암보험의 보험금 지급 관련 분쟁 해결기준 (금감원)

[슈바 (박병규)]

’23년 1분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준 공개 (금감원)

Ⅰ. 개 요

□금융감독원은 업무혁신 로드맵(FSS, the F.A.S.T.)의 일환*으로 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준을 분기별로 공개하고 있습니다.

*「FSS, the F.A.S.T.」 프로젝트 #6 - 주요 민원·분쟁조정 처리결과 활용도 제고

◦’23년 1분기에는 민원·분쟁사례 11건, 분쟁해결기준 2건을 선정하여 홈페이지*에 게시하고, 금융소비자의 이해도 제고를 위한 이미지 컨텐츠(카드뉴스 2건)도 함께 제작하였습니다.

*금융감독원 홈페이지 - 금융소비자보호 - 민원·상담 조회서비스 – 금융분쟁관련정보 메뉴(https://www.fss.or.kr/fss/job/fncCnflCase/list.do?menuNo=200516)

’23년 1분기 민원·분쟁사례 및 분쟁해결기준

구 분	권 역	공개 건수
민원·분쟁사례 (11건)	보험	6건
	은행	2건
	여신전문	2건
	금융투자	1건
분쟁해결기준 (카드뉴스 포함)	보험	2건

Ⅱ. 주요 민원·분쟁사례 요약

1. 자동차 사고시 특별한 사정에 의한 간접손해 보상은 어렵습니다

□(분쟁내용)자동차 사고로 차량에 실려있던 악기가 파손되어 연주 활동을 위한 악기 대여료 보상을 요청하였으나, 보험사는 악기 대여료 보상을 거절

□(처리결과)파손된 악기의 수리비는 통상의 손해로 보상이 가능하나, 악기 대여료는 민원인의 개별·구체적 사정에 따른 간접손해로, 가해차량이 해당 사정을 알았거나 알 수 있어야 지급 가능

➡(소비자 유의사항)특별한 사정으로 인한 간접손해는 가해자가 그 사정을 알았거나 알 수 있었을 때에 한하여 보험금 지급이 가능함을 유의

2. 단체실손의 개인실손 전환은 요건 충족 여부를 확인해야 합니다.

□(분쟁내용)정년퇴직으로 10년 이상 가입한 직장 단체실손보험을 개인실손보험으로 전환신청 하였으나, 보험사가 인수를 거절

□(처리결과)전환 요건 미충족으로 인해 보험사가 인수 거절한 것으로, 보험사 업무처리가 부당하다고 보기는 어려움을 안내

【참고】 단체실손보험의 개인실손보험으로의 전환 요건

❶5년 이상 단체보험 가입, ❷직전 5년간 단체실손 보험금 수령금액 200만원 이하,
❸직전 5년간 10대 질병 진단 또는 검사를 통한 의료행위를 받은 이력이 없을 것 등

➡(소비자 유의사항)단체실손을 개인실손으로 심사 없이 전환하기 위해서는 전환 요건을 충족해야 하므로, 전환 신청 전 관련 요건을 확인해볼 필요

3. 주식 신용거래시 만기 및 연장통보 방법을 인지해야 합니다

□(분쟁내용)증권사가 신용융자 만기를 통보하지 않고 일방적으로 반대매매처리 하여 투자손실이 발생하여 배상 요청

□(처리결과)신청인은 만기 연장통보 방법을 SMS로 선택하였으나, 휴대폰 번호 변경 이후 이를 회사에 알리지 않았으며

◦사전에 정해진 기간*인 신용만기는 HTS 등으로 조회 가능한 기본정보임에도 미확인한 점 등을 고려할 때 수용 어려움

*신용매수일부터 180일

➡(소비자 유의사항)주식 신용융자 거래는 고도의 위험성을 전제로 하고 있기 때문에, 고객 역시 융자 만기 등 거래 조건에 주의를 기울일 필요

4. 리스이용자는 리스차량에 대한 정기검사 일정을 확인해야 합니다.

□(분쟁내용)리스회사가 고객에게 리스 차량 정기검사* 일정을 카카오톡으로 안내하였으나, 고객이 이를 확인하지 않고 검사를 받지 않아 회사가 과태료 납부 후 구상권 청구

*「자동차관리법」에 따른 정기검사

□(처리결과)리스 이용자는 다른 법령에 따른 검사 등 물건의 유지·관리 관련 각종 의무를 이행해야 하며,

◦약관상 리스료 미포함 제세공과금은 고객 부담으로 되어 있어 고객에 대한 과태료 청구가 부당하다 보기 어려움 안내

➡(소비자 유의사항)리스 이용 고객은 자동차관리법에 따른 자동차검사를 받아야 할 의무가 있으므로, 리스사 안내뿐 아니라 한국교통안전공단 홈페이지* 등을 통해 ‘검사유효기간 만료일’을 확인할 필요

* 자동차검사 유효기간 조회(https://www.cyberts.kr/is/pvi/pvi/readIsPviPrsecValidityInqireView.do)

Ⅲ. 분쟁 해결기준 요약

1. 암보험의 보험금 지급 관련 분쟁 해결기준

□(분쟁배경)암보험 약관에서는 보험금 지급을 위한 암진단이 “병리의(病理醫)”*에 의하여 내려져야 한다고 정하고 있는데,

*병리학 또는 진단검사의학 전문의 등

◦주치의 등 “임상의(臨床醫)”가 내린 암진단으로 보험금 지급이 가능한지에 대한 분쟁 발생

□(해결기준)임상의의 암진단이 병리의의 병리검사 결과에 합치하는 경우 보험금 지급이 가능하나,

◦임상의의 암진단이 병리의의 병리검사 결과와 상충되는 경우 보험금 지급 어려움

일상생활배상책임보험 분쟁 해결기준(주택 누수 사고)

□(분쟁배경)피보험자가 타인 재물의 손해에 대한 배상책임을 부담하여 손해를 입은 경우, 일상생활배상책임보험은 이를 보상하는데

◦주택 누수 사고 발생시 피보험자에게 배상책임이 있는지에 대해 보험금 지급 관련 분쟁 발생

□(해결기준)피보험자가 임차인인 상황에서 건물 매립 배관 하자로 누수가 발생한 경우, 이는 건물 소유자 책임으로 임차인에게는 배상책임이 없어 보험사의 보험금 지급책임도 발생하지 않음

◦실수로 물을 오래 틀어놓는 등 관리상 하자로 사고가 발생한 경우, 임차인 배상의무 및 보험사 보험금 지급책임 발생 가능

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)

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