(방문요양서비스 포함)뇌혈관질환 진단비 특별약관[2025년 1월 1일부터 적용]

[김영미]

 1-2. (방문요양서비스 포함)뇌혈관질환 진단비 특별약관

무배당 삼성 함께가는 요양건강보험 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형) 3종(납입면제,해약환급금미지급형) 2411.2

2025년 1월 1일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB406020_0_20250101_file1.pdf

제1관 특별약관 명칭

적용에 관한 사항 이 계약이 1종(보험기간연장,납입면제,해약환급금미지급형)으로 체결된 경우에는 이 특별 약관의 명칭을 (연장형)(방문요양서비스 포함)뇌혈관질환 진단비 특별약관으로 적용합니 다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 「뇌혈관질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 (방문요양서비스 포함)뇌혈관질환 진단비(이하 「뇌혈관질환 진단비」이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변 경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적 용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.

③ 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「뇌혈관질환」을 직접적인 원인으로 사망 한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사 유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제8조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

④ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제3항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (뇌혈관질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「뇌혈관질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관련12] 뇌혈관질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 「뇌혈관질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 면허를 가 진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층 촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러 나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 「뇌혈관질환」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 「뇌혈관질환」으로 확정되거나 추정되는 경우

제4조 (방문요양서비스 프로그램의 정의)

① 방문요양서비스 프로그램이란 피보험자에게 보험료 납입기간 중 제1조(보험금의 지급 사유)에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우 보험수익자에게 보험회사가 지급하여야 할 보험금과 함께 「(방문요양서비스 프로그램 세부내용)([별표3] 방문요양서비스 프로그램 세부내용 참조)에서 정한 프로그램을 제휴회사가 직접 피보험자에게 제공 하는 것을 말합니다. 방문요양서비스 프로그램의 경우 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제13조(보험수익자의 지정)에도 불구하고 피보험자를 대상으로 하여 제공됩니다.

② 제1항에서 제휴회사라 함은 회사와 방문요양서비스 프로그램에 대한 업무협약을 체결하고, 방문요양서비스 프로그램의 제공의무를 지는 자를 말합니다.

제5조 (방문요양서비스 프로그램의 구성 및 제공)

① 회사는 피보험자가 보험료 납입기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 의 지급사유가 발생하고, 피보험자가 방문요양서비스 프로그램의 제공을 신청하는 경 우 방문요양서비스 프로그램을 제휴회사를 통해 피보험자에게 제공합니다.

② 제1항의 방문요양서비스 프로그램은 제4조(방문요양서비스 프로그램의 정의) 제1항에 따른 보험금 지급일로부터 1년간 신청 가능하며, 신청 가능 기간이 종료된 이후에는 신청할 수 없습니다.

③ 제1항의 방문요양서비스 프로그램은 1회당 4시간을 기준으로 하며, 피보험자의 사정 으로 4시간 미만으로 사용한 경우에도 1회(4시간) 사용한 것으로 봅니다.

④ 제1항에도 불구하고 제휴회사가 부득이한 이유로 방문요양서비스 프로그램을 제공할 수 없는 경우 해당 신청건은 지원횟수에서 차감되지 않으며, 서비스 재신청을 통하여 이용할 수 있습니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 피보험자의 귀책 사유로 방문요양서비스 프로그램을 이용하지 못 한 경우에는 해당 신청건은 지원횟수에서 차감됩니다.

⑥ 보험수익자가 제1항에서 정한 방문요양서비스 프로그램 이외의 추가 프로그램을 이용 하거나 제휴회사가 제공하기로 한 프로그램 지원 횟수를 초과하여 이용한 경우 해당 프로그램 비용은 피보험자가 제휴회사에 별도로 부담하여야 합니다.

⑦ 제1항의 방문요양서비스 프로그램 세부내용은 생활환경 변화 등을 고려하여 다른 프 로그램으로 변경될 수 있으며, 이 경우 회사는 변경 내용을 계약자에게 안내합니다.

⑧ 제휴회사의 사정이나 대외환경 변화로 인해 제휴회사가 변경 또는 추가될 수 있으며, 변경 또는 추가 시 그 내용을 계약자에게 안내합니다.

제6조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 이 계약의 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제30조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 및 뇌혈관 자기공명 촬영 검사결과지 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 (방문요양서비스 포함)뇌혈관질환 진단비 를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때 부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.