◎ 기타 결과

⑴ 심장 troponine 상승

⑵ myoglonins 상승

⑶ 백혈구수와 침강률은 심근손상과 관련되어 있는 염증 과정에 의해 상승

⑷ 방사핵 영상

저하된 관류 부위의 인식

⑸ 양전자방출 단층촬영술(positron emission tomography)

가역절 심근손상과 불가역절 심근손상 또는 괴사조직의 현존을 결정

☞ 외상을 받은 심근의 치료에 대한 반응의 범위까지 결정가능

⑹ 심장 초음파로 심근의 기능부전을 파악

5. 심근경색증 합병증

⑴ 리듬이상

⑵ 심부전

경색의 팽창(괴사대 얇아지고 팽창), 경색의 확장(급성 경색 24시간 후 발생하는 부수적인 심근의 괴사),

울혈성 심부전(25~35% 좌심실 손상), 우심실 경색, 심인성 쇼크, 재경색, 허혈성 심근증

⑶ 심장파열

⑷ 유두근 파열

⑸ 심실벽 혈전

⑹ 혈색전증

⑺ 심실동맥류

⑻ 심낭염(심근경색 후 2~3일)

⑼ 심장압전

⑽ 정신적 문제-우울, 성격변화

6. 심근경색증 치료

⑴ 혈전용해요법

완전 심근 괴사가 이루어지기 전에 관상동맥에 형성된 혈전을 용해하여 심근의 재관류를 시도함으로써

좌심실 기능을 보존하여 사망률을 감소시키기 위한 치료요법.

임상에서 주로 사용되고 있는 혈전용해제에는 streptokinase(SK), urokinase(UK), tissue plasmiogen activator(t-PA)등이 있음

⑵ 외과적 요법

일반적으로 PTCA는 혈전 용해제 투여법이 실패하여 재 관류가 안되는 경우에

폐쇄된 관상동맥을 직접 확장시키기 위하여 시술하게 됨.

또한 성공하여 관상동맥에 재 관류가 된다해도 심한 협착이 남아 있을 경우에는 즉시 PTCA를 시도하거나

며칠 지나서 PTCA를 시도하기도 함.

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