실손의료보험 중복가입시 보상방식

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(참고)+손해보험+소비자+상담+주요+사례집 (2).pdf

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실손의료보험 중복가입시 보상방식

1. 상담신청 내용

실손의료보험을 A, B, C 이렇게 3개 보유중입니다. A는 2007년에 가입했는데 가입금액은 200만원이며 자기부담금 공제는 없습니다. B는 2013년에 가입했는데 가입금액은 5천만원 이며 자기부담금 공제율이 10%입니다. C는 2019년에 가입했는데 가입금액은 1천만원이며 자기부담금 공제율이 20%입니다. 참고로 C는 회사 단체보험입니다. 최근에 입원의료비로 300만원(보조기 20만원 포함)이 지출되었는데, 이 의료비를 실손의료보험에 청구하면 제가 가입한 세 개의 보험에서 각각 얼마씩 지급되는지요?

2. 검토 의견

1) 실손의료보험은 가입시기별로 약관의 내용이 계속 변경되어 왔고, 다수의 보험에 중복 가입하더라도 보험금은 중복 지급되지 않고 각 보험별로 비례 분담하여 지급됩니다. 그런 데 2015년을 기준으로 이와 같은 비례분담 방식에 일부 변경이 있었습니다. 따라서 2007년 과 2013년에 가입한 개인보험(A. B)은 2015년 이전의 비례분담방식에 의해 분담액을산출 하게 되고, 2019년에 가입한 단체보험(C)은 2015년 이후의 비례분담방식에 의해 분담액 을 산출하게 됩니다. 각 보험의 비례분담액 계산방식은 아래 도표와 같습니다.

2)상기 계산방식에서 ‘보상대상의료비’란 실제 지출한 전체 의료비 중 실손의료보험에서 보상이 되는 항목의 의료비를 말합니다. 예를 들면, 보조기나 치과치료 등은 보상하지 않는 항목에 해당하므로 이러한 의료비를 제외한 금액을 말합니다. 따라서 귀하의 사례에 서 세 계약 모두 보상대상의료비는 전체 300만원 중 보조기 20만원을 제외한 280만원 입니다. 그리고 ‘보상책임액’이란 보상대상의료비에서 각 계약의 피보험자부담 공제액을 제외한 금액을 말합니다. 따라서 개인보험(A)은 공제금액은 없지만 보상한도가 200만원 이므로 보상책임액은 200만원이고, 개인보험(B)의 보상책임액은 280만원에서 10%를 공제한 252만원이고, 단체보험(C)의 보상책임액은 280만원에서 20%를 공제한 224만 원입니다. 이를 각 계산방식에 적용하면 다음과 같습니다.