이차성 부갑상선 기능항진증의 진단과 치료

[구자범]

이차성 부갑상선 기능항진증의 진단과 치료

▲ 권영주 교수(고려의대)    

■ 이차성 부갑상선 기능항진증의 진단
 
이차성 부갑상선기능항진증은 만성콩팥병으로 인하여 비타민 D가 감소하며 인이 축적되어 칼슘과 인 등 미네랄의 불균형으로 부갑상선 호르몬 증가되어 나타난다.

부갑상선호르몬 증가는 한 시점을 보고 진단하는 것이 아니라 증가하는 추세 혹은 감소하는 추세를 보고 진단한다. 또 부갑상선호르몬 증가를 판단할 때는 칼슘과 인, ALP, 비타민 D 등 다른 요인을 고려하여 판단하여야 한다.

칼슘이 감소된 경우 생리적 자극으로 부갑상선호르몬이 증가하므로 먼저 칼슘을 교정한 후 부갑상선호르몬 양상을 판단하여야 하며, ALP 증가에 비해 ALP가 정상 혹은 감소된 경우는 이차성 부갑상선 기능항진증이라기 보다 혼합형 질환에 가깝다.

부갑상선호르몬을 측정하는 방법은 C-PTH나 Mid-PTH 검사하는 1세대, 1-84 PTH 전체를 측정하는 2세대와 3세대 방법이 있고, 그 중 2세대는 7-84 PTH와 같이 분해산물이 측정되지만 여전히 가장 많이 사용 중이다.

검사실마다 부갑상선호르몬 측정 방법이 다르고, 부갑상선호르몬 값을 그대로 혹은 보정해야 하기도 하므로 한번 쯤 확인해 보는 것이 좋다.

부갑상선호르몬은 혈장 혹은 혈청 모두 가능하지만, 보관 후 측정할 땐 혈청으로 하되 채혈 4~6 시간 내 원심분리하여 영하 20도에 저장하는 것이 좋다.

부갑상선호르몬은 KDOQI에선 투석 환자는 150~300 pg/mL, KDIGO는 정상의 2~9배로 유지하는 것을 권고하고 있다.

혈청 칼슘과 인은 체내 총 칼슘량과 인량을 반영하는 것은 아니지만, 혈청 칼슘은 8.4~10.2mg/dL, 인은 3~4.5mg/dL로 가능한 정상 범위로 유지하는 것이 좋다. 칼슘은 알부민이 정상 범위가 아니면 교정칼슘으로 변환하여 판단하며, 인은 오전 8시부터 11시까지 가장 낮은 하루 변이가 있고 탄수화물이 많은 식사 후 세포외액에서 세포내액으로 이동하여 감소하므로 실제 점심식사 전 측정이 가장 좋다.

그 외 뼈를 더 반영할 수 있는 bone specific ALP, ALP isoenzyme 등이 있으나 현실적으로 ALP를 이용하며, 비타민 D는 반감기가 3주로 가장 안정적인 25-OH 비타민 D를 측정하며 연구자에 따라 차이는 있으나 정상 범위를 30~100ng/mL, 결핍을 10 혹은 15ng/mL 이하, 부족을 10(15)~30ng/mL로 간주하며 정상 범위를 유지하기 위해 콜레칼시피롤이나 어르고칼시페롤 등을 고려할 수 있다. 

그 외 뼈질환, 연부조직 석회화와 혈관석회화의 진단도 필요하며 다음 기회에 다루는 것이 좋겠다.

■ 이차성 부갑상선 기능항진증의 치료

1. 식이 인 조절

K/DOQI 지침은 투석 환자에서 하루 인 권장량을 1000mg으로 권고하고 있다. 인은 단백이 함유된 식이에 반드시 포함되므로 인과 단백 비, 식물성과 동물성 인과 유기인과 무기인을 고려해야 한다.

인과 단백비가 5mg/g 이하로 만성콩팥병 환자에게 가장 좋은 단백은 달걀 흰자와 돼지껍데기이며, 인과 단백비가 15~25mg/g에는 달걀 노른자, 두유, 치즈 등이 해당되고, 인과 단백비가 25mg/g 이상인 식이는 2% 저지방 우유, 해바라기씨, 프림 등이므로 피하는 것이 좋다.

식물성 식이 중 인은 phytate 형태이므로 흡수율이 40%이지만, 칼륨도 같이 함유하고 발효식품에 phytase가 들어 있으면 예측 이상으로 인이 흡수될 가능성이 있으므로 여전히 조심할 필요가 있고, 동물성 식이 중 인은 흡수율이 60%이므로 인과 단백비를 고려하여 섭취한다.

식품첨가물 형태의 무기인은 흡수율이 90%로 가장 높으므로 가능한 식품가공품을 피하고, 신선한 식이 재료로 직접 조리하여 먹는 것이 가장 좋다. 단백도 없이 인만 섭취하게 되는 식품인 콜라 같은 가공 음료는 피하며 가장 안전한 음료는 숭늉이다. 

2. 투석으로 인 제거

인은 96Da으로 수용성이지만 친수성으로 물에 싸여 있고 세포내액에 주로 분포하면서 세포막을 용이하게 확산으로 통과하지 못하므로 마치 중분자물질과 유사하게 행동한다.

혈액투석 4시간 동안 전반부 2시간엔 혈청 인이 감소하는 양상을 후반부 2시간엔 혈청 인이 변동하지 않는 상태로 세포내액에서 세포외액으로 인이 이동되면서 서서히 인이 제거되는 양상을 보인다. 전반부 제거를 늘리려면 주 5회 투석이 좋고, 후반부 제거를 늘리려면 수면중 야간 투석 시간을 늘리는 방향이나 국내 현 상황은 가능하지 못하다.

인 제거는 복막투석은 주당 2,790±1,022mg, 고유량 혈액투석은 주당 2,356±864mg, 후희석 혈액투석여과는 3,570±270mg으로 혈액투석여과가 비교적 제거를 잘 하지만, 혈액투석여과시 사용하는 필터 등이 급여는 물론 법정비급여로도 인정받지 못하므로 치료에 곤란을 주고 있다. 

3. 인 결합제

인결합제는 과거 알루미늄염이 골연화증, 치매 등으로 일으켜 현재는 제한적으로 사용되고 있다. 1990년대부터 주로 칼슘염이 사용되어 왔지만 최근 혈관석회화와 연관성이 대두되면서 점차 감소하는 추이로 변화하고 있다.

혈관석회화는 만성콩팥병 환자의 사인 중 가장 큰 심혈관요인과 직결되므로 그 중요성을 간과할 수 없기 때문이다. 아직 국내는 의료보험 적용 문제로 사용 중이나 향후 점진적으로 감소하는 것이 바람직할 것으로 보인다.

칼슘을 함유하지 않는 인결합제가 점차 개발 중인데 세벨라머, 란타늄염, 마그네슘, 철분과 레진 등이 포함된다.

국내는 세벨라머와 란타늄이 사용 중이다. 세벨라머는 장내 흡수가 되지 않는 장점과 지질과도 결합하므로 심혈관보호 효과가 기대되나, 인결합능이 다소 적어 용량이 많이 필요하여 간혹 위장관 부담이 있다.

반면에 란타늄은 인결합능은 강력하나 미미한 량이나 흡수되긴 하므로 향후 장기간 임상 경험을 필요로 한다.

인결합제를 교체할 때는 상대적인 인결합능 (RPBC: relative phosphate binding coefficient)을 알면 인결합제에 RPBC를 고려하여 인결합 용량(PBED: phosphate-binding equivalent dose)을 알 수 있어 편리하다.

초산칼슘의 RPBC를 1로 할 때 탄산칼슘과 세벨라머를 0.75, 수산알루미늄염이 1.5, 란타늄이 2.0으로 보고되고 있다.

또한 인결합제를 식이에 따라 환자가 용량을 조절할 수 있게 교육하는 것이 중요하다.

이차성 부갑상선 기능항진증의 주치료 중 인 제거는 가장 기본적이다. 혈청 인을 정상 범위 내 유지하는 것은 고가의 약제나 부갑상선 절제술, 심혈관계 합병증 및 뼈질환을 예방하는 초석이므로 현행 의료보험 규정에는 많은 문제점이 있다.

4. 이차성 부갑상선 기능항진증 치료

1) 비타민 D 유사제

칼시트리올과 같은 비타민 D 유사제는 부갑상선호르몬과 되먹이김 기전을 하므로 임상에 응용하는데, 장내 칼슘과 인 흡수를 촉진하여 혈관석회화를 일으킬 수 있으므로 부갑상선에 더욱 특이적인 약제가 지속적으로 개발 중이다.

그 중 3세대에 해당하는 패리칼시톨이 현재 국내 사용 중이다. 패리칼시톨은 이차성 부갑상선 기능항진증이 있으며 혈청 칼슘이 증가되어 있지 않은 환자에서 사용하며 심혈관계 이환율과 사망률을 감소시킨다고 보고되었다.

부갑상선호르몬이 300pg/mL 이상인 환자에서 PTH/120으로 주로 시작하나 현재 국내 의료보험 지침대로 300 이하일 때 사용을 중단하면 반동적으로 부갑상선호르몬이 증가하여 재투여시 고용량을 요하며, 종국에는 부갑상선절제술을 예방하지 못하고 시기를 지연시키기만 하는 문제점이 있으므로 약제 유지에 대한 지침은 개정되는 방향으로 가야 한다.

2) 칼시미메틱스

칼시미메틱스는 부갑상선 칼슘반응체를 변형시켜 칼슘으로 인지하게 하는 시그널을 세포내로 보내어 부갑상선호르몬을 감소시킨다.

칼시미메틱스는 칼슘반응체가 부갑상선 이외 혈관 등 기타 다른 장기에도 있으므로 심혈관계를 보호하는 역할을 하리라 예상되는 약물이다. 칼시미메틱스는 이차성 부갑상선 기능항진증이 있으면서 칼슘이 증가되어 있는 환자에서 특히 유용하다. 25mg부터 시작하여 3~4주 간격으로 25mg씩 증량하여 100mg까지 증량한다.

칼시미메틱스를 단독으로 사용할 수 있지만 경우에 따라 칼시트리올 등 비타민 D 유사제와 병용투여할 수 있다.

패리칼시톨과 동일하게 현행 의료보험 규정대로 부갑상선호르몬이 300pg/mL 이하일 때 중단하면 부갑상선호르몬이 반동적으로 증가하여 이후 더 많은 용량의 칼시미메틱스를 요하므로 역시 약제 유지에 대한 의료보험 지침이 개정되는 방향으로 나아가야 부갑상선 절제술 및 이차성 부갑상선 기능항진증에 따른 심혈관계 합병증과 뼈질환을 줄일 수 있을 것으로 보인다. 

3) 부갑상선절제술

내과적으로 모든 치료를 하여도 조절되지 않는 이차성 부갑상선 기능항진증은 시술을 요한다. 에탄올이나 칼시트리올을 부갑상선에 시술하는 방법도 있으나 재발이 잦아 경험이 많은 외과의사가 있다면 수술도 고려할 수 있다.

수술시 환자가 향후 신장이식 계획이 있느냐에 따라 환자가 심혈관계 상태에 따라 수술 방법과 마취 방법을 결정지을 수 있다.

현재 고대구로병원에서 부갑상선절제술 적응증은 모든 내과적 치료에도 불구하고 ①부갑상선호르몬이 500pg/mL 이상이면서 ②영상학적으로 부갑상선 크기가 CT에서 종축이 1.1cm 이상이거나 초음파에서 500mm³이상이면서 ③조절되지 않는 고칼슘혈증과 고인산혈증, x-선에서 뼈질환, 심한 뼈와 근육통, 칼시필렉시스, 연조직석회화중 한 가지 소견이 있으면 즉 ① + ② + ③ 인 경우 적용한다. 

■ 결론

이차성 부갑상선 기능항진증은 만성콩팥병-미네랄 뼈질환 중 한 스펙트럼에 해당한다. 예방이 중요한 만큼 투석전 환자부터 적극적으로 미네랄과 호르몬, 뼈 및 심혈관계 석회화 등을 치료시 고려하는 것이 중요하다.

투석 환자에서 일단 발생한 이차성 부갑상선 기능항진증을 조절하여 환자의 이환율과 사망률을 감소시키기 위하여 현재는 의료보험 지침에 대한 전반적인 검토가 필요한 시점이다. ▣