뇌농양 (Brain Abscess)

[안개]

뇌농양 (Brain Abscess)

1. 유발 요인
a. paranasal sinusitis, 중이염, 치아 감염 등
b. 면역기능이 억제된 경우 (HIV 감염, 장기 이식, 종양, 면역억제 치료)

2. 원인
a. 감염 경로
- 인접한 감염 부위로부터의 직접 전파
- 두부 손상 또는 뇌수술에 의해
- 혈행성
- 20 ~ 30%에서는 원발병소를 알 수 없다 (cryptogenic)
b. frontal, ethmoidal, 또는 sphenoidal sinuses으로부터의 감염의 직접 전파에 의한 농양은 대개 frontal lobes에 위치
c. paranasal sinusitis를 동반하는 뇌농양의 가장 흔한 원인균
- Haemophilus spp, Bacteroides spp (non-fragilis), Fusobacterium spp
d. 치아 감염으로부터의 뇌농양에서 가장 흔한 원인균 : Streptococci, Prevotella, Porphyromonas
e. 중이염을 동반한 뇌농양
- 대부분 temporal lobe와 cerebellum에서 발생
- Streptococci, Bacteroides spp (B. fragilis 포함), P. aeruginosa, Enterobacteriaceae 등이 주요 원인균
f. 혈행성 뇌농양 : 주로 middle cerebral artery에 의해 공급되는 부위에서 발생 (post. frontal 또는 parietal lobe)
g. 전이성 뇌농양 : 대개 gray-white matter가 맞닿는 부분에서 발생하고, 흔히 다발성
h. 혈행성 또는 전이성 뇌농양의 원인균은 원발병소에서의 세균에 의한다.
i. 관통성 (penetrating) 두부 손상에 의한 뇌농양은 주로 S. aureus, Clostridium spp
j. 뇌수술 후 발생하는 뇌농양은 대개 Staphylococci, Enterobacteriaceae, 또는 P. aeruginosa 등에 의한다.
k. 선천성 심장기형에 의한 뇌농양
- 우-좌 단락 (TOF, VSD, ASD 등)
- 혈류가 폐를 거치지 않고 뇌로 이동 (동맥의 산소 공급과 포화가 감소되고 polycythemia가 유발) -> 뇌허혈을 초래 -> 폐순환을 지나친 세균에게 병소를 제공 -> 세균의 증식과 농양 형성

3. 병인론과 조직병리
a. 뇌실질로 세균의 침범이 일어나기 위해서는 대개 뇌조직의 허혈, 괴사, 저산소증 등이 먼저 있어야 한다.
b. 뇌농양 형성의 4 stage
- 초기 cerebritis stage (1 ~ 3일)
염증세포의 혈관주위 침윤
병변주위의 심한 종창
- 후기 cerebritis stage (4 ~ 9일)
pus 형성 -> 괴사 중심부의 확장을 초래
괴사 중심부는 경계부위가 대식세포와 fibroblasts의 염증성 침윤으로 둘러싸인다.
fibroblasts와 reticular fibers의 얇은 capsule이 점차 발생
뇌종창 주위지역이 더욱 분명해 진다.
- 초기 capsule 형성 (10 ~ 13일)
capsule 형성으로 특징
neuroimaging 검사에서 ring-enhancing capsule 모양
- 후기 capsule 형성 (14일 ~ )
dense collagenous capsule로 둘러싸인 well-formed necrotic center
수많은 반응성 astrocytes의 심한 gliosis가 capsule 바깥쪽에서 발생 -> seizure 발생과 연관

4. 임상 증상
a. 두통
- 가장 흔한 증상 (75% 이상)
- 두통의 양상은 지속적이고, dull, aching sensation
- 점진적으로 더욱 심해지고 치료에 잘 반응하지 않는다.
b. 열 : 진단시 약 50%에서만 나타나고 대개 미열
c. 국소 또는 전신 발작 : 20 ~ 30%에서
d. 농양의 위치에 따른 증상
- hemiparesis (편측부전마비) : frontal lobe 농양이 가장 흔한 국소 징후
- temporal lobe 농양
언어 장애 (dysphasia, 부전실어)
upper homonymous quadrantanopia
- cerebellar abscess
nystagmus (안구진탕)
ataxia (운동실조)
e. ICP의 증가 : 유두부종, 오심과 구토, 기면 또는 혼미 등

5. 진단
a. MRI 또는 CT
b. 세균학적 진단
- stereotactic needle aspiration으로 얻어진 농양 검체의 Gram 염색과 배양
- 요추천자는 금기

6. 치료
a. 농양의 원인이 되는 감염의 근원에 따라 경험적 항생제 치료 (최소한 6 ~ 8 주간 비경구 투여)

Empirical Therapy of Brain Abscess Based on Source of Infection

Source	Antimicrobial Therapy
Paranasal sinusitis	Penicillin or a third-generation cephalosporin (cefotaxime or cef-triaxone) + metronidazole
Otitis media	Penicillin + metronidazole + cefta-zidime
Dental infection	Penicillin + metronidazole
Endocarditis	Nafcillin or vancomycin + metroni-dazole +  third-generation cepha-losporin
Lung abscess, urinary sepsis, intra-abdominal source	Ceftazidime + metronidazole + penicillin
Head trauma	Nafcillin or vancomycin + third-generation  cephalosporin
Neurosurgical procedure	Vancomycin + ceftazidime
Cyanotic congenital heart   disease	Penicillin or third-generation ceph-alosporin + metronidazole

b. 혈행성 전파를 암시하는 다발성 뇌농양
- regimen for coverage of staphylococci + nafcillin
c. stereotactic guidance 하에서 농양의 흡인과 배농 : 진단과 치료에 유용
d. multiloculated 농양 또는 stereotactic aspiration 실패시 : craniotomy 또는 craniectomy
e. 예방적 항경련제
f. glucocorticoid
- routine으로 투여하지는 않는다
- 적응증
농양주위 부종과 mass effect가 동반된 경우
ICP 증가
- 가능한 빨리 tapering

Subdural (경막하) Empyema (SDE)

1. 정의 : dura (경막)과 subarachnoid (지주막하) membrane 사이의 pus collection

2. 역학
a. sinusitis (부비동염)이 가장 흔한 유발 요인 (젊은 남성에서 두드러짐)
b. 기타 유발 요인 : 두부 외상, 경막하 혈종의 수술적 배액

3. 임상 증상
a. 전형적으로 열과 점차 심해지는 두통
b. 부비동염이나 두개내 감염의 원발병소의 증상과 징후가 나타날 수 있다.
c. 감염이 진행됨에 따라 국소 신경학적 징후 (반대측의 부전마비), 간질, ICP 증가의 징후 등이 흔히 나타난다.

4. 진단 : MRI

5. 치료
a. 응급 neurosurgical evacuation (burr-hole drainage 또는 craniotomy)
b. 경험적 항생제 치료 (최소 4 주간 치료) : 3세대 cephalosporin, vancomycin, metronidazole 등이 포함되어야 한다.
c. burr-hole drainage 또는 craniotomy로 채취한 검체의 Gram 염색과 배양 결과에 따라 적절한 항생제 선택

Epidural (경막외) 농양

1. 정의 : 두개골 (skull) 안쪽과 경막 사이 공간에서 발생하는 화농성 감염
2. 원인
a. craniotomy의 합병증
b. 두개 골절
c. frontal sinuses, 중이, mastoid, 또는 orbit 감염으로부터의 전파 등이 원인

3. 임상 증상 : 심한 편측성 두통과 지속적인 열
4. 진단 : MRI
5. 치료
a. 즉각 neurosurgical drainage
b. 경험적 항생제 치료
c. Gram 염색과 배양 결과에 따라 적절한 항생제 선택
d. 항생제는 surgical drainage 후 적어도 3주간 투여