반월상연골파열로 인한 문의 -김정훈-

[김정훈]

회사 축구회동우회에 가입을 하여 격주에 한번꼴로 축구를 2시간 정도 하였습니다.

3년정도 되었구요.2010년 10월경에 그날도 다름없이 축구를 하고 저녁에 자고 일어나니

왼쪽무릎이 움직이지못할 정도로 아파서 다음날 집앞의 개인정형외과 갔더니.엑스레이상에

아무문제없다고 하시고 물리치료한시간 받고 약타서 먹었습니다.

그래도 며칠지나 진전이없기에 집근처 또다른 개인정형외가에 가보았더니 여기 선생님께서

MRI를 찍어보아야 정확한 소견을 알수있다고 하시기에..

2010년 11월6일 부산  사하구소재 00병원에서 정형외과 진료를 받았습니다.

이병원 선생님께서 진료하실때 물어보시길래..축구하고 나서 자고일어나니 무릅이 많이 아팠다고

말씀드렷고.축구한지는 3년정도 되었다고 말씀드렸습니다.

선생님께서는 바로 MRI를 찍어봐야 정확히 알수있다고 하셔서 다음날 예약해서 MRI찰영을 하였습니다.

결과는 좌측 반월상 연골파열이라고 해서 수술해야한다고 말씀을 하셨습니다.

직장인인 관계로 당일 입원이 불가해서 12일뒤에 11월18일날 입원하여 수술을 하였습니다.

현대해상 행복을 다모은 보험이고요.질병/상해 특약다 가입되어있습니다.

근데 질병으로 처리가 되었어요,의사선생님 소견서에는 상해로 진단코드가 나와있거든요.S83.7로 기재되어있어요.

초진차트도 또 첨부하라고 해서 첨부했더니 전화와서 차트상에 축구3년 운동량 많다는 글있다고 질병이랍니다.

의사 선생님의 최종소견서상에서는 분명 S83,7이라고 기재되어 있습니다.

그럼 다른 반월상연골 환자들은 왜 상해로 처리되는지..제가 질병일때는 보험이 하나지만..상해로 되면 현대해상운전자

보험에서 보험금이 지급되거든요..질병일때는 한곳에서 지급받고 상해일때는 두곳에서 지급받습니다.둘다 현대해상

이고요.일부러 적게 줄려고 그러는건지 선생님 어떻게 해야합니까?

입원하고MRI찍으면 MRI비가 지급되지만 MRI먼저찍고 뒤에 입원해서수술하면 MRI비용이 안나온다고 하더라고요.

질병으로 처리되었을시는 그러나 상해는 전액 다보생된다고 합니다.

정말 이해가 안가는게 병명도 정확히 모르는데 어찌 입원부터해서 MRI를찍을 수가 있는지 이해가 안됩니다.

그럼 병명도 나오기전에 MRI찍을려면 무조건 입원해야되는겁니까? MRI보상 받을려면요.  그리고또 과관인게요

보험회사보상과직원이  담당설계사가 보험금 청구할때 상해란에 안하고 질병란에 신청해서 질병처리되었다고 하지를않나 말이자

꾸 바뀌어요. 상해로 처리되면 전부 100%지급된다고 설계사가 말했습니다.진짜 보험회사 자기들 맘대로 정하는것 같아요.

의사선생님 소견서상에도 상해코드로 나와있고.그런데 보험회사에서는 잦은 운동으로 인해서 그렇다고 질병으로 잡아버리네요.

제가 따지고 들어가니.담당의사 선생님의 MRI찰영후 관절내시경 수술후의 상해기여도 소견서를 받아오라고합니다.

상해기여도소견서 대로 지급한다고하네요.너무나 말이 안되는 소릴하고 있는것 같아서 화도나고 답답하고 열받아서 고민고민

몇시간째 이렇게 헤매고 있습니다.의사선생님 소견서상에 S83.7이라고 상해진단이 내려졌는데도 제가 상해기여도

소견서를 받아와야하는지 정말 궁금합니다. 선생님 제발 도와주세요, 너무 지식이 없어서 몸고마음 고생을 하네요,

제생각엔 상해기여도를 안받아도 될것같은데....네이버 검색 8시간정도 해보았지만..연골파열로 상해기여도 

소견서 받았다는 사람 한명도 없구요..저희회사 직원중에도 수술 2명이나 했지만..이런경우는 첨이라고 합니다..

선생님 수고하십시요.                                                                  

                                                                                                        부산에서 김정훈 올림                              

[손해사정사변운연]

진단서상 진단명의 분류기호가 S83.7이라면 명백한 외상(상해)으로 인한 진단명입니다. 더구나 반월상 연골 파열이란 외상으로 오는 것입니다. MRI 비용도 지급받아야 합니다. 왜냐하면 검사 결과 아무런 진단명이 나오지 않았다면 검사를 원한 보험계약자가 검사비용을 지불해야 하지만, 검사결과 반월상 연골 파열이라는 진단명을 발견하였으므로 보험회사가 지급하여야 합니다.

[손해사정사변운연]

보험회사의 이런 행태들 때문에 제가 책 "보험회사는 도둑놈, 내 보험 도둑 안맞기(청어출판사)"를 쓴 것입니다.