의대 정원을 늘여햐 하는 이유 ( 9 /정형선교수 의견)

[6 /정용화]

본 글은 정형선친우가  동기들의 관심을 해소하는 차원에서 "용29보습반"에 올린글이며,

차후. '두산매거진GQ'에 실릴 예정인 미발간 글로서 참고만 하기 바람.

따라서 본글의  스크랩과 복사를 불허함.  양해 바람!

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의대 정원을 늘려야 하는 이유

연세대학교 정형선 (보건행정학교수)

2000년의 의약분업 개혁은 의약품에서 높은 수익을 올리던 개원 의사들을 거리의 투쟁 으로 내몰았다. 이들을 달래기 위해 정부는 의사들이 가장 원하는 것을 들어주게 되었다. 당시 연간 3,500명을 넘던 의대 정원을 3,058명으로 감축한 것이다. 그 뒤, 10여 년이 지 나면서 수련의의 공급이 줄어들고 전임의, 전문의의 채용이 어려워졌다. 병원에서 제공되는 서비스는 여기저기 구멍이 나기 시작했다. 정상적인 병원시스템이라면 수련의가 없어도 임 상교수와 전문의가 중심이 되어서 병원이 돌아가는 것이 정상이나 현실은 그렇지 못하다. 개원가의 수입이 급속히 늘면서 병원을 떠나는 의사도 늘었고, 떠나는 의사를 붙잡아두기 위해 병원 근무의의 연봉도 계속 올라갔다. 병원의 전문의보다 저임인 수련의를 많이 써야 경영에 도움이 되다 보니, 수련의를 많이 받아와야 유능한 병원장이 되었다.

의사 부족의 난맥상이 계속되자, 문재인 정부는 2020년 의대 정원을 4백 명 늘린 3,458 명으로 10년간 유지하는 방안을 내놨다. 이에 반발한 전공의들은 거리에 나서겠다고 했고, 의대생들은 수업을 거부하겠다고 했다. 전형적인 ‘사다리 걷어차기’였다. 코로나 상황에서 정부는 두 손 들었고, 앞으로의 의대증원 논의는 의사와 정부의 소위 ‘의정협의’를 통해서 하겠다는 약속까지 해주었다.
그 뒤로도 응급실 뺑뺑이, 소아과 오픈런 등 의사 부족을 알리는 소식은 간단없이 보도 되었다. 큰 병원 수술실은 ‘불법’인 의사보조인력(PA) 없이는 운영되지 않는다. 코로나 상황 이 호전되자, 다수 국민의 비등한 여론을 의식한 윤석열 정부는 의대 증원의 칼을 다시 뽑 았다. 이번에는 의대 정원을 현재의 3,058명에서 2천 명 늘린 5,058명으로 급격히 늘리는 것이다. 전공의를 중심으로 한 반발은 과거 어느 때보다도 크다. 증원에 대한 논의 자체를 거부하던 의사 단체는 급격한 증원 규모에 분노하고 그 부당함을 호소하는 쪽으로 분위기가 바뀌었다. 반대로 정부는 과거 어느 때보다도 분명한 의지를 갖고 의대 증원을 추진하는 듯 하다. 정치권에서는 선거를 앞둔 유불리를 따지고 있겠지만, 일단 대통령의 의지를 확인한 보건복지부 관료들은 만반의 준비를 갖춘 듯 결기가 대단하다. 입학정원의 직접적인 담당부 서인 교육부 쪽도 의대증원을 위한 절차를 마친 것으로 보인다.

필자는 2010년 한겨레 신문의 칼럼(‘의대정원 늘려야 한다’)을 통해 우리 사회에 의대 증원에 대한 논의를 촉발했고, 분기점마다 언론에 대한 기고나 학술지의 게재를 통해 증원 필요성의 논거를 꾸준히 제공해왔다. 여기서는 그 핵심 내용을 재정리해본다. 한가지 강조 해둘 것은 의대 정원의 확대는 문제 해결의 ‘필요조건’이일 뿐이라는 점이다. 정원 확대만으 로 필수의료의 문제가 해결된다는 얘기는 아니다.

첫째, 현재 배출되어 의료를 제공하고 있는 의사가 부족하고, 신규로 배출되는 의사는 더욱더 부족하다. 우리나라의 인구 천 명당 ‘임상의사’ (한의사 제외) 2.2명은 OECD 평균 3.7명의 3분의 2도 안 되는 꼴찌다. 더욱이 매년 배출되는 의대생은 6명으로 OECD 평균 14명의 절반도 안 된다. 2000년대 초부터 시작된 정원 축소의 결과다. 1980년대, 90년대 의 계속된 의대 증설로 급격히 늘었던 당시와는 다른 양상이다. 국토면적을 고려해야 한다 는 등 어떤 반론으로도 반박하기 힘든 확고한 통계다.
의대 증원의 논거로 ‘필수의료의 붕괴’ 문제가 제시되면, 총량을 다루는 의대 증원보다는 기존 의사의 분포 문제가 우선이라는 반론이 단골 메뉴처럼 등장한다.
하지만, 우리나라의 의사 수는 ‘총량도 부족하고 분포는 더 문제’다. 의사 총량 자체가 절대적으로 부족하니 필 수의료와 취약지역에 의사들이 안 가도 해볼 도리가 없다. 전문과목 선택과 개업장소의 선택을 의사 개인에게 맡기고 있는 우리나라에서는 의사 인력에 대한 정책 수단이 의대 정원 (Numerus Clausus) 외에 거의 없다. 전공의 배정은 보건복지부가 하지만, 어차피 전공의 정원이 신규 의사의 배출 인원보다 많은 상황이라 비인기 필수과목에 가게 하는 데는 역부 족이다. 일부 의사들은 ‘낙수효과’라는 용어가 본인들에게 쓰이는 것에 거부감을 보인다. 하 지만, 이는 엄연한 세상 이치다. 물이 높은 곳에서 낮은 곳에서 흐르는 건 부인한다고 부인 되지 않는다. 독일처럼 보험의사의 지역쿼터제가 있어서 지역별로 의사를 할당할 수 있다면 그나마 균형배치를 시도해볼 수도 있겠지만, 배분권도 없는데 배출은 절반도 못하고 있으니 해결방법은 없다. ‘배분’을 논하기 이전에 ‘총량’이 문제인 것이다.

둘째, 의사의 고수입은 우리 사회에 다양한 폐해를 가져온다. 의대 정원의 제약은 의사 시장에서 의사에 대한 초과수요를 발생시켜 소위 ‘의사의 몸값’을 높였다. 전국 수재가 의대 에 몰리게 되면 그만큼 자연과학, 공학, 기타 사회의 적재적소에 투입될 인력이 부족해진다. 이는 사회적 손실이다.
이번에 의대 증원이 논의되자 이공계 인력의 유출을 우려하는 목소리가 들린다. 하지만 이는 본말이 전도된 주장이다. 의대 선호현상은 이미 벌어져 있는 현실이다. 의대 선호현상 은 의사인력의 과소 배출로 의사들의 몸값이 올라가면서 가속화된 것이다. 의대 정원이 늘 면, 처음 몇 해 정도는 이공계 유출 현상이 있을 것이다. 그러나 의대 증원이 계속되면 과 열은 차츰 완화될 것이다. 소위 ‘의대 몰빵’ 현상은 정원의 축소가 의사 초과수요를 인위적 으로 만든 데 따른 현상이다. 독일, 프랑스 등 어느 나라에서도 우리나라와 같은 의사들의 고수익도, ‘의대 몰빵’도 찾아보기 힘들다. 우리와 여러 면에서 비슷한 일본도 우리 같은 비 정상적인 상황은 아니다.
의학을 이끌어가는 소수의 인원은 전국적인 수재이면 좋겠지만 전국의 의사가 모두 수재 일 필요는 없다. 의대의 높은 입학성적은 입학생이나 그 부모들의 기대 수준을 불필요하게 높인다. 의사의 소득은 국민 일반과 환자의 부담을 전제로 한 것이기 때문에 지나치게 높으 면 안 된다. 소득이 기대만큼 높지 않았을 때 이들이 느끼게 될 상실감은 개인적으로나 사 회적으로 손실이 아닐 수 없다.

셋째, 의료에 대한 우리 국민의 수요는 급팽창하고 있다. 급속한 고령화로 만성질환자도 늘고 있다. 우리 국민은 1인당 연간 17회 외래진찰을 받는데, 이는 OECD 평균 6회의 세 배다. 그 결과 우리나라의 의사는 1인당 연간 6천 명 이상의 환자를 본다. OECD 평균 1천 7백 명의 서너 배다. (물론 대형병원에서 한 의사가 오전에만 세 자릿수의 환자를 보는 한 국과 한 환자에 10분 이상 할당하는 서구를 단순 비교하는 데는 한계가 있다.) 앞으로 인구 가 줄어들 것이라고 하지만, 이러한 인구고령화와 개인 의료수요의 증가에 비하면 별것 아 니다.
의사 수가 부족하다 보니, 의사 개개인으로서는 과로에 가까울 정도로 환자를 보아야 한 다. 환자의 처지에서는 충분한 의사서비스를 받기 힘들어진다. 대학병원에서 컴퓨터의 진료 기록 읽기에 바쁜 의사선생님에게 질문 한번 제대로 못 한다. 짧은 진찰시간이라도 의사의 진찰을 쉽게 받을 수 있는 우리 의료제도는 분명히 긍정적이다. 그럼에도 지금보다는 의사 수가 늘어서 진찰 시간을 늘리는 방향이 답이다. 물론 그에 따른 건강보험료 증가는 어느 정도 국민이 감내해야 할 것이다. 의사서비스의 ‘한계효용’과 건강보험의 ‘한계지불의사’가 만나는 어느 지점에 답이 있을 것이다.

넷째, 앞의 논거와 관련된 것으로, 의사 수를 늘리면 안 되는 이유로 ‘의사유인수요’ (physician induced demand: PID) 이론이 종종 거론되나, 의사가 부족한 우리나라에서는 의사 증원의 긍정적 효과가 더 크다. 의사는 공급자면서 동시에 환자의 대리인이 되어서 의 료의 수요를 결정하니, 불필요한 의료수요도 창출할 수 있고, 그러니 의사 수를 늘리면 의 료비가 높아져 환자의 부담이 커진다. 의사가 너무 많으면 의료비 부담이 커지니 조심하라 는 것이다. 이는 어느 정도 맞는 말이다. 우리처럼 민간병원이 절대다수이고 의사들이 자유로운 개별 계약으로 연봉을 정하는 환경에서는 개별 의사가 과잉진료할 가능성이 높다.
따라서 의사가 과잉일 정도로 배출되어 임상 현장에 있는 것은 바람직하지 않다. 하지만 의사 의 부족 상황이 계속될 향후 20년 이내의 미래까지는 이러한 우려는 기우에 불과할 것이다. 의사가 부족하니 의사에 대한 보수가 천정부지로 오르고, 이는 다시 의료서비스 수가에 반영되어 가격의 상승과 국민의 의료비 부담을 높이는 현실을 우리는 봐왔다. 지난 20여 년 ‘환산지수 계약체계’의 모습이다. 과잉진료를 유발하는 ‘의사유인수요’는 의사인력이 과잉일 때 문제가 된다. 의사인력 자체가 부족한 우리와 같은 상황에서는 의사의 증가는 필요한 의 료수요를 충족시킨다. F. Carlsen(1998)은 이를 ‘의사유인수요’와 구분하여 ‘가용성 효과(availability effect)’라고 불렀다.

의사의 과부족을 논할 때 보통 임상 현장에서 환자를 보는 ‘임상의사’의 과부족을 따진 다. 하지만, OECD Health Data가 담고 있는 면허의사(licenced doctors), 활동의사(active doctors), 임상의사(practising doctors)를 구분해서 본다면, 의대정원은 ‘면허의사’의 수를 조정하는 것이다. 의대의 대폭 증원이 ‘임상의사’의 과잉 배출을 가져올까 너무 걱정할 필요 는 없다. 면허의사에게 적합한 일은 환자 보는 것만이 아니다. 제약회사, 연구소, 보건소도 의사 인력을 필요로 한다. 우리 사회가 워낙 의사의 희소가치를 높여놓아서 웬만한 연봉으 로는 모시기가 쉽지 않을 뿐이다. 의사 인력의 희소가치가 불균형적으로 커지게 되면 사회 의 인력 배분에 왜곡이 생긴다. 현재와 같은 극단적인 의대 선호는 비정상적이다. 의대 정 원은 이미 의료정책을 넘어 중요 사회정책이 되어있다.

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[ [정용화]   요약: 의대 정원을 늘여야 하는 이유

1. 수도권에 집중된 의사의 전국적 분배문제 보다  총수 자체가 부족

2. 의사의 고수입이 우리사회에 다양한 폐해를 야기 

3. 의료수요의 급팽창은 인구감소로 절대 줄어들지 않는다

4. 의사수 증가에 따른 수요증가우려도 있겠으나  의사수가 부족한 우리는 증원이 긍적적 효가가 더크다.

   (의사수가 늘어다도 제약사,연구소, 보건소등 다양한 분야로 인력이 충원될 수 있다)

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[우천식]

의사, 판겅사, 교원 등 국가 자격규제  공공인력이나 의사나 기본적으로 차이 없음
수량과 질, 형평성을 둘러싼 사회적 선택 social choice의 문제(정답이나 정의의 문제가 아님). 결국 역동성(성장, 혁신), 분배(안정과 형평),  후생(건강 등 물질적/비물질적 행복)이 3대 거시목표가 될수 있고.., 사회는 글로벌 안점성 복원력을 지니고 하위 섹터의 부분 충격을 큰 탈없이 소화. 
우리 인류는 모두가 잘 모르거나 지극히 어려운 문제를 신통하게 풀어나가거나 그리 한다고 생각하는 SGI급 초슈퍼컴퓨터를 본래적으로 내장하고 있는듯...
따라서 과감해질 수 있고 목숨을 걸수도 있고,  그 덕인지 그 탓인지는 몰라도 그런 과정을 통해 유구한 역사를 타고 현재에 이름. 
보통 우(기)는 아기 떡 하나 더 주는데 도가 지나치면 판이 뒤집어지는 수가 있죠. 

[정용화] 

 현제 우리 실태로 볼때  의료 정책을 정책의 수혜자가 결정하는 거 자체가 아이러니. 의사가 의사를 위한 정책덕분으로 OECD 기준 최고의 수익을 올렸다. 의료정책의 방향이 국민을 위한 것이 아니라 의사를 위한 것이었기 때문. 의사들은 지금도 의료 정책을 자신이 원하는 방향으로 변화 하기를 원하고 있다. 그러나 의료는 국민 의료보험료로 운영되므로 제도의 혜택의 수혜지는 국민이어야 한다.

2020년 코로나때 400명 증원한다고 할 때 의사들은  지금과 똑같은 답변을했고, 현제 2024년 되어도 변함이 없다. 매번 그랬다. 지난 20년이 넘게  보수.진보 모든 정부가  속아 넘어가고, 의사단체를 이기질 못한 덕분으로  이 나라 국민과 정부는 의사들한데 끌려 다녔고, 지금 개혁안하면 평생 끌려 다닐 것이다.

인간목숨을 담보로 배짱부리는 의사단체들 교수들 모두 할테면 해봐라식으로 지금까지는 통했다.

그리고 모두 수도권에 집중되어 지방소멸에 일조를 한 셈이다

지방도 살기 좋다. 고수익만 추구한다면 장사꾼이지 의료인이 아니다.

지금부터 늘려도 실제 의사배출 될려면 최소 십년은 더 걸릴텐데

의사가 넘쳐나더라도 의대졸업생은 다양한 분야로 진출할 수 있어  밥그릇 걱정하지 않아도 된다