보험사고 보상지식
상법상 고지의무와 보험계약청약 시 알려야 할 진료사항
1. 상법상 고지의무
보험이란 우연한 사고가 발생하였을 경우에 경제적 손실을 대비하기 위한 장치이기 때문에 이미 발생한 손실이나 손해라면 보험에 가입할 수 없는 것입니다.
그런데 보험의 특성상 적은 보험료를 납부하고 큰 보험금을 수령한다는 점 때문에 이미 사고가 발생했는데도 불구하고 보험회사를 속이고 보험에 가입하는 경우가 있을 수 있습니다. 이러한 이유로 상법에서 보험계약을 체결하기 전에 미리 보험회사에 중요한 사항을 알릴 의무를 규정하고 있습니다. 이를 고지의무라고 합니다.(상법 제651조)
고지의무를 위반하였을 경우에 보험회사는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있고, 보험금을 지급할 책임도 없습니다.(상법 제651조, 제655조)
이러한 상법상 고지의무를 근거로 보험회사는 보험계약체결 시에 일정한 질문표를 작성하여 보험계약자 또는 피보험자에게 기재하도록 하거나 음성녹취를 하고 있습니다. 질문표를 작성하는 이유는 상법상 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되기 때문입니다.(상법 제651조의2)
이 번 글에서는 피보험자가 알려야 할 진료 사항에 대해서 알아보겠습니다.
2. 보험계약 청약서 질문표(진료사항)
가. (최근 3개월 이내) 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1)질병진단확정 2)질병의심소견 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개포함) 6)투약
* 진찰 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다.
나. (최근 3개월 이내) 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?
다. (최근 1년 이내) 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?
라. (최근 5년 이내) 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?
1)입원 2)수술(제왕절개포함) 3)계속하여 7일 이상 치료 4)계속하여 30일 이상 투약
3. 위 질문표 쟁점 사항
우선 가. 와 관련하여 의사의 진찰 또는 검사가 있었을 지라도 아무런 진단(의심소견 포함)이나 치료사실이 없었다면 알릴 의무는 없는 것입니다.
나. 와 관련하여서는 1회적인 것이 아니라 상시복용이어야 합니다. 이에 대해서는 해석상 다소 문제될 소지는 있어 보입니다.
라. 와 관련하여서는 ‘계속하여’의 의미를 어떻게 해석할 것인가 여부입니다. 만일 같은 질환으로 15일 투약하고 잠시 중단했다가 다시 15일을 투약했다면 이는 계속하여 30일 이상 투약한 것으로 해석됩니다.
4. 고지의무위반과 보험금 수령 여부
고지의무를 위반했을 경우 보험금을 수령할 수 없는 것이 원칙입니다. 하지만, 청약일 이후 5년이 지나는 동안 고지의무를 위반한 질병에 대해서 진단이나 치료사실이 전혀 없었을 경우에는 해당 질병은 치유된 것으로 보기 때문에 보험금 수령이 가능한 경우도 있습니다.
그리고 고지의무를 위반한 질병과 새로운 질병 사이에 전혀 인과관계가 없을 경우에는 보험금 수령이 가능합니다. 예를 들어 무릎 관절염에 대해서 고지의무를 위반했는데, 후에 위암에 걸렸다면 이는 인과관계가 없기 때문에 보험금 수령이 가능합니다. 단, 보험회사가 해지할 수 있는 기간이라면 보험계약은 해지될 수 있습니다.