[우리 아이의 자폐스펙트럼 그리고 ADHD] 한국아동청소년심리상담센터

[안현우]

아이의 자폐스펙트럼(ASD)과 ADHD 알아보기

아동청소년기 아이들의 현장에서 “자폐 스펙트럼(ASD) 특성”과 “주의력결핍 · 과잉행동(ADHD) 특성”이 동시에 관찰되는 경우가 생각보다 흔합니다. 최근 진단 체계에서는 두 진단이 상호 배타적이기보다는, 한 아이 안에서 함께 나타날 수 있는 신경발달적 특성으로 이해하는 흐름이 강화되었습니다(Antshel et al., 2016).

자폐 스펙트럼(ASD)은 사회적 의사소통과 상호작용의 지속적 어려움, 그리고 제한적 · 반복적 행동/흥미(또는 변화에 대한 경직성, 감각 특이성 등)가 핵심으로 묘사되는 신경발달적 특성입니다. ADHD는 발달 수준에 비해 두드러진 부주의(주의 지속, 조직화, 과제 완수의 어려움) 및/또는 과잉행동 · 충동성이 학교 · 가정 · 또래관계 등 여러 맥락에서 기능을 떨어뜨리는 양상으로 이해됩니다.

중요한 포인트는 “둘 중 하나만 있는 아이”도 많지만, “둘 다에 해당하는 특성이 의미 있게 겹쳐 보이는 아이” 또한 적지 않다는 점입니다. 실제로 ASD와 ADHD의 공존(동반) 가능성 및 임상적 관리 필요성은 반복적으로 강조되어 왔고, 공존할수록 학업 · 또래 · 가족 스트레스가 더 커지기 쉽다는 점이 논의됩니다. 즉, 부모 입장에서는 “우리 아이는 자폐야/ADHD야”로 단선적으로 결론 내리기보다, 어떤 상황에서 어떤 기능(주의, 전환, 감각조절, 사회적 해석, 충동억제)이 무너지는지로 관찰의 초점을 옮기는 것이 실용적입니다(Dawson et al., 2010).

또 하나 현실적인 공존 이슈는 수면 문제입니다. ASD · ADHD 모두 수면 개시 어려움, 취침 저항, 불안, 야간 각성 등이 동반될 수 있고, 수면이 무너지면 낮의 주의력 · 정서조절이 더 악화되며 “문제행동”처럼 보이기도 합니다. 그래서 상담 장면에서는 “낮의 행동”만이 아니라 “밤의 리듬(수면)–아침의 전환–학교에서의 소진”까지 한 덩어리로 보려는 접근이 자주 권고됩니다.

현장에서 가장 혼란스러운 지점은 겉으로 비슷해 보이는 행동이 원인과 기능 면에서 다를 수 있다는 점입니다. 예를 들어 “수업 시간에 딴짓/멍함”은 ADHD의 전형적 부주의로도 설명되지만, ASD 아동이 과제의 의미를 사회적으로 이해하지 못하거나(‘왜 해야 하는지’가 설득되지 않거나), 감각 과부하(소음/형광등/밀집)로 인해 ‘주의를 떼는 것’으로도 나타날 수 있습니다. 이런 경우 단순한 ‘산만함’이 아니라 ‘환경-감각-인지부하’의 문제로 다루는 것이 더 적절할 때가 있습니다.

또 “가만히 못 앉아있고 손발이 분주함”도 ADHD의 과잉행동일 수 있지만, ASD에서는 자기진정(self-soothing) 목적의 반복행동(흔들기, 만지작거리기, 같은 패턴의 움직임)으로 관찰되기도 합니다. 겉으로는 둘 다 ‘움직임’이지만, ADHD는 ‘충동 억제/지연’의 어려움이 중심인 경우가 많고, ASD는 ‘불안 감소/감각조절/예측 가능성 확보’가 기능인 경우가 많다는 점이 감별에 힌트를 줍니다(Handen et al., 2000).

사회성 측면에서도 혼재가 생깁니다. ADHD 아동은 또래 관계를 “원하는데” 말 끊기, 규칙 위반, 충동적 농담, 감정 폭발 등으로 관계가 흔들리는 경우가 많습니다. 반면 ASD 아동은 관계 욕구의 강도는 다양하지만, 비언어 신호(표정/거리/뉘앙스) 읽기, 상호적 대화의 리듬, 상황 맥락에 맞는 말 선택(화용언어) 자체에서 난이도가 더 뚜렷할 수 있습니다. 실제로 공존 사례에서는 “사회적 단서 이해의 어려움(ASD)” 위에 “충동성과 전환 곤란(ADHD)”이 더해지면서 갈등 빈도가 상승하는 식의 ‘합성 효과’가 보고 · 논의됩니다(Hyman et al., 2020).

이 때문에 전문상담센터나 정신건강의학과 전문의 평가에서는 한 장면의 행동만 보지 않고, 가정 · 학교 · 또래 상황 전반에서의 기능 저하를 다각도로 확인하며(부모/교사 보고, 발달력, 관찰평가), ASD와 ADHD 각각의 핵심 특성이 어느 정도로 아이의 일상에 영향을 미치는지 구조화해 정리하는 접근이 일반적입니다.

아이의 심리적, 정신적 건강을 위해 이렇게 도움을 주세요

1. ‘예측 가능성’을 설계해 주의와 전환을 덜 사용하게 만들기

가정에서 가장 효과 대비 비용이 낮은 전략은, 아이가 매 순간 ‘의지력’으로 버티지 않아도 되게 환경을 설계하는 것입니다. 일정(기상–등교–숙제–휴식–취침)을 눈에 보이게 만들고, 과제는 “지금 할 것–끝나면 얻는 것”이 연결되도록 짧게 쪼개며, 전환(게임 → 숙제, 외출 → 귀가)은 예고(5분 전/2분 전)와 시각 단서로 준비시키는 방식이 대표적입니다. 이런 구조화는 자폐 스펙트럼(ASD)의 ‘변화 스트레스’를 낮추는 동시에 ADHD의 ‘조직화 부담’을 줄여 실제 수행을 올리는 데 도움을 줄 수 있습니다(Oono et al., 2013).

2. 처벌보다 강화에 기반한 ‘행동의 경제’ 만들기

공존 사례에서 부모가 가장 지치는 지점은 “말을 수십 번 해도 안 바뀌는 것 같은 느낌”입니다. 이때 핵심은 훈육의 강도를 올리는 것이 아니라, 행동의 결과 구조를 바꾸는 것입니다. 구체적 칭찬(“착해”가 아니라 “지금 5분 동안 자리에 앉아 있었네”), 즉시 강화(바로 스티커/토큰), 선택지를 제한한 규칙(규칙이 많으면 더 실패), 일관성(부모 간 기준 통일)을 통해 “좋은 행동이 이득이 되는 시스템”을 만드는 편이 효과적이라는 방향이 임상지침에서 반복됩니다. 특히 ADHD가 섞여 있으면 ‘지연 보상’에 약하므로, 처음에는 강화 간격을 짧게 두고(아주 작은 성공을 자주), 안정되면 점진적으로 간격을 늘리는 것이 현실적입니다(Ramtekkar, 2017).

3. 정서 및 감각조절 루틴을 ‘사전(예방) + 사후(회복)’로 고정하기

ASD+ADHD 조합에서는 감각 과부하, 좌절, 사회적 오해가 누적된 뒤 폭발하는 패턴이 흔합니다. 이때 도움이 되는 프레임은 “폭발을 없애기”가 아니라, 폭발 전 신호를 읽고 회복 루틴을 자동화하는 것입니다(Sturman et al., 2017). 아이와 함께 ‘몸 신호 사전’(심장 빨라짐, 손이 근질거림, 소리가 너무 크게 들림, 말이 막힘 등)을 만들고, 신호가 오면 바로 가는 ‘안정화 코너’를 준비합니다(소음 차단 헤드폰, 무게감 쿠션, 차분한 호흡 카드, 물 한 컵, 2분 타이머 같은 단순 도구). 수면 문제는 정서조절을 무너뜨리는 큰 변수이므로, 취침 루틴(조명/스크린/카페인/격한 운동)을 일정하게 유지하고, 아침 루틴도 “짧고 예측 가능”하게 만드는 것이 장기적으로 행동 안정에 기여할 수 있습니다. 이 루틴이 자리 잡으면 아이는 “혼날까 봐 참는” 방식이 아니라 “내 몸이 올라오면 이렇게 낮춘다”는 자기조절 경험을 축적하게 되고, 부모는 개입 타이밍을 앞당길 수 있습니다(Wolraich et al., 2019).

본 센터는 아동과 청소년을 비롯한 모든 연령의 상담을 진행하는 센터로 사회성 발달을 위한 집단상담, 치료놀이 및 각종 상담방식이 다양한 치료센터입니다. 또한 전문 치료사가 배치되어 고민하고 어려워하는 부분을 정확하고 친절하게 상담을 해드리고 있습니다. 자세한 사항은 홈페이지를 방문하시어 참고하시기 바랍니다.

[이향숙 소장님 인터뷰 및 칼럼] >> 학습 부진에 시달리는 아이

[상담후기] 초등 고학년 사회성 증진 프로그램 종결 후기 

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[이향숙 소장님]

숙명여자대학교 대학원 아동복지학과 박사 (아동심리치료전공)

상담 경력 25년, 대학교수 및 외래교수 경력 30년

현) KG 패스원사이버대학교, 서울사이버평생교육원 외래교수

KBS, MBC, SBS, EBS, JTBC, 조선일보, 동아일보, 중앙일보, 청와대신문 등 아동청소년가족상담 자문

자격) 미국 Certified Theraplay Therapist (The Theraplay Institute)

심리치료 수련감독자 및 상담전문가 1급 (한국상담학회)

부부가족상담 수련감독자 및 상담전문가 1급 (한국상담학회)

사티어 부부가족 상담전문가 1급 (한국사티어변형체계치료학회 공인)

청소년상담 수련감독자 및 상담전문가 (한국청소년상담학회 공인)

재활심리치료사 1급 (한국재활심리학회 공인)

사티어의 의사소통훈련 프로그램 강사/ 사티어 부모역할훈련 프로그램 강사

MBTI 일반강사/ 중등2급 정교사/ Montessori 교사/ 유치원 정교사/ 사회복지사/ 보육교사 등

인터뷰) 이향숙 박사 “아이 사회성 교육의 중요성”

https://tv.naver.com/v/15458031

퀸TV[Queen]

저서) 초등 사회성 수업, 이향숙 외 공저. 메이트북스 (2020)

>> 언제까지 아이에게 친구들과 사이좋게 잘 지내라는 뜬구름 잡기식의 잔소리만 할 것인가? 초등학생인 우리 아이의 사회성을 길러줄 수 있는 답이 이 책에 담겨 있다. 사회성에 대해 20여 년간 상담하고 관련 프로그램을 개발해 아이의 사회성에 대한 고민을 해결해온 이향숙 박사의 오랜경험과 노하우가 이 책 한 권에 고스란히 담겨 있다. (책 소개 中)

[참고문헌]

[1] Antshel, K. M., Zhang-James, Y., Wagner, K. E., Ledesma, A., & Faraone, S. V. (2016). An update on the comorbidity of ADHD and ASD: A focus on clinical management. Expert Review of Neurotherapeutics, 16(3), 279–293.

[2] Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., Donaldson, A., & Varley, J. (2010). Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: The Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), e17–e23.

[3] Handen, B. L., Johnson, C. R., & Lubetsky, M. (2000). Efficacy of methylphenidate among children with autism and symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30(3), 245–255.

[4] Hyman, S. L., Levy, S. E., Myers, S. M., Council on Children with Disabilities, & Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. (2020). Identification, eval‎uation, and management of children with autism spectrum disorder. Pediatrics, 145(1), e20193447.

[5] Oono, I. P., Honey, E. J., & McConachie, H. (2013). Parent-mediated early intervention for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013(4), CD009774.

[6] Ramtekkar, U. P. (2017). DSM-5 changes in attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder: Implications for comorbid sleep issues. Current Psychiatry Reports, 19(7), 1–12.

[7] Sturman, N., Deckx, L., & van Driel, M. L. (2017). Methylphenidate for children and adolescents with autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(11), CD011144.

[8] Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., Evans, S. W., Flinn, S. K., Froehlich, T., Frost, J., Holbrook, J. R., Kaplanek, B., Lessin, H. R., Okechukwu, K., Pierce, K., Winner, J. D., & Subcommittee on Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactive Disorder. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, eval‎uation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4), e20192528.

* 작성 및 옮긴이: 한국아동청소년심리상담센터 인턴 안현우

한국 아동 청소년 심리상담센터

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