감전 브리핑 0807-12

[나]

【2026년 8월 7일 12시】 전기실 감전 브리핑 (교체본)

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■ 사례 A — 저압
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▸ 무슨 일이 있었나
일본의 한 종합병원. 간호사가 "병실 팬코일 유닛이 전원을 꺼도 멈추지 않는다"고 알려 왔고, 시설관리 책임자는 냉온수 배관을 여닫는 모터밸브가 완전히 닫히지 않는 것이 원인이라고 판단했다. 오전 9시 40분경 전기기사인 피재자와 책임자가 새 모터밸브를 들고 병실로 갔고, 사다리를 세운 뒤 피재자가 천장 속으로 올라가 팬코일 유닛 외함에 걸터앉았다. 오전 10시경 그는 모터밸브의 기존 전선을 자르고 피복을 벗겨 접속용 슬리브를 끼운 뒤 압착펜치로 압착하다가 감전돼 그 자리에서 쓰러졌고, 약 1시간 30분 뒤 사망했다.

▸ 전압 / 설비 / 작업
대지전압 100V(팬코일 유닛 100V, 86/100W) / 병실 천장 속 공조 팬코일 유닛과 모터밸브 배선 / 전선 절단 후 슬리브 압착 접속

▸ 왜 이렇게 됐나
그는 "전원은 꺼져 있다"고 믿고 손을 댔다. 실제로 그가 올라가기 조금 전에 책임자가 병실 벽에 있는 팬코일 유닛의 리모컨 스위치를 OFF로 돌렸다.

그 믿음의 출처는 두 가지다. 하나는 눈앞에서 스위치가 꺼지는 것을 봤다는 사실이고, 다른 하나는 관행이다. 이 병원에서는 과거에도 같은 작업을 해 왔는데, 다른 병실에 영향을 준다는 이유로 전원을 차단하지 않고 활선 상태로 작업해 왔다.

그런데 리모컨 스위치는 부하를 세우는 스위치이지 전원을 끊는 장치가 아니다. 그가 자르고 압착한 전선에는 대지전압 100V가 그대로 걸려 있었다. 여기에 두 번째 사실이 겹친다. 그는 금속 팬코일 유닛 외함에 걸터앉아 작업하고 있었고, 그 외함은 접지돼 있었다. 조사 결과 감전 경로는 오른손 → 몸통 → 양다리로 빠져 대지로 흘렀다. 손이 활선을 잡은 순간, 이미 몸 전체가 접지선 노릇을 하고 있었던 것이다. 게다가 그가 쓴 압착펜치는 자루에 절연 처리가 없는 맨자루였고, 그는 맨손이었다. 압착한 슬리브는 세게 눌린 나머지 피복이 터져 구리선이 드러나 있었다.

간격을 메울 수 있었던 건 차단기 차단과 검전, 그리고 절연장갑·절연 자루 공구였다. 그 셋 다 걸리지 않은 이유가 이 사고의 핵심이다. 무정전 요구가 관행이 되면 "차단한다"는 선택지 자체가 절차에서 사라지고, 그 상태에서 오래 사고가 없으면 그게 정상으로 학습된다.

경로는 (4) 무감각화와 (1) 시야 협착이다. 판정 근거 — 활선 작업이 이 현장의 표준이 돼 있었고 그동안 아무 일도 없었다는 점이 (4)다. 주의가 압착펜치 끝 한 점에 가 있는 동안, 자기가 걸터앉은 접지된 금속 프레임은 시야에서 완전히 빠져 있었다는 점이 (1)이다. 사고 직전 그의 주의는 슬리브를 압착하는 손끝에 있었다.

▸ 우리 현장이라면
항온항습기(CRAC/CRAH) 전원과 제어 배선, 천장·이중바닥 속 배선, 그리고 리모컨·제어반 스위치로 장비를 세워 놓고 그 배선에 손을 대는 순간. "정지시켰다"와 "전원이 끊겼다"는 다른 말입니다. 그리고 자세 — 케이블 트레이, 랙 프레임, 반 외함에 몸을 걸치거나 무릎을 대고 작업하면 그 순간 몸이 접지 경로가 됩니다. 무정전 요구가 상시인 곳이라는 점에서 이 병원과 데이터센터는 같은 조건입니다.

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■ 사례 B — 고압 이상
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▸ 무슨 일이 있었나
일본의 중전기 시험설비. 진공차단기(VCB, 정격 24kV·2,000A)의 개폐 능력 시험이었다. 교류 18kV를 통전한 뒤 약 0.1초 만에 차단시켜 동작 성능을 검증하는 시험으로, 시험 책임자인 피재자와 담당자 3명이 진행했다. 최종 시험은 오후 5시 10분에 실시됐고, 이때 부하 콘덴서에 32.08kV의 잔류전하가 측정됐다. 시험 종료 후 피재자는 구내방송으로 "시험이 정시에 종료되었습니다"라고 알린 뒤 단로기 스위치를 끄고 측정실 밖으로 나갔다. 잠시 뒤 제4피트 앞에서 비명이 들렸고, 달려가 보니 그가 시험용 가배선 자리에 쓰러져 있었다. 그는 감전으로 사망했다.

▸ 전압 / 설비 / 작업
부하 콘덴서 잔류전하 32.08kV(직류) / 시험용 진공차단기·시험 회로 가배선 / 시험 종료 후 가배선 조인트부 볼트·너트를 스패너로 푸는 작업

▸ 왜 이렇게 됐나
그는 "시험은 끝났고 전기는 없다"고 믿고 있었다(추정, 다만 정황이 강하다 — 그는 종료 방송을 직접 했고, 전원 차단 조작이 이뤄지는 것을 봤고, 단로기를 자기 손으로 껐다).

그 믿음의 출처는 자기가 한 조작들의 목록이다. 전원 차단, 단로기 개방, 종료 방송. 세 가지를 다 했으니 상태는 완성됐다고 본 것이다. 그가 시험 책임자였다는 점도 작용했다. 그날 가배선을 철거할지 말지 판단하는 사람이 그 자신이었다.

그런데 부하 콘덴서에는 32.08kV의 잔류전하가 그대로 남아 있었다. 회로를 끊는 것과 전하를 없애는 것은 다른 일이다. 오히려 그가 단로기를 열어 회로를 분리한 탓에 전하가 갇혔다. 정해진 절차에는 이 함정이 이미 반영돼 있었다. 가배선 철거는 (1) 측정실에서 시공품 차단기를 투입해 잔류전하를 방전시키고 → (2) 위험표시등 소등 → (3) 종료 방송 → (4) 단로기 개방 → (5) 명령신호 단자 분리 → (6) 검전기와 절연장갑을 챙겨 작업 장소로 이동 → (7) 검전 → (8) 접지봉으로 접지 → (9) 철거, 이 순서로 하게 돼 있었다. 그는 (1)·(6)·(7)·(8)을 건너뛰었다. 방전·검전·접지, 즉 상태를 실제로 만들고 확인하는 네 단계만 정확히 빠졌고, 나머지 다섯 개 — 소등, 방송, 단로기 개방, 단자 분리 — 는 다 했다. 남들 눈에 보이는 절차는 다 했고, 자기 손을 지키는 절차만 빠진 것이다. 그는 차단기가 개방(切) 상태 그대로인 가배선 조인트부의 볼트·너트를 스패너로 풀다가 전격을 받은 것으로 추정된다. 사고 후 그의 왼쪽 장갑과 가배선 조인트부 피복에 전흔이 남아 있었다.

경로는 (3) 자동 동작과 (4) 무감각화다. 판정 근거 — 종료 방송, 단로기 끄기, 가배선 정리로 이어지는 마무리 동선이 몸에 배어 있었고 그 사이에 방전·검전·접지가 원래부터 들어가 있지 않으면 몸은 그것을 하지 않는다는 점이 (3)이다. 시험을 반복해 온 책임자였고 사고 원인 분류에도 '단정(思い込み)'이 적혀 있다는 점이 (4)다. 사고 직전 그의 주의는 "오늘 안에 가배선을 걷을까"라는 판단에 가 있었다.

▸ 우리 현장이라면
진상용 콘덴서반과 직렬리액터. UPS 정류기·인버터의 DC 링크 커패시터. 배터리 차단기를 열어 놓은 DC 배전반. 특고압 케이블(케이블 자체가 정전용량을 갖습니다). 이 설비들은 차단기를 열고 검전이 무전압으로 나와도, 방전과 접지를 하기 전까지는 상태가 완성되지 않습니다. 그리고 시간대 — 점검이 끝났다고 선언한 뒤에 반으로 다시 들어가는 순간입니다.

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■ 오늘 조심할 것
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두 사람 다 자기가 한 조작을 상태로 착각했습니다. 한 사람은 리모컨을 껐고, 한 사람은 전원을 끊고 단로기를 열었습니다. 둘 다 진짜 한 일이고 둘 다 손으로 직접 한 일입니다. 그래서 더 강하게 믿게 됩니다. 그런데 리모컨은 부하만 세우고, 단로기는 회로만 가르고 전하는 오히려 가둡니다. 조작은 조작일 뿐 상태가 아닙니다.

그래서 오늘, 반이나 배선에 손을 넣기 직전에 방금 자기가 한 조작의 이름을 입 밖으로 말해 보십시오. "리모컨 껐다", "차단기 내렸다", "단로기 열었다", "장비 정지시켰다". 이름을 말하면 그게 무엇을 끊었고 무엇을 안 끊었는지가 드러납니다. 이름을 말했는데 "여기 전기가 없다"가 안 나오면 손은 아직 들어가면 안 됩니다. 특히 콘덴서가 들어간 설비(진상용 콘덴서반, UPS 정류기·인버터, DC 배전반)는 검전까지 해도 절반입니다. 방전과 접지를 해야 끝입니다.

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■ 출처
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• 사례 A — 후생노동성 직장의안전사이트 노동재해사례 No.100916 「천장 속 공조설비 배선 수리 중 감전 사망」
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=100916
페이지 상단에 재해 삽화가 있습니다. 그가 팬코일 유닛 외함에 어떻게 걸터앉아 있는지를 보십시오. 손은 배선에, 몸은 접지된 금속 위에 있습니다. 사고를 만든 건 손의 위치가 아니라 몸의 위치입니다.

• 사례 B — 후생노동성 직장의안전사이트 노동재해사례 No.100636 「전력용 차단기 시험 후 잔류전하로 감전」
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/sai_det.aspx?joho_no=100636
삽화에서 측정실과 피트, 그리고 가배선 조인트부의 거리를 보십시오. 조작하는 곳과 손을 대는 곳이 떨어져 있으면, 조작의 기억만 들고 그 거리를 걸어가게 됩니다.

• 사례 B의 잔류전하는 직류입니다. 배터리실·정류기 계통의 직류 사망 사례는 오늘 검색으로 확인되지 않아 콘덴서 잔류전하 사례로 대신했습니다.